討論（DISCUSSION）
術前評估（Preoperative Assessment）
完整的術前評估是辨識可能導致手術併發症之狀況的重要工具。病人可在初次評估時填寫一份簡單的術前問卷。對特定問題回答「是」或「否」，可指出需要進一步評估或需要更改手術計畫（圖 151.2）。
出血的可能性（Potential for bleeding）
雖然任何手術過程都預期會有些許出血，但過度出血是常見的併發症。在手術前發現出血性疾病，若該狀況可逆則可加以矯正，若不可逆則可改變手術計畫。出血性疾病可能源自凝血瀑布（coagulation cascade）、血小板，或兩者的異常。血小板疾病則源自生成、存活或功能上的異常。
若病史未提示有出血性疾病，且病人其他方面健康良好，通常不需要實驗室檢查。若懷疑有遺傳性或後天性出血疾病，則應檢查適當的篩檢項目。血小板計數只能辨識數量上的異常。出血時間測試（bleeding-time test）可測量血小板功能，但結果的準確判定取決於操作者。體外出血時間分析儀——血小板功能分析儀 100（platelet function analyzer 100, PFA-100）——提供了快速評估血小板功能的簡便方法。與出血時間不同，PFA-100 可於採集後的血液檢體上執行。其他篩檢項目包括 PT（prothrombin time，凝血酶原時間）與 aPTT（activated partial thromboplastin time，活化部分凝血活酶時間），分別用來判定外在與內在凝血路徑的缺損。國際標準化比值（international normalization ratio, INR）將於下一節討論。
術前評估應包括檢視用藥與膳食補充品（見表 133.3），尤其是抗血小板與抗凝血藥物。當這些藥物是因心臟或神經科適應症而處方時，停藥可能導致嚴重事件（例如冠狀動脈支架血栓）。一般而言，外科醫師不應停用這些藥物，而應著重於術中的預防措施，例如一絲不苟的止血與最小限度的潛行剝離（undermining）。
Aspirin 與含 aspirin 的產品是有充分文獻紀錄的出血問題來源。當 aspirin 使環氧合酶（cyclooxygenase）乙醯化時，血小板凝集會被不可逆地改變。若病人服用 aspirin 是為了一般健康益處而非特定醫療適應症，可從手術前 ≥10 天起至術後 5–7 天停用 aspirin。非類固醇抗發炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）作用於相同的酵素，但其阻斷作用既不那麼嚴重，也非不可逆。可能的話，病人應依藥物半衰期，在手術前 1–4 天停用這些藥物。
Dipyridamole 藉由抑制磷酸二酯酶（phosphodiesterase）並提高血小板內環腺苷單磷酸（cyclic adenosine monophosphate, cAMP）濃度，來抑制血小板凝集。它與 aspirin 合併用於血栓栓塞事件的次級預防。Dipyridamole 的抗血小板作用小於 aspirin，且似乎不會增加出血併發症。
Thienopyridines（例如 clopidogrel、ticlopidine、prasugrel）經由抑制血小板 ADP 受體 P2Y，不可逆地抑制血小板凝集。Cilostazol 是選擇性第 3 型磷酸二酯酶抑制劑，對 P2Y 的抑制作用較弱；它通常用於間歇性跛行（claudication）。停藥後通常於 5–7 天恢復正常血小板功能。儘管接受 P2Y 抑制劑的病人併發症風險略為增加，這些藥物通常可以繼續使用而不致產生顯著問題。
血管外科、口腔外科、骨科與皮膚外科文獻已發表數項研究，支持手術可在不停用 warfarin 的情況下進行的觀點。手術前應檢查 INR。多數作者主張上限為 3 或 3.5。INR >3.5 時進行皮膚手術的安全性尚未經充分研究，不過有一項研究發現出血併發症與 INR 數值之間相關性不佳，併發症在 INR 位於治療範圍內的情況下也會發生。若在與處方醫師討論後決定停用 warfarin，則應於術前停藥 4–5 天。若服用 warfarin 的病人發生顯著的術後出血，可用下列一項或多項方式逆轉抗凝血作用：口服或靜脈注射維生素 K、新鮮冷凍血漿，以及四因子凝血酶原複合物濃縮劑（four-factor prothrombin complex concentrate）。
第 Xa 因子抑制劑 apixaban 與 rivaroxaban 常作為 warfarin 的替代藥物，而直接凝血酶抑制劑 dabigatran 偶爾也作為替代選擇；這一類藥物被稱為 DOACs（direct oral anticoagulants，直接口服抗凝血劑；見表 22.8 與圖 22.6）。關於這些藥物在皮膚外科中的文獻仍然稀少。一項針對侵入性、非皮膚科手術的大型隨機試驗發現，warfarin
與 dabigatran 的出血併發症發生率相似，但兩種藥物在術前皆有停用。一項較近期的單中心回溯性分析發現，在接受莫氏顯微手術（Mohs micrographic surgery）時使用 DOAC 的病人，相較於使用傳統口服抗凝血劑的病人，發生術後出血性併發症的風險顯著較高。作者建議對這些藥物採取類似的術中預防措施（見上文）。Idarucizumab 已核准用於逆轉 dabigatran，而 andexanet alfa 是 apixaban 與 rivaroxaban 的專一性解毒劑，不過由於這兩種藥物的半衰期較短（≤12 小時），這方面的問題較小。
Heparin 作為抗凝血酶因子（antithrombin factor）發揮作用。靜脈注射的未分餾 heparin 半衰期短，約 1 小時，且可用靜脈注射的魚精蛋白硫酸鹽（protamine sulfate）快速逆轉。低分子量肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）半衰期為 3–5 小時，以皮下注射給藥。當認定必須於術前停用 warfarin 時，兩種形式皆可用於銜接治療（bridge）。LMWH 於術前 24 小時停用，而未分餾 heparin 則於術前五小時停用。之後於術後 24 小時將任一形式的 heparin 連同 warfarin 一起重新開始，待達到治療性 INR 後再停用 heparin。
