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挑戰與陷阱（Challenges and Pitfalls）

Properties2
tags皮膚科, dermatologic_surgery, mohs_micrographic_surgery, frozen_section, bone_invasion, perineural_invasion, histopathologic_pitfalls
aliasesMohs 挑戰與陷阱, FFPE, bone invasion

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挑戰與陷阱（Challenges and Pitfalls）

誤差來源

  • 手術的成功取決於每一步驟的精確與細緻。
  • MMS 後的復發與下列有關：腫瘤本身特性（形態、大小、位置），以及處置過程中的錯誤。
  • MMS 過程中的錯誤可分為：
    • 技術性錯誤——例如層次中央部分多餘的表皮組織被壓到切割邊緣而被誤判為腫瘤；斜面角度不正確；鬆解切口不當。
    • 病理判讀錯誤。
  • MMS 的一項限制：當腫瘤侵犯程度使追蹤無法繼續時，即應照會適當的外科次專科。

應送 FFPE（福馬林固定石蠟包埋）切片的臨床情境

  1. 移除皮膚黑色素瘤過程中需要第二意見。
  2. 需對侵襲性、深部或組織學上不尋常的腫瘤做進一步評估。
  3. 需確認存在與術前診斷不同的腫瘤。
  4. 有大量組織可供原發腫瘤的完整分期。
  5. 冷凍切片出現不尋常組織學發現而需要第二意見。
  6. 冷凍切片判讀不足以可靠評估組織邊緣。
  7. 腫瘤僅由術前冷凍切片診斷，即未送術前切片做常規組織學。
  8. 需要在冷凍切片上無法可靠施行的特殊染色。
  • 此外，若有第二個腫瘤的組織學證據，或以 MMS 移除的腫瘤組織學特徵與術前診斷不同，應回頭審視原始的 FFPE 切片。

侵犯骨的皮膚腫瘤

  • 雖不常見，皮膚腫瘤可侵犯骨。可能原因：
    • 先前治療不當。
    • 解剖部位——例如胚胎融合平面，以及覆蓋皮膚很薄的區域（頭皮、胸骨、遠端指骨）。
    • 腫瘤生物學。
    • 病人共病（如慢性淋巴球性白血病、實體器官移植相關免疫抑制）。
  • 具神經周圍侵犯的腫瘤可經骨孔（bony foramina）進入骨內。
  • 腫瘤侵犯骨時的三項策略：
    1. 以組織學建立腫瘤的診斷與侵犯模式。
    2. 取得影像檢查以判定骨侵犯的巨觀範圍與區域淋巴結狀態。
    3. 視情況轉介相關次專科施行骨切除。
  • 具神經周圍侵犯的困難腫瘤：可加取額外的 Mohs 層次以確保取得無腫瘤的平面。

骨暴露傷口的處理

  • 竇（sinus）、鼻或頭皮的小片骨病灶，可用咬骨鉗（bone rongeur）或鑿子與槌子局部切除。
  • 即使腫瘤手術中骨被暴露，二期癒合仍是可能的。
  • 若暴露骨超過 1 cm：可用磨鑽（burring）、磨蝕（abrasion）或每隔 1 cm 鑿點直到出現出血點，以促進肉芽生成。
  • 此處置應在病人平躺（recumbent）下施行，以將空氣栓塞進入海綿竇的極罕見風險降到最低（迄今報告 2 例）。
  • 若能相對快速刺激出足夠的肉芽組織覆蓋暴露的顏面或頭皮骨，蜂窩性組織炎與骨髓炎很少發生。
  • 其他選項：以無細胞真皮基質（acellular dermal matrix）或分層厚度皮膚移植覆蓋。
  • 這三種傷口處理方式常優於較複雜的皮瓣——後者可能延遲偵測復發腫瘤。
  • 密切的臨床監測是必要的。


圖 150-8：Mohs 手術中的組織病理挑戰。A 以毛囊為中心的基底樣增生可能類似基底細胞癌，但缺乏細胞旁裂隙、缺乏凋亡或有絲分裂象，且有纖維性鞘，可據以區分。B 濃密發炎可遮蔽腫瘤細胞，此例為慢性淋巴球性白血病病人的鱗狀細胞癌。C 需仔細評估才能辨識神經周圍鱗狀細胞癌的細微病灶。D 毛囊殘餘可能類似基底樣島。


圖 150-5：復發性基底細胞癌（BCC）合併微囊性附屬器癌（MAC）。A 右上臂外側經切片證實的復發性 BCC，二十年間曾接受四次治療（電乾燥法併刮除、切除、兩次 Mohs 顯微手術），疤痕處出現硬結性結節。B 兩階段 MMS 後的缺損，有皮下組織、肌肉與肱骨骨膜的深部浸潤。C 組織學上可見嵌於硬化性間質內的小型浸潤性基底樣腫瘤索，並有管腔分化。因懷疑併存 MAC，組織解凍後送 FFPE 切片。D FFPE 切片的免疫組織化學染色顯示管腔細胞 CEA 陽性，支持 MAC 的診斷。