討論（Discussion）
一、術前評估
- 徹底的術前評估是辨識可能導致手術併發症狀況的重要工具。
- 病人可在初次評估時填寫簡單的術前問卷；特定問題的「是／否」回答可指出需要進一步評估或更改手術計畫。
出血傾向
檢驗
- 若病史不提示出血疾病且病人整體健康，通常不需實驗室檢查。
- 懷疑遺傳性或後天性出血疾病時應做適當篩檢：
- 血小板計數：只能辨識數量異常。
- 出血時間（bleeding time）：測量血小板功能，但結果判定依賴操作者。
- PFA-100（platelet function analyzer 100）：體外出血時間分析，可快速評估血小板功能；與出血時間不同，可對採集的血液檢體施行。
- **PT（凝血酶原時間）**與 aPTT（活化部分凝血活酶時間）：分別判定外在與內在凝血路徑的缺陷。
抗血小板與抗凝血藥物的總原則
- 術前評估應回顧用藥與膳食補充品，特別是抗血小板與抗凝血藥物。
- 當這些藥物是因心臟或神經科適應症而處方時，停藥可能導致嚴重事件（如冠狀動脈支架血栓）。
- 一般而言，術者不應停用這些藥物，而應把重點放在術中預防措施：細緻止血與最少剝離。
各類藥物
- Aspirin：藉乙醯化環氧合酶（cyclooxygenase）不可逆改變血小板凝集。
- 若是為一般健康益處（而非特定醫療適應症）而服用，可自術前 ≥10 天停用，至術後 5–7 天。
- 非類固醇消炎藥（NSAIDs）：作用於同一酵素，但阻斷既不嚴重也非不可逆；可能的話依藥物半衰期於術前 1–4 天停藥。
- Dipyridamole：抑制磷酸二酯酶、增加血小板內 cAMP 而抑制血小板凝集；與 aspirin 併用於血栓栓塞事件的次級預防。抗血小板作用弱於 aspirin，似乎不會增加出血併發症。
- Thienopyridines（clopidogrel、ticlopidine、prasugrel）：藉抑制血小板 ADP 受體 P2Y 而不可逆抑制血小板凝集。
- Cilostazol：選擇性第 3 型磷酸二酯酶抑制劑，P2Y 抑制較弱，典型用於間歇性跛行。
- 停藥後通常 5–7 天恢復正常血小板功能。
- 接受 P2Y 抑制劑者併發症風險雖略增，這些藥物通常可繼續使用而無顯著問題。
- Warfarin：血管、口腔、骨科與皮膚外科文獻的多項研究支持不停用 warfarin 也可施行手術。
- 術前應檢查 INR；多數作者主張上限為 3 或 3.5。
- INR >3.5 施行皮膚手術的安全性尚未充分研究；不過一項研究發現出血併發症與 INR 值相關性差，INR 在範圍內時也會發生併發症。
- 若與處方醫師討論後決定停藥，應術前停 4–5 天。
- 術後顯著出血時的反轉：口服或靜脈注射維生素 K、新鮮冷凍血漿、四因子凝血酶原複合物濃縮劑（four-factor prothrombin complex concentrate）。
- DOACs（直接口服抗凝血劑）：第 Xa 因子抑制劑 apixaban、rivaroxaban；直接凝血酶抑制劑 dabigatran。
- 皮膚外科相關文獻仍稀少。
- 一項大型隨機試驗（非皮膚科侵入性處置）發現 warfarin 與 dabigatran 出血併發症率相似，但兩藥術前都有停用。
- 近期一項單中心回溯性分析發現：Mohs 顯微手術時使用 DOAC 的病人，發生術後出血併發症的風險顯著高於使用傳統口服抗凝血劑者；作者建議採取相同的術中預防措施。
- 反轉劑：Idarucizumab 核准用於反轉 dabigatran；andexanet alfa 是 apixaban 與 rivaroxaban 的特異解毒劑；但因其半衰期短（≤12 小時），問題較小。
- Heparin：作為抗凝血酶因子。
- 靜脈注射未分餾 heparin：半衰期約 1 小時，可用靜脈 protamine sulfate 快速反轉。
- 低分子量 heparin（LMWH）：半衰期 3–5 小時，皮下給藥。
- 兩型皆可用於「橋接（bridge）」認定必須術前停用 warfarin 的病人。
- LMWH 於術前 24 小時停用；未分餾 heparin 於術前 5 小時停用。
- 兩型 heparin 都在術後 24 小時與 warfarin 一同重新開始，待達到治療性 INR 後停用 heparin。