輔助與替代療法可抑制血小板功能或增強抗凝血作用。常見的製劑包括維生素 E、大蒜與二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，魚油）。表 133.3 有更完整的清單，列出對血小板功能與凝血有影響的膳食補充品。病人應在手術前停用這些補充品。較近期則觀察到，接受 ibrutinib（一種用於治療淋巴瘤與慢性淋巴球性白血病的布魯頓氏酪胺酸激酶（Bruton tyrosine kinase, BTK）抑制劑）的病人出血增加。這被認為與 BTK 及其他激酶在血小板訊息傳遞路徑中的角色有關。第二代與第三代 BTK 抑制劑（例如 acalabrutininib、zanubrutinib、pirtobrutinib）則較少有此問題。
乙醇（Ethanol）是強效的血管擴張劑，會抑制血小板凝集與血小板顆粒釋放，並加劇 aspirin 所引起的出血時間延長。過量飲酒也可能降低病人對最佳傷口保護的注意力。應建議病人在圍手術期前後避免飲酒。
傷口癒合（Wound healing）
傷口癒合的原則在第 141 章有詳細說明。為了預防因傷口癒合不良所致的併發症，應密切注意既存的疾病與會影響傷口癒合的藥物。對某些病人而言，延後手術可能是明智的決定。若手術無法延後，則應事先告知病人術後癒合期可能會延長。任何慢性衰弱性疾病都可能使病人易於發生續發性感染。
全身性皮質類固醇會延遲癒合，並使病人容易發生續發性感染。使用其他免疫抑制藥物（如 cyclosporine）的病人也可能易於感染與癒合延長。血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）抑制劑，包括單株抗體（例如 bevacizumab）與口服酪胺酸激酶抑制劑（例如 sorafenib），已被發現與癒合延遲及傷口裂開（dehiscence）有關（見圖 102.16）。這些藥物應於手術前至少停用 4–6 週。
吸菸以劑量依賴的方式干擾傷口癒合，皮瓣或移植片尤其容易受影響。理想上，病人應於手術前至少 3 週避免吸菸，但一項研究發現，儘管有指示要求戒菸，仍有超過 85% 的吸菸者在術前繼續吸菸。至少應強力鼓勵病人在術前至少 2 週與術後 1 週期間，將吸菸量減少到每天半包以下，或改用尼古丁替代貼片。與香菸相比，貼片不會造成血中尼古丁的高峰值濃度，而後者會導致周邊血管收縮與傷口組織氧分壓下降。
有文獻支持在停用 isotretinoin 治療後，延後美容性療程長達一年，因為有傷口癒合不良與形成過多肉芽組織的風險。然而，多數報告的問題都是個別病例報告，且涉及在因痤瘡治療而使用 isotretinoin 療程後所做的換膚（resurfacing）手術。較近期來自更大型世代研究的資料則顯示，包括雷射除毛、磨皮術（dermabrasion）與痤瘡疤痕雷射換膚在內的療程，於 isotretinoin 療程期間或療程結束後不久施行，可能是安全的。
單純疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）感染的再活化可能大幅干擾術後病程。有唇疱疹（herpes labialis）或其他顏面疱疹感染病史的病人，在接受磨皮術、雷射換膚、化學換膚，或在已知誘發區域施行手術之前，應接受預防性抗病毒治療。抗病毒治療（例如口服 valacyclovir 500 mg 每日兩次）應於手術當天開始，並持續至術後 10 天，或直到皮膚重新上皮化為止。替代處方包括口服 famciclovir 250 mg 每日三次，或口服 acyclovir 200 mg 每日五次。
預防性抗生素（Prophylactic antibiotics）
給予抗生素預防的目的是預防手術部位感染、細菌性心內膜炎，或植入性義體裝置的感染。感染的風險與後果，必須與抗生素的風險與費用相權衡。
傷口被歸類為四大類（表 151.1）。多數皮膚外科手術屬於清潔（clean）或清潔—污染（clean-contaminated）傷口，不需要預防性投藥。然而，預防性抗生素在某些清潔—污染傷口可能有幫助。例如，涉及口鼻黏膜、腋窩或肛門生殖器區域的手術可考慮使用抗生素，雖然並無對照研究。接近外耳道的手術可能有較高的革蘭氏陰性菌感染風險。長時間的手術也較可能發生傷口感染：手術每增加一小時，感染率幾乎加倍。對於手術部位感染風險增加的手術，建議使用預防性抗生素，包括下肢或腹股溝的手術、唇或耳的楔形切除、鼻部皮瓣、所有的皮膚移植，以及患有廣泛發炎性皮膚病的病人。可能的話，預防性抗生素應在預期會進行這類修補時就先行處方。除非病人屬於特殊族群（見下文），有些外科醫師將預防性抗生素僅限於下肢與耳部的切除手術，尤其是在軟骨外露時。對於污染（contaminated）與感染（infected）傷口，抗生素屬於治療性而非預防性用藥。
有兩類特殊的病人族群應考慮使用抗生素預防：(1) 有感染性心內膜炎風險者；以及 (2) 有全人工關節置換血源性感染風險者（表 151.2）。對於有全人工關節置換或特定心臟疾病的病人，若手術部位為未受感染的皮膚，則不需預防性投藥。一般而言，美國骨科醫學會（American Academy of Orthopedic Surgeons）與美國牙醫學會（American Dental Association）已不再建議接受牙科處置的人工關節置換病人使用預防性抗生素；可能的例外情形，包括曾有關節手術併發症病史的病人接受黏膜切開，詳列於表 151.2。然而，迄今仍缺乏針對皮膚科處置的專屬建議。表 151.3 摘要了抗生素預防處方的建議。若出現任何疑問，可考慮諮詢病人的心臟科醫師、內科醫師或骨科醫師。
植入式電子醫療裝置（Implantable electronic medical devices）
皮膚處置中常用的電外科器械，有可能干擾心律調節器（pacemakers）與植入式心臟整流去顫器（implantable cardioverter-defibrillators, ICDs）的功能，不過現代裝置的風險相當低（見第 140 章）。電外科手術的替代方案包括電池供電與交流電供電的熱燒灼（thermal cautery）裝置，它們不會產生高頻電磁干擾（electromagnetic interference, EMI），也不會產生穿越身體的電流。雙極器械（例如鑷子）將電流集中於尖端之間，可將干擾機會降到最低。若使用傳統電外科手術，應盡可能避免將作用尖端用於距植入裝置 5 公分範圍內。電凝固（electrocoagulation）也應維持在盡可能低的設定，並以持續 <5 秒的短脈衝方式施予，以將長時間抑制的機會降到最低。
若在裝有 ICD 的病人身上使用傳統電外科手術，應備妥應變計畫以處理可能發生的心律不整，並立即備有 AED。若裝置在手術期間被停用或功能被更改，外科醫師有責任確保病人在合理的時間內回診其心臟科醫師，接受重新調整與評估。
關於接受皮膚外科手術且體內裝有深部腦刺激器（deep brain stimulator, DBS）的病人，報告很少。這些裝置用於治療巴金森病，若隨之產生的震顫不干擾手術，可用外部磁鐵將其關閉。建議使用雙極鑷子或電燒灼器（electrocautery）以限制 EMI。若必須使用單極裝置，則應放置分散板（dispersive plate），使脈衝產生器與導線不位於該板與手術部位之間。
人工電子耳（Cochlear implants, CIs）藉由直接刺激聽神經來提供聲音的感知。它們由位於耳後的外部部件與植入皮下的另一部件構成。雖然存在 EMI 的可能性，但探討電外科手術用於裝有 CI 病人的研究有限。英國人工電子耳團體（British Cochlear Implant Group）與 CI 製造商的指引建議，勿在頭頸部使用單端子（monoterminal）電外科手術；雙端子（biterminal）電外科手術若不在距 CI 1 至 2 公分範圍內則可安全使用。採取保守的做法可能較為審慎，即在鎖骨以下使用電外科器械，而在植入物附近僅使用電燒灼。
植入式神經刺激器（例如迷走神經、薦神經、膈神經、脊髓刺激器）目前已可用於各種適應症。也有用於癲癇的植入式神經刺激器（例如 NeuroPace® RNS® System）。其中某些裝置可在電外科手術期間暫時關閉而無不良影響。可能時建議使用電燒灼，以將 EMI 的風險降到最低。其他將干擾降到最低的技巧包括使用雙極鑷子，以及將分散貼片放置在遠離植入裝置的位置。若有疑問，作者建議諮詢處方醫師以取得進一步建議。
過敏（Allergies）
對局部麻醉劑的真正過敏反應可能為第 I 型（立即型）或第 IV 型（延遲型過敏反應）（見第 143 章）。對某一大類局部麻醉劑（酯類 ester 或醯胺類 amide）有第 IV 型敏感性的病人，通常不會對另一類的成員過敏。第 I 型反應較常與酯類麻醉劑及其對胺基苯甲酸（para-aminobenzoic acid, PABA）代謝物有關。雖然酯類與醯胺類麻醉劑之間缺乏交叉反應性在第 IV 型敏感性中屬實，但就過敏性休克（anaphylaxis）而言尚未經充分研究。若可能有第 I 型醯胺類過敏病史，可考慮轉介至過敏科進行漸進式激發試驗（progressive challenge protocol）。重要的是要考慮過敏反應可能是由防腐劑（例如 methylparaben、metabisulfite）所引起。使用不含防腐劑的麻醉劑可解決此問題。
腎上腺素（Epinephrine，adrenaline）是常添加於局部麻醉劑中的血管收縮劑，用以減少出血並延長麻醉持續時間。病人偶爾會回報對局部麻醉劑「過敏」的病史，形容其症狀為心悸、頭痛、心搏過速、呼吸過速或震顫（見第 143 章）。這類報告很可能代表對高劑量給予或無意間注入血管內的 epinephrine 所產生的反應。由於 epinephrine 在血清中的半衰期很短，通常不需要針對這些反應的特定治療。為了避免它們，應使用最低的劑量與濃度的 epinephrine（<1:100 000），並以適當的浸潤技術避免大量注入血管內。
另一個常被誤認為過敏反應的常見全身性副作用，是迷走神經性反應（vasovagal reaction）。病人回想起自己變得蒼白、冒汗、頭暈，甚至可能昏厥。可能發生低血壓，但與真正的毒性或過敏反應相反，其脈搏是緩慢而規則的（見表 143.2）。迷走神經性反應期間可能出現尿失禁與肢體異常動作，這些並不能診斷為癲癇發作。治療包括讓病人維持仰臥或垂頭仰臥（Trendelenburg）姿勢，並給予安撫。病人恢復後，可逐漸坐起並行走。
葡萄糖酸氯己定（Chlorhexidine gluconate）是常用的手術皮膚準備用劑（見表 146.6）。它是鹵化酚類（halogenated phenol）的廣效抗菌劑。儘管其致敏潛力非常弱，仍有引起過敏性接觸性皮膚炎的報告。含碘載體（iodophor）優碘（povidone–iodine，Betadine®）也曾出現類似的反應。這兩種化合物都可能是皮膚刺激物，尤其在密封（occluded）的情況下。必須注意在敷料貼上前清除所有清潔劑的殘留。
外用抗生素可能造成過敏性接觸性皮膚炎。雖然 neomycin 是最常見的致敏原，bacitracin 也可能造成致敏。對 neomycin 與 bacitracin 兩者同時反應是常見的。neomycin、gentamicin、kanamycin、streptomycin 與 tobramycin 之間可能發生交叉敏感性。若病人對 neomycin 與 bacitracin 兩者皆過敏，mupirocin 或 erythromycin 軟膏是替代選擇。由於並無令人信服的證據顯示外用抗生素軟膏可預防感染，單純的凡士林（petrolatum）軟膏可能是最佳的傷口敷藥選擇。
知情同意（Informed consent）
在手術開始之前，外科醫師與病人之間的溝通管道應保持暢通。醫師應以外行人能懂的用語，說明該疾病狀況、它如何影響整體健康、手術的風險與益處，以及其他治療選項。也應討論常見的併發症（例如出血、感染、過敏反應、疤痕）以及處理這些併發症的策略。相對地，病人必須承擔術前準備與術後傷口照護的責任。當併發症出現時——它們終究無可避免地會出現——外科醫師應誠實地與病人討論治療選項與結果。
術中考量（Intraoperative Considerations）
污染（Contamination）
皮膚手術的感染風險非常低。兩項常被引用的研究估計風險為 2.3%–2.4%，但較近期的資料顯示該比率可能 <1%。傷口感染通常要到術後 4–8 天才會明顯，但多數情況下感染其實始於手術當時。手術團隊應妥善準備手術區域並穿戴正確的防護裝備，以降低感染的發生率。
皮膚無法被滅菌，但大部分的常駐菌叢與致病菌可藉由機械性清潔與消毒劑加以清除。皮膚準備的範圍會依所擬手術的侵入性與複雜度而異。對於表淺切片而言，以 70% 異丙醇（isopropyl alcohol）擦拭 2 秒，或以含碘載體棉棒清潔 10 秒，即已足夠。Chlorhexidine 是皮膚手術最常使用的術前準備用劑。它能迅速破壞範圍廣泛的革蘭氏陽性與革蘭氏陰性菌，並與角質層的蛋白質結合，提供殘留作用。然而，chlorhexidine 對結膜具刺激性，且對角膜、鼓膜與中耳具毒性；在這些部位必須格外小心。含碘載體是另一種優良的消毒劑；其優點之一是因為呈棕橘色，已準備好的區域一目了然。它們對革蘭氏陽性與革蘭氏陰性菌及某些真菌孢子有效，但含碘載體的作用起效較慢、持續時間也比 chlorhexidine 短。如前所述，它們可能引起刺激性或過敏性接觸性皮膚炎。也有罕見的報告指出，作為手術刷洗劑使用的 chlorhexidine 引起過敏性休克。