- 輔助與另類療法：可抑制血小板功能或增強抗凝血。常見者包括維生素 E、大蒜、二十碳五烯酸（魚油）。病人應於術前停用這些補充品。
- Ibrutinib（Bruton 酪胺酸激酶 BTK 抑制劑，用於淋巴瘤與慢性淋巴球性白血病）：已觀察到出血增加，推測與 BTK 及其他激酶在血小板訊息路徑中的角色有關。
- 第二、三代 BTK 抑制劑（acalabrutinib、zanubrutinib、pirtobrutinib）此問題較小。
- 乙醇（ethanol）：強力血管擴張劑，抑制血小板凝集與血小板顆粒釋放，並加劇 aspirin 造成的出血時間延長；過量飲酒也可能降低病人對傷口保護的注意力。應建議病人在術期即刻期間避免飲酒。
傷口癒合
- 應密切注意會影響傷口癒合的既存疾病與藥物。對某些病人延後手術可能是明智決定；若無法延後，應事先告知病人術後癒合期可能延長。
- 任何慢性衰弱性疾病都使病人易發生續發性感染。
- 全身性皮質類固醇：可延遲癒合並使病人易發生續發性感染。
- 使用 cyclosporine 等其他免疫抑制藥物者，也可能易感染與癒合延長。
- 血管內皮生長因子（VEGF）抑制劑——單株抗體（如 bevacizumab）與口服酪胺酸激酶抑制劑（如 sorafenib）——與癒合延遲與傷口裂開相關。
- 這些藥物應在手術前至少停用 4–6 週。
- 吸菸：以劑量依賴方式干擾傷口癒合，皮瓣或移植特別易受影響。
- 理想上病人應術前至少 3 週不吸菸；但一項研究發現超過 85% 的吸菸者儘管被指示戒菸，術前仍持續吸菸。
- 最低限度：強烈鼓勵把用量減到每天少於半包，或改用尼古丁替代貼片，術前至少 2 週、術後 1 週。
- 相較香菸，貼片不會造成導致周邊血管收縮與傷口組織氧張力下降的高峰血中尼古丁濃度。
- Isotretinoin：有文獻支持在停用 isotretinoin 治療後延後美容處置達一年，因擔心癒合不良與過度肉芽組織形成。
- 但多數報告的問題是個案報告，涉及痤瘡 isotretinoin 療程後的換膚處置。
- 較新的大型世代研究資料顯示：雷射除毛、磨皮、痤瘡疤痕的雷射換膚等處置，在 isotretinoin 療程期間或療程後不久施行可能是安全的。
- 單純疱疹病毒（HSV）再活化：可劇烈干擾術後病程。
- 有唇疱疹或其他顏面疱疹感染病史者，在磨皮、雷射換膚、化學換膚，或涉及已知誘發區域的手術前，應接受預防性抗病毒治療。
- 建議方案：口服 valacyclovir 500 mg 每日兩次，自處置當天開始，持續至術後 10 天或直到皮膚再上皮化。
- 替代方案：口服 famciclovir 250 mg 每日三次；或口服 acyclovir 200 mg 每日五次。
預防性抗生素
- 目的：預防手術部位感染、細菌性心內膜炎，或植入式義體裝置的感染。感染的風險與後果，必須與抗生素的風險與成本權衡。
- 傷口分為四大類；多數皮膚外科處置屬乾淨（clean）或乾淨—污染（clean-contaminated），不需預防。
- 但某些乾淨—污染傷口可能受益：例如涉及口鼻黏膜、腋窩或肛門生殖器區的處置可考慮給予（雖無對照研究）。
- 接近外耳道的處置感染革蘭氏陰性菌的風險較高。
- 手術時間長者較易發生傷口感染：手術每增加一小時，感染率幾乎加倍。
- 建議給予預防性抗生素的高風險處置：
- 下肢或腹股溝的手術
- 唇或耳的楔形切除
- 鼻部皮瓣
- 所有皮膚移植
- 有廣泛發炎性皮膚病的病人
- 可能的話，應在預期這類修補時就先處方預防性抗生素。
- 除非病人屬特殊族群，部分術者把預防性抗生素限於下肢與耳部的切除，尤其軟骨暴露時。
- 對污染與已感染傷口，抗生素是治療性而非預防性的。
兩個應考慮預防的特殊族群
- 有感染性心內膜炎風險者
- 有全關節置換血源性感染風險者
- 有全關節置換或特定心臟疾病的病人，若手術部位為未感染的皮膚部位，不建議預防。
- 一般而言，American Academy of Orthopedic Surgeons 與 American Dental Association 已不再建議人工關節置換病人在接受牙科處置時使用預防性抗生素；可能的例外（如曾有關節手術併發症病史者的黏膜切開）另列於表中。
- 但迄今仍缺乏皮膚科處置的特定建議。 有疑問時，可考慮諮詢病人的心臟科、內科或骨科醫師。
植入式電子醫療裝置
心律調節器與植入式心臟去顫器（ICD）