使用手術口罩有助於保護病人免於受到罹患活動性上呼吸道感染的手術人員影響。口罩則保護手術團隊免受病人唾液飛沫或血液的污染。保護眼睛免受體液意外噴濺也同樣重要。在所有手術情境中，皆主張使用適當的個人防護裝備，作為標準防護措施（universal precautions）的一部分。在不需要無菌的情況下，可使用非無菌檢查手套。近期資料顯示，莫氏顯微手術可以作為清潔手術執行，感染率很低。
對所有手術而言，妥善處理銳器都是必要的。針頭絕不可回套，刀片也不應以手更換。儘管立意良善，針扎傷害仍可能發生，外科醫師必須備有在適當時進行檢驗與治療的計畫（表 151.4）。目前針扎傷害的處理建議可自美國國家職業安全衛生研究所（National Institute for Occupational Safety and Health, OSHA）線上取得，或洽詢臨床醫師暴露後預防專線（Clinicians’ Post-Exposure Prophylaxis Hotline, PEPline），電話 1-888-448-4911。
出血與止血（Bleeding and hemostasis）
止血可依據所遇到的出血量來處理（圖 151.3）。削切式切片（shave biopsies）過程中發生的出血，可藉由機械性壓迫、局部止血劑（如氯化鋁 aluminum chloride）或電乾燥法（electrodesiccation）來控制。較大範圍手術中的出血則可能需要縫合、使用其他止血劑（表 151.5）、電凝固，或多種技術併用。
術中出血可能遮蔽手術部位，且對外科醫師與病人皆造成困擾。若縫合後出血持續，可能形成血腫，進而導致感染、傷口邊緣張力增加、傷口裂開、皮瓣壞死與移植片流失（見圖 151.1）。仔細的病史詢問有助於辨識易出血的病人。在無禁忌時（例如周邊血管疾病病人的手指或腳趾手術），於麻醉劑中使用 epinephrine 會有幫助（見第 143 章）。抽吸（suction）可在原本滿是血的術野中提供良好的視野。助手可跨傷口表面施予牽引，或在部位周邊施予壓迫。以紗布或棉花棒頻繁按拭也有助於保持術野清晰。
出血應迅速控制；個別的小血管應被分離出來並精準燒灼（以避免過度焦化）或結紮。將位於傷口床鄰近的可見血管予以結紮可能是審慎的做法，因為它們在手術過程中可能被劃破或部分切斷。若外科醫師確定該區域有足夠的側枝循環，手術傷口中所見的大血管應在兩個可見斷端加以結紮或燒灼。以可吸收縫線用八字形（figure-of-eight）技巧結紮可見的血管斷端，可提供可靠的止血（見圖 146.2）。值得注意的是，在縫合當下可能不明顯的出血，會在 epinephrine 作用減退後才發生。外科醫師必須確保在縫合前術野盡可能乾燥。應特別注意頂角處（apices），該處視野較困難，以及可能持續滲血的被切斷肌肉。
若在手術一開始出血就比平常多，應盡量減少潛行剝離，並考慮採用線性縫合
而非皮瓣或移植片。血液很容易在看不見的「死腔（dead space）」中不知不覺地累積。對於較大的皮瓣或複雜的多層線性縫合，應考慮放置引流管以避免血腫形成。引流可為開放式或封閉式系統。開放式系統（例如 Penrose 引流管）缺乏封閉的管路或收集系統。它是被動式引流，讓液體藉重力流入紗布中。就皮膚外科而言，開孔的小型 Penrose 引流管通常已足夠（圖 151.4）。它應在 24–48 小時後、血腫形成機會已降低時移除。封閉式系統，例如 Mini-Flap 傷口抽吸引流管與 Jackson–Pratt 引流管，則是密閉的，
Courtesy Thomas Stasko, MD.
有一根引流管連接到容器。主動抽吸將液體從組織腔隙引入容器中。在已充分嘗試止血但仍出血的開放性傷口中，可於傷口施用止血劑，例如明膠海綿（Gelfoam®）、氧化纖維素（Oxycel®、Surgicel®）、微纖維膠原蛋白（Avitene™、Collastat®）或外用凝血酶（topical thrombin）。這些製劑提供基質以加速凝血（見表 151.5）。使用氧化纖維素時應謹慎，因為過量可能導致異物反應。
組織傷害（Tissue injury）
侵入性手術過程中，某些程度的組織傷害無可避免。輕柔地處理傷口邊緣可將創傷降到最低，並讓存活的組織更快癒合。應使用皮膚鉤（skin hooks）或單齒鑷夾持組織，避免壓碎組織。應避免不加辨別且過度的電凝固。傷口內大範圍的焦化與壞死組織會增加癒合不良與感染的風險。
張力（Tension）
縫合部位過度的張力可導致組織壞死與傷口裂開（見圖 151.1）。術後，一旦局部麻醉退去，張力可能造成病人不適增加。當傷口張開時，外科醫師傾向把表面縫線拉緊，但這樣的做法可能造成「火車軌（train track）」疤痕。縫合的規劃應以將傷口張力降到最低為目標。埋入式可吸收縫線應承擔張力，如此可將表面縫線拉緊的必要降到最低。適當的潛行剝離與適當的縫合方向，有助於達成最大的組織移動度。在適當情況下，可用皮瓣或移植片取代線性縫合以將張力降到最低。也可在距傷口邊緣 2–3 公分處、與切口平行地施行減張切口（relaxing incisions），
以將張力分散到更大的面積。若因張力過大而無法完全縫合缺損，可施行部分縫合，其餘傷口讓其以二期癒合（heal secondarily）。若部位選擇得宜（通常是凹陷區域），此方法可產生極佳的美容效果。術中或術前的組織擴張（tissue expansion）也可使大範圍缺損得以安全縫合。若傷口在縫合當下看起來太緊，那它八成就是太緊了。
壞死（Necrosis）
壞死通常是血腫、感染，或傷口張力損害皮膚邊緣血流的結果（見圖 151.1）。雖然皮瓣或傷口邊緣的蒼白組織可能是灌流受損的警訊，但實際的壞死要到術後期間才會明顯（圖 151.5）。然而，導致壞死的因素早在術前就已開始。吸菸的危害前面已討論過，但再怎麼強調也不為過。吸菸會降低灌流並增加壞死風險。應反覆勸導病人戒除或至少減少接觸菸草與含尼古丁的產品（例如電子菸）。
皮膚的血液供應主要來自真皮下叢（subdermal plexus）。廣泛的表淺潛行剝離可能損害此叢及供應它的節段動脈。血腫的形成，甚至正常的術後水腫，都可能藉由對此叢施加壓力而危及血流。縫線綁得太緊也可能降低灌流。使用環形縫合（loop stitch），在外科結的第一與第二個環之間留下空間，可容許術後水腫所致的組織膨脹，降低組織壞死的風險。