- 皮膚處置常用的電外科器械可能干擾其功能，但現代裝置的風險相當低。
- 替代方案：電池或交流電驅動的**熱燒灼（thermal cautery）**裝置，不產生高頻電磁干擾（EMI）或通過身體的電流。
- **雙極器械（如電凝鑷）**把電流集中於尖端，可最小化干擾機會。
- 若使用傳統電外科：
- 主動尖端盡可能不要在植入裝置 5 cm 範圍內使用。
- 電凝應盡量調低設定，並以每次持續 <5 秒的短脈衝方式輸出，以降低長時間抑制的機會。
- ICD 病人使用傳統電外科時：應備有處理心律不整的應變計畫，且 AED 必須立即可用。
- 若為手術而關閉或改變裝置功能，術者有責任確保病人在合理期間內回診心臟科做重新調整與評估。
深腦刺激器（DBS）
- 用於治療巴金森氏症；若產生的顫抖不干擾手術，可用外部磁鐵關閉。
- 偏好雙極鑷或電燒灼以限制 EMI。
- 若必須使用單極裝置，分散電極板的位置應使脈衝產生器與導線不位於電極板與手術部位之間。
人工電子耳（cochlear implants, CIs）
- 由耳後的外部件與皮下植入部件組成。
- 潛在 EMI 存在，但研究有限。
- British Cochlear Implant Group 與製造商指引建議：不要在頭頸部使用單端（monoterminal）電外科；雙端（biterminal）電外科在不靠近人工電子耳 1 至 2 cm 內時可安全使用。
- 保守做法可能較審慎：電外科器械只在鎖骨以下使用，植入物附近僅用電燒灼。
植入式神經刺激器
- 例如迷走神經、薦神經、膈神經、脊髓刺激器；癲癇亦有植入式神經刺激器（如 NeuroPace® RNS® System）。
- 部分裝置可在電外科期間暫時關閉而無不良影響。
- 可能時建議使用電燒灼以最小化 EMI 風險。
- 其他減少干擾的技巧：使用雙極鑷、把分散電極貼片放遠離植入裝置。
- 有疑問時，作者建議諮詢處方醫師以取得進一步建議。
過敏
局部麻醉劑
- 真正的過敏反應可為第 I 型（立即型）或第 IV 型（延遲型過敏）。
- 對一大類局部麻醉劑（酯類 ester 或醯胺類 amide）有第 IV 型敏感的病人，通常不會對另一類過敏。
- 第 I 型反應較常與酯類麻醉劑及其代謝物對胺基苯甲酸（PABA）相關。
- 酯類與醯胺類間缺乏交叉反應對第 IV 型敏感成立，但對過敏性休克尚未充分研究。
- 若有可能的第 I 型醯胺類過敏病史，可考慮轉介過敏科做漸進式激發（progressive challenge）方案。
- 重要的是考慮過敏反應可能源自防腐劑（如 methylparaben、metabisulfite）；使用無防腐劑的麻醉劑可解決此問題。
Epinephrine 相關反應
- 常加入局部麻醉劑以減少出血並延長麻醉時間。
- 病人偶爾自述對局部麻醉劑「過敏」，症狀為心悸、頭痛、心搏過速、呼吸急促或顫抖——這些很可能是對高劑量或不慎血管內注射 epinephrine 的反應。
- 因 epinephrine 血清半衰期短，通常不需特定治療。
- 預防：使用最低劑量與濃度的 epinephrine（<1:100 000），並以正確浸潤技術避免大量血管內注射。
血管迷走神經反應（vasovagal reaction）
- 另一種常被誤認為過敏的全身性副作用。
- 病人回憶自己變得蒼白、冒汗、頭暈，甚至昏厥；可發生低血壓，但與真正的毒性或過敏反應不同，脈搏是慢而規律的。
- 血管迷走神經反應期間可能出現尿失禁與異常肢體動作，這並不能診斷為癲癇發作。
- 治療：讓病人保持仰臥或 Trendelenburg 姿勢並予以安撫；恢復後可逐漸坐起與行走。
消毒劑與外用抗生素
- Chlorhexidine gluconate：常用手術皮膚準備劑，屬鹵化酚類廣效抗菌劑；致敏潛能極弱，但仍有造成過敏性接觸性皮膚炎的報告。
- **povidone–iodine（Betadine®）**也有類似反應。
- 兩者都可能是皮膚刺激物，尤其在密封下；敷料放置前必須小心去除所有清潔劑殘留。
- 外用抗生素可造成過敏性接觸性皮膚炎：
- neomycin 是最常見的致敏原，bacitracin 亦可致敏；兩者共同反應（co-reactivity）常見。
- neomycin、gentamicin、kanamycin、streptomycin、tobramycin 之間可發生交叉敏感。