外科界長久以來的教條認為，epinephrine 在手指腳趾及其他側枝循環有限的部位屬於禁忌。然而，數篇綜論以及一個包含 3110 位連續病人的大型系列研究已證明，將含 epinephrine 的麻醉劑注入指趾皮膚是安全的。在這些部位使用較稀釋的 epinephrine 濃度（例如 1:500 000 而非 1:100 000）是合理的，但並非必要。對於雷諾現象（Raynaud phenomenon）或其他周邊血管疾病的病人，仍應謹慎。
皮瓣尖端可能因血液供應不足而壞死。超過 3 : 1 的長度對基部比例會降低遠端尖端的循環。在矯正皮瓣基部旋轉所造成的多餘組織時，外科醫師必須確保蒂部（pedicle）沒有被過度縮窄。矯正多餘組織的動作可延後，以保護血管供應。
若無法從傷口床建立足夠的血液供應，移植片可能會壞死。一般而言，全層皮膚移植片（full-thickness skin grafts）比分層皮膚移植片（split-thickness grafts）需要更多養分（見第 148 章）。血管供應不良或缺乏的區域，例如外露的骨頭、外露的軟骨，或曾接受治療性放射線照射的部位，往往無法支持全層移植片，甚至可能無法完全支持分層移植片。尤其是外露骨頭或軟骨面積大於 1 平方公分的部位，移植片失敗的發生率較高。延後約 10 天再放置移植片可能改善移植片存活。
移植片也必須與傷口床貼合良好。必須嚴格止血，以防血液積聚在移植片與傷口之間的空隙。然而應避免過度電凝固，因為會產生壞死碎屑。可吸收性止血劑也可能干擾移植片的接合。放置固定縫線（basting sutures）與綁縛式敷墊（tie-down bolsters）可增加移植片與傷口床之間的接觸（見第 148 章）。
神經缺損（Nerve deficits）
術前評估應包括對所擬手術可能影響區域之神經功能的快速檢視（例如抬眉、緊閉眼瞼、微笑）。手術過程中，感覺與運動神經可能受傷或被切斷（見第 142 章）。在浸潤麻醉劑之前，記錄——更重要的是——讓病人知曉既存的缺損，是必要的（見第 143 章）。局部麻醉或神經阻斷可造成持續 6–12 小時的暫時性缺損。然而，神經損傷的完整評估可能要到術後數週才能進行。
皮膚手術會導致皮神經被橫斷。病人常會注意到一期縫合或皮瓣部位有暫時性的感覺缺損，且幾乎所有病人在皮膚移植部位都會經歷感覺減退（hypoesthesia）。多數區域具有多元的感覺神經支配，除非主要神經受損，否則很少有顯著的永久性缺損。感覺神經常會再生，但這可能需要數月才會發生。病人應在術前就知道該區域在癒合過程中可能出現感覺異常（paresthesias）。偶爾，正常感覺永遠不會恢復。最容易出現明顯感覺缺損的區域是手指腳趾、前額與頭皮。
運動神經的損傷可能更令人驚慌，因為這可能造成失去神經支配的肌肉癱瘓。損傷部位越接近神經根，後果越嚴重。所幸，顏面神經的多數較大分支位於肌肉筋膜深層而受到良好保護。因此，顏面神經主幹（或其顴支與頰支）的損傷在皮膚外科中很少發生。
臉頰上後果最嚴重的區域，位於從眼外眥（lateral canthus）到嘴角所畫連線的外側，以及神經在腮腺表面附近分為五大主要分支處的內側（圖 151.6）。此區域的內側，神經支配通常足夠多元，使單一神經被橫斷的後果較輕微。此區域的外側，主幹位於腮腺深處，相對受到良好保護。除非手術是浸潤性皮膚癌的深部切除，多數皮膚外科醫師不太可能造成顯著的運動神經損傷，除了在下列重要的危險區域：
●顏面神經的顳支（temporal branch）在跨越顴弓並經過顳部時走行非常表淺。此處它僅被表淺顳肌筋膜覆蓋，皮下脂肪極少。
該神經位於顳淺動脈的深層。在此位置橫斷神經會造成額肌（frontalis muscle）癱瘓，表現為無法抬起前額（圖 151.7A）。此損失通常只是美觀上的顧慮；然而，若原本就有眉毛下垂（brow ptosis），此癱瘓可能導致嚴重下垂而干擾視力，需要以提眉術（browpexy）手術矯正。
●顏面神經的顴支（zygomatic branch）。此神經受損雖比顳支受損少見，但會損害眼輪匝肌（orbicularis oculi）的功能。這可能導致上下眼瞼無法完全閉合，進而造成角膜乾燥。
●顏面神經的下頜緣支（mandibular branch）在跨越下頜骨、鄰近顏面動脈與靜脈處容易受傷。它在此處僅被皮膚以及薄且存在與否不定的闊頸肌（platysma）覆蓋。此神經支配降唇肌群，受傷可造成病人微笑或做鬼臉時可見的不對稱。此外，嘴部功能可能受損，導致流口水。
●脊髓副神經（spinal accessory nerve）在頸後三角的 Erb 氏點（Erb’s point）從胸鎖乳突肌後緣穿出處可能受損。損傷會使斜方肌癱瘓，導致翼狀肩胛（winging of the scapula）與手臂外展困難。脊髓副神經損傷常伴有疼痛。外科醫師必須知曉這些危險區域（見圖 151.6）。損傷有時不可避免，尤其當腫瘤侵犯神經時。及早——甚至在術前——諮詢適當的專科（神經科、神經外科、放射腫瘤科），可能有助於最佳化問題的處置。運動神經的再生是可能的，但無法預測。當主要運動分支被切斷時，可能需要手術重新接合或神經移植。在等待功能恢復期間，肌肉電刺激可能防止肌肉萎縮。有時，單純處理所造成的功能問題可能較為實際，例如置入金片（gold weights）以使眼睛能閉合（圖 151.7B）。
不理想的疤痕（Unsatisfactory scarring）
雖然疤痕要到術後許多個月才會呈現最終外觀，手術技巧仍可大幅影響其外觀。儘管在某些解剖區域（例如上軀幹、肩部）疤痕擴張可能無可避免，但在縫合的較深層使用作用更持久的可吸收或不可吸收縫線，可降低此風險。
轉位皮瓣（transposition flaps）可能出現活門（trapdoor）或針插墊（pincushion）樣的外觀（圖 151.8）。修補當時進行廣泛潛行剝離、將轉角修方（squaring off the corners），以及使用固定縫線，可能降低此併發症的發生率。移除皮瓣底下多餘的皮下組織並修整皮瓣以減少冗餘，也可能有幫助。
術後考量（Postoperative Considerations）
在病人離開診間之前，應與病人及照顧者一同檢視詳細的傷口照護指示。外科醫師必須提供容易理解的書面術後傷口照護指示，內容包含最常被詢問問題的答案——例如「我怎麼知道有沒有感染？」、「出血多少算太多？」、「我什麼時候可以淋浴／泡澡？」、「我什麼時候可以打高爾夫／網球？」。病人也應有一個一天二十四小時皆可直接聯繫醫師或適當代理人的方式，以備有問題或疑慮時使用。一點點的預先設想與衛教，可大幅減少半夜來電的次數，並使併發症能被迅速辨識與矯正。聯絡醫師必須能被找到且有所回應，這一點至關重要。由醫師或指定人員在術後打電話給每一位病人以關心並回答問題，會很有幫助。
出血／血腫／瘀斑（Bleeding/hematoma/ecchymosis）
儘管有詳盡的術前評估、準備與謹慎的術中止血，仍會發生某些術後出血案例。多數出血發生在最初 24 小時內，而大部分發生於 6 小時內。在此期間血塊脆弱，移動很容易將其鬆脫。當局部麻醉劑中的 epinephrine 作用消退時，小血管出血可能增加。手術後立即施加壓迫敷料有助於預防此問題。應指示病人將敷料留置至少 24 小時。若手術過程比表淺削切或打洞切片（punch biopsy）更為複雜，敷料應由多層構成：凡士林，接著是不沾黏的接觸層（例如 Telfa™、CURAD® Non-Stick Pads），再來是厚實的吸收層（例如紗布、棉花、海綿、眼墊）。最外層則以膠帶或彈性繃帶（例如 Ace Wrap®、Coban®）覆蓋以上所有層。繃帶應提供壓力但不造成缺血。
少量出血是正常的；然而，滲透敷料的出血需要處理。應指示病人移除舊敷料，因為浸透的敷料已不再提供有意義的壓力，並依時鐘計時持續施加穩固壓力 15–20 分鐘而不放鬆。若壓迫止住出血，則應以額外的紗布與膠帶加強敷料。若出血仍以較低程度持續，應再施壓 15–20 分鐘。若出血持續，則病人需接受外科醫師的評估。
外科醫師可再次嘗試直接壓迫。若此法失敗，應暴露傷口，並將該區域重新麻醉並探查。
若辨識出單一出血血管，可將其電凝固或結紮。往往無法辨識出單一來源。出血可能發生於多處，每一處都必須處理。若無法達成非常乾燥的術野，放置引流管可能有幫助。可能的話，手術應安排在一天中較早的時間，以預防深夜出血事件。
若血液積聚在傷口的死腔中，就會形成血腫。血腫可因壓力而導致傷口裂開或壞死，也可能成為感染的溫床（見圖 151.1）。血腫由膠凍樣的血塊構成，通常太過堅實而無法在不拆除縫線的情況下清除。表現的症狀可能是急性搏動性疼痛（大血腫）或壓迫感（較小的血腫）。早期、正在擴大的血腫應在重新麻醉該部位後予以清除。清除後（圖 151.9），應沖洗該區域，並控制任何殘餘出血。傷口可重新縫合，並特別注意關閉任何死腔。放置引流管往往是適當的。由於感染風險增加，許多外科醫師主張在血腫清除後經驗性投予抗生素。
若血腫未被注意到且數天未治療，血塊會變得機化（organized）（圖 151.10A）。它此時是厚實、纖維化且與周圍組織沾黏的。若體積大或正在活躍擴張，仍應予以清除（圖 151.10B）。在多數情況下，所產生的傷口應讓其以二期癒合，並可能延後縫合或進行疤痕修整（圖 151.10C）。
小型、已機化的血腫可讓其自行吸收而不需清除。若約 1–2 週後出現顯著液化而形成波動性腫塊，可用大口徑（16 至 18 號）針頭抽吸該液體。每日數次、每次 30 至 60 分鐘的溫敷可加速消退。
鳳梨植物中所含的鳳梨蛋白酶（Bromelain，bromelin）長久以來被用作藥物。一項安慰劑對照研究發現，口服 bromelain 可縮短手術相關血腫吸收所需的時間。建議劑量為術後立即給予 500 mg，之後每日三到四次空腹服用，直到血腫消退。對鳳梨不過敏的病人回報無副作用。
當有少量血液滲漏至組織間隙時，會發生瘀斑（Ecchymoses）。在涉及鬆弛可延展組織區域的手術後，明顯的瘀青很常見，例如眼周區域、頸部，或老年人的上胸部。對於未被告知要預期此可能性的病人，這可能相當驚人。隨著血紅素被降解為膽紅素，受影響區域的顏色會由深紫、黑青轉為綠色，然後轉為黃色。瘀斑可廣泛延伸，通常會移行至下垂部位。此問題主要是美觀上的顧慮，因為瘀斑是暫時性的，多數會消退而無後遺症。
感染（Infection）
雖然多數感染案例始於手術當時，但若傷口照護不佳，術後污染仍有可能。浸血的敷料是細菌的溫床。病人與照顧者
應被指示在更換任何敷料或清潔傷口部位前仔細洗手。應避免在術後最初 24–48 小時內過度暴露或操弄傷口部位。
感染通常要到術後 4–8 天才會明顯。病人可能注意到紅斑增加（圖 151.11）以及疼痛與壓痛惡化。可能出現上行性紅色條紋（淋巴管炎 lymphangitis）、腫脹與膿性分泌物。發燒與寒顫等全身性症狀顯示感染已擴散。
該區域應以休息、抬高與熱敷處理。若感染看似顯著，應拆除縫線並讓缺損保持開放。膿瘍應予以引流，分泌物送檢培養，主要為細菌培養，偶爾也做黴菌培養。深部腔洞應以碘仿紗布輕填塞，每日更換填塞物直到分泌物停止。抗生素應依最可能的致病菌開始使用，之後再依培養結果調整。
金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是皮膚中最常見的元凶。第一代頭孢菌素、抗 β-內醯胺酶青黴素，或青黴素／β-內醯胺酶抑制劑複方，會是適當的選擇（見第 127 章）。若懷疑綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa），例如外耳術後軟骨炎，則使用氟喹諾酮（fluoroquinolone）較為適當。快速擴散、全身性症狀，或廣泛的淋巴管炎，可能需要非經腸道抗生素、更積極的傷口照護，以及可能的住院治療。
鑑於抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant S. aureus, MRSA）發生率上升，外科醫師應了解當地社區的 MRSA 比率。在對該部位進行培養後，若高度懷疑 MRSA 感染，應考慮以口服 doxycycline、trimethoprim–sulfamethoxazole 或 clindamycin 進行經驗性涵蓋。
青黴素類與頭孢菌素類被美國兒科醫學會（American Academy of Pediatrics）認為在懷孕期間是安全的（前 FDA 分類 B）。在有適應症時，安全的第二線替代藥物包括 erythromycin 與 clindamycin。四環素類（先前分類 D）在懷孕 15 週之後屬禁忌，因為有造成胎兒牙齒變色與抑制骨骼生長的風險。
接觸性皮膚炎、念珠菌感染或皮癬菌感染可能模擬細菌感染。外用抗生素所致的接觸性皮膚炎經常以搔癢而非疼痛表現，且紅斑出現於所有塗抹乳霜或軟膏的區域（圖 151.12）。繃帶黏著劑造成的接觸性皮膚炎通常會明顯地侷限於黏著劑接觸的區域。發炎性縫線反應可在無感染的情況下發生（圖 151.13）。
壞死（Necrosis）
壞死最早的徵象可能是皮瓣或移植片周邊的蒼白或發紺。早期介入可包括審慎地拆除或重新放置縫線以降低張力、抬高以減少水腫進而改善血流，以及對該區域施予溫和的熱以改善循環。面對大型或關鍵重建的早期壞死，可考慮以高壓氧治療。
一旦壞死已成立，在壞死的完整範圍清楚界限化之前，應僅進行最低限度的清潔與清創。劇烈的清創可能使壞死過程進一步擴大。最終會形成焦痂（eschar），並在傷口基底以二期癒合的過程中與之分離（圖 151.14）。若有感染，應予以適當治療。若該部位癒合後外觀不可接受，延後進行疤痕修整是一種選擇。
傷口裂開（Dehiscence）
傷口邊緣會因過度張力、感染或壞死而分離（見圖 151.1；圖 151.15）。傷口裂開最常發生在拆線時。疤痕的抗張強度永遠不會超過未切開皮膚強度的 80%，且最大抗張強度要到術後數月才達到。術後 2 週時，抗張強度不到正常的 10%（圖 151.16）。應具體告知病人哪些活動可以做、哪些不可以（亦即不得舉超過「x」磅、不得跑步、不得慢跑、不得做仰臥起坐等）。
若需要較長時間的支撐，可分階段拆除縫線。黏著膠條（adhesive strips）可在拆線後提供 1–2 天短暫的支撐。若傷口在拆線時因過度張力或活動過多而裂開（圖 151.17），在無感染、血腫或壞死的情況下，外科醫師可考慮重新縫合。若傷口裂開是由另一項潛在併發症（如感染或血腫）所致，應先治療該狀況。
傷口外觀（Wound appearance）
術後傷口外觀可能是病人與外科醫師雙方焦慮的來源。問題範圍從簡單（例如吐出的皮下縫線）到較複雜（例如活門畸形或擴張性疤痕）。處理多數這類問題的關鍵是持續且開放的溝通。在診間裡不敢表達疑慮的病人，很可能在別處輕易地表達出來。
埋入式縫線應在製造商指定的時間內被身體平順地吸收。可惜的是，大自然並不總是遵守藥品仿單。隨著縫線被分解，沿著縫線走向可能出現反映無菌膿瘍的膿疱，或因肉芽腫性發炎而形成的丘疹（圖 151.18 與 151.19）。此外，縫線可能完整地從皮膚擠出或被「吐」出
（圖 151.20）；雖然有些作者認為若縫線放置在真皮內過於表淺處較易發生，但在某些病人身上即使深放的縫線也可能被擠出。這些事件可能發生在術後 1 至 4 個月之間的任何時候，最常見於約 6 週時。膿疱可用無菌針頭挑開，並輕輕移除剩餘的縫線。有時丘疹位置較深。若外觀符合縫線反應，可安撫病人，然後指示其輕柔按摩該部位。若縫線突出，則可將其移除。疤痕的最終外觀通常不受此過程影響。
在有嚴重光老化的部位（例如女性的小腿脛前），非典型鱗狀增生（atypical squamous proliferations）可能出現在已完全切除
之皮膚癌的邊緣（圖 151.21）。這些病灶可能是由傷口修復過程中涉及的發炎與生長因子所誘發。可施行切片，尤其當原發腫瘤為鱗狀細胞癌或角化棘皮瘤（keratoacanthoma）時。治療選項包括病灶內注射 triamcinolone、5-fluorouracil 與 methotrexate（見表 108.9），或對較廣泛侵犯者使用口服 acitretin。
縫線軌跡（suture tracks，鐵軌狀 railroad tracking）是由縫線過緊且留置過久所造成（圖 151.22）。避免此外觀的最佳方式，是藉由妥善放置埋入式縫線將傷口張力降到最低，以便能及早拆線。
某些解剖部位較易發生蟹足腫與肥厚性疤痕（圖 151.23），而某些個體可能有
Courtesy Thomas Stasko, MD.
蟹足腫形成的基因傾向。在肥厚性疤痕的早期階段介入，可帶來較可接受的結果。高強度外用或病灶內皮質類固醇可能減少疤痕的厚度以及伴隨的疼痛與搔癢。然而，有出現微血管擴張、萎縮或疤痕變寬的風險。就個案經驗而言，較小的肥厚性疤痕可能對單純按摩有反應，不過理想的持續時間與頻率尚未確定。矽膠片（silicone gel sheeting）貼於疤痕上，每天配戴
12–24 小時、持續至少 2 個月，已被證實可改善肥厚性疤痕與蟹足腫的外觀。單純的密封與保濕可能同樣有效，而不需矽膠。一項使用外用洋蔥萃取物的研究發現，它對改善術後疤痕的紅斑或搔癢無效，而單獨使用凡士林基質軟膏則確實改善了外觀。
疤痕外觀可藉由磨皮術或剝離性雷射換膚（ablative laser resurfacing）改善。當在初始受傷後的 4 至 8 週期間施行時，它將二期傷口癒合的機轉疊加於原發疤痕的重塑期之上。這似乎能在原始疤痕邊界之間重新建立外觀正常的表皮。雷射（例如二氧化碳（CO）雷射、585 nm 脈衝染料雷射）可用於改善疤痕外觀，也可用於治療肥厚性疤痕與蟹足腫（見第 137 章）。
蟹足腫較常發生於耳垂、頸部與軀幹。在有傾向的個體中，即使是表淺的削切式切片也可能造成蟹足腫。高風險病人應在手術前被告知這一點。蟹足腫有數種治療選項，其成功程度不一（見第 98 章）。
即使傷口邊緣對合良好，也可能產生擴張性疤痕。疤痕擴張較常見於背部、胸部與肩部，尤其是較年輕的病人。需要在這些區域接受切除手術的病人，應於術前被告知最初細窄的疤痕有可能隨時間變寬的可能性。多數變寬發生在術後 6 個月內。
圖 151-1：互相關聯的手術併發症。
Fig. 151.1 Interrelated surgical complications.
圖 151-2：由術前問卷答案所產生的流程演算法。PABA，對胺基苯甲酸。
Fig. 151.2 Algorithms generated from answers to preoperative questionnaires. PABA, para-aminobenzoic acid.
圖 151-3：止血的處理方式。由 Glenn Goldman, MD 提供。
Fig. 151.3 Approach to hemostasis.Courtesy Glenn Goldman, MD.
圖 151-4：因出血過多而放置 Penrose 引流管。
Fig. 151.4 Placement of Penrose drain because of excessive bleeding.
圖 151-5：在張力下縫合的傷口術後外觀，導致壞死。由 Thomas Stasko, MD 提供。
Fig. 151.5 Postoperative appearance of wound closed under tension with resulting necrosis.Courtesy Thomas Stasko, MD.
圖 151-6：運動神經危險區域。
Fig. 151.6 Motor nerve danger areas.
圖 151-7：顏面神經損傷。A 因右側顳支被橫斷而喪失抬起右側前額的能力。B 右側顏面神經主分支功能喪失。藉由在眼瞼中置入金片，已恢復閉合右眼的能力。由 Thomas Stasko, MD 提供。
Fig. 151.7 Damage to the facial nerve.A Loss of the ability to elevate the right forehead due to transection of the right temporal branch. B Loss of function of the main branch of the right facial nerve. The ability to close the right eye has been restored by the placement of a gold weight in the eyelid. Courtesy Thomas Stasko, MD.
圖 151-8：皮瓣重建的「活門」或「針插墊」外觀。由 Thomas Stasko, MD 提供。
Fig. 151.8 “Trapdoor” or “pincushion” appearance of a flap reconstruction.Courtesy Thomas Stasko, MD.
圖 151-9：血腫。A 術後血腫形成。B 膠凍樣血塊的清除。
Fig. 151.9 Hematoma.A Postoperative hematoma formation. B Evacuation of gelatin-like clot.
圖 151-10：機化血腫的清除。清除血塊之前（A）與之後立即（B）。C 二期癒合 2 週之後。
Fig. 151.10 Evacuation of an organized hematoma. Prior to (A) and immediately after (B) evacuation of the clot. C After 2 weeks of healing by second intention.
圖 151-11：全層皮膚移植部位的傷口感染與壞死。由 Thomas Stasko, MD 提供。
Fig. 151.11 Wound infection and necrosis at full-thickness skin graft site.Courtesy Thomas Stasko, MD.
圖 151-12：對抗生素軟膏的接觸性皮膚炎。由 Thomas Stasko, MD 提供。
Fig. 151.12 Contact dermatitis to antibiotic ointment.Courtesy Thomas Stasko, MD.
圖 151-13：發炎性縫線反應。由 Thomas Stasko, MD 提供。
Fig. 151.13 Inflammatory suture reaction.Courtesy Thomas Stasko, MD.
圖 151-14：全層皮膚移植片的壞死。放置後兩週。由 Thomas Stasko, MD 提供。
Fig. 151.14 Necrosis of a full-thickness skin graft. Two weeks after placement. Courtesy Thomas Stasko, MD.
圖 151-15：鼻尖雙側推進皮瓣的裂開與壞死。A 初始裂開。B 塗抹凡士林進行二期癒合後的追蹤；未施行其他額外處置。
Fig. 151.15 Dehiscence and necrosis of a bilateral advancement flap of the nasal tip.A Initial dehiscence. B Follow-up after second intention healing with application of petrolatum; no additional interventions were performed.
圖 151-16：切開後皮膚的抗張強度。
Fig. 151.16 Tensile strength of skin post-incision.
圖 151-17：拆線後的傷口裂開。
Fig. 151.17 Wound dehiscence after suture removal.
圖 151-18：對縫線放置的肉芽腫性反應。切口線末端有暗粉紅色結節，並有明顯的吐線。由 Jean L. Bolognia, MD 提供。
Fig. 151.18 Granulomatous reaction to suture placement. Dull pink nodule with obvious spitting suture at the end of the incision line. Courtesy Jean L. Bolognia, MD.
圖 151-19：對編織縫線材料之肉芽腫性反應的組織學特徵。A、B 存在於真皮內的縫線材料被橫切與縱切。在高倍下，組織球與多核巨細胞圍繞著縫線（B），且巨細胞已吞噬縫線材料（C）。由 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
Fig. 151.19 Histologic features of a granulomatous reaction to braided suture material.A, B The suture material present within the dermis is cut both en face and longitudinally. On higher power, histiocytes and multinucleated giant cells surround the suture (B) and the giant cells have engulfed the suture material (C). Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 151-20：切口線內吐出的可吸收縫線。
Fig. 151.20 Spitting absorbable suture within the incision line.
圖 151-21：一位有嚴重光老化女性小腿脛前的非典型鱗狀增生。這些結節出現在鱗狀細胞癌完全手術切除之後。其中一個病灶的切片證實了臨床診斷，而這些結節在兩次病灶內注射 triamcinolone 與外用 halbetasol 後消退。由 Jean L. Bolognia, MD 提供。
Fig. 151.21 Atypical squamous proliferations on the shin of a woman with severe photodamage. The nodules arose following complete surgical excision of a squamous cell carcinoma. Biopsy of one lesion confirmed the clinical diagnosis and the nodules resolved following two intralesional injections of triamcinolone and topical halbetasol. Courtesy Jean L. Bolognia, MD.
圖 151-22：擴張性疤痕中的縫線「軌跡」。
Fig. 151.22 Suture “tracks” in a spread scar.
圖 151-23：肥厚性疤痕。切除手術後一個月。由 Thomas Stasko, MD 提供。
Fig. 151.23 Hypertrophic scar. One month after excisional surgery. Courtesy Thomas Stasko, MD.
表 151-1：傷口分類。表中的技術（Technique）係指無菌手術技術。
Table 151.1 Wound classification. Technique in the table refers to sterile surgical technique.
表 151-2：皮膚外科手術的抗生素預防——具感染性心內膜炎與全人工關節置換感染風險的病人族群。HIV，人類免疫缺乏病毒。改編自美國心臟協會、美國牙醫學會、美國骨科醫學會與參考文獻 34。
Table 151.2 Antibiotic prophylaxis for dermatologic surgery – patient groups at risk for infective endocarditis and infection of total joint replacements. HIV, human immunodeficiency virus. Adapted from the American Heart Association, the American Dental Association, the American Academy of Orthopedic Surgeons, and reference 34.
表 151-3：對具感染性心內膜炎與全人工關節置換感染風險病人的抗生素預防建議。IM，肌肉注射；IV，靜脈注射；PO，口服；TMP–SMX DS，雙倍強度 trimethoprim–sulfamethoxazole。
Table 151.3 Recommendations for antibiotic prophylaxis in patients at risk for infective endocarditis and infection of total joint replacements. IM, intramuscular; IV, intravenous; PO, by mouth; TMP–SMX DS, trimethoprim– sulfamethoxazole double-strength.
表 151-4：經由針扎傷害的病毒感染傳播。Ab，抗體；Ag，抗原；HBIG，B 型肝炎免疫球蛋白；s，表面。改編自 Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2013;62(RR10);1–19；Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34:875–92。
Table 151.4 Transmission of viral infections via needlestick injuries. Ab, antibody; Ag, antigen; HBIG, hepatitis B immune globulin; s, surface. Adapted from Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 2013;62(RR10);1–19; Kuhar DT, Henderson DK, Struble KA, et al. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to human immunodeficiency virus and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34:875–92.
表 151-5：止血劑。
Table 151.5 Hemostatic agents.