- 若病人對 neomycin 與 bacitracin 都過敏，mupirocin 或 erythromycin 軟膏是替代方案。
- 由於沒有令人信服的證據顯示外用抗生素軟膏能預防感染，單純凡士林軟膏可能是最好的傷口敷藥。
知情同意
- 處置開始前，術者與病人的溝通管道應暢通。
- 醫師應以外行人能懂的語言說明：疾病狀況、對整體健康的影響、處置的風險與益處、治療替代方案。
- 也應討論常見併發症（出血、感染、過敏反應、疤痕）與其處理策略。
- 相對地，病人必須承擔術前準備與術後傷口照護的責任。
- 併發症發生時（必然會發生），術者應對病人誠實說明治療選項與結果。
二、術中考量
污染
- 皮膚手術的感染風險非常低：兩項常被引用的研究估計為 2.3%–2.4%，但較新資料顯示可能 <1%。
- 傷口感染通常到術後 4–8 天才顯現，但多數情況下感染其實始於手術當下。
- 手術團隊應準備手術區並穿戴正確防護裝備以降低感染率。
皮膚準備
- 皮膚無法被滅菌，但多數常在菌叢與病原菌可藉機械性清潔與消毒劑去除。
- 皮膚準備的範圍隨處置的侵入性與複雜度而異。
- 淺層切片：以 70% isopropyl alcohol 擦拭 2 秒，或以 iodophor 拭子清潔 10 秒即足夠。
- Chlorhexidine 是皮膚手術最常用的術前準備劑：
- 快速破壞廣泛的革蘭氏陽性與陰性菌；與角質層蛋白結合，提供殘留作用。
- 但對結膜有刺激性，對角膜、鼓膜與中耳有毒性，這些部位須謹慎使用。
- Iodophors：另一種優良消毒劑；優點是已準備區域因棕橘色而一目瞭然。
- 對革蘭氏陽性與陰性菌及部分黴菌孢子有效，但作用較 chlorhexidine 慢且時效較短。
- 可造成刺激性或過敏性接觸性皮膚炎。
- 罕見有對作為手術刷洗液的 chlorhexidine 產生過敏性休克的報告。
防護裝備與銳器
- 手術口罩：可保護病人免於有活動性上呼吸道感染的手術人員；也保護手術團隊免於病人唾液飛沫或血液污染。
- 保護眼睛免於體液意外噴濺也是必要的。
- 所有手術情境都倡議適當的個人防護裝備，作為全面性防護措施的一部分；不需無菌的情況可用非無菌檢查手套。
- 近期資料顯示 Mohs 顯微手術可作為乾淨（clean）處置施行，感染率低。
- 銳器處理：
- 針頭絕不可重新套蓋（recap）；刀片不可用手更換。
- 仍可能發生針扎；術者必須有檢驗與適時治療的計畫。
- 現行針扎處理建議可自 **NIOSH（OSHA）**線上取得，或洽 Clinicians’ Post-Exposure Prophylaxis Hotline（PEPline）1-888-448-4911。
出血與止血
- 止血策略可依遭遇的出血量分級處理。
- 削切切片（shave biopsy）的出血：可用機械性加壓、aluminum chloride 等外用止血劑，或電乾燥法控制。
- 較廣泛處置的出血：可能需要縫合、其他止血劑、電凝，或多種技術併用。
- 術中出血會遮蔽手術部位，並對術者與病人造成困擾；閉合後若持續出血可形成血腫，導致感染、傷口邊緣張力增加、傷口裂開、皮瓣壞死、移植失敗。
- 技巧：
- 詳細病史有助辨識易出血的病人。
- 無禁忌時（如周邊血管疾病病人的手指或足趾處置為禁忌），麻醉劑中加入 epinephrine 有幫助。
- 抽吸（suction）在血污視野中提供良好視覺化；助手可跨傷口面施加牽引或在部位周邊加壓；以海綿或棉棒頻繁拭血也有助保持視野清晰。
- 止血原則：
- 出血應及時控制；個別小血管應被隔離並精準燒灼（避免過度焦化）或結紮。
- 緊鄰傷口床可見的血管，結紮可能是明智之舉——它們可能在處置中被劃破或部分切斷。
- 手術傷口中所見的大血管，若術者確信該區有足夠側枝循環，應在兩個可見末端結紮或燒灼。
- 以可吸收縫線用「8 字形（figure-of-eight）」技術結紮可見血管末端可提供可靠止血。
- 注意：閉合當時不明顯的出血，可能在 epinephrine 效果消退後才出現。 術者必須確保閉合前手術視野盡可能乾燥；特別注意尖端（apices，視野較難）與切斷的肌肉（可持續滲血）。
- 出血量偏多時的策略：
- 若處置一開始出血就比平常多，應減少剝離，並考慮採線性閉合而非皮瓣或移植。
- 血液容易在無法看見的「死腔（dead space）」中不知不覺累積。
- 較大皮瓣或複雜多層線性閉合應考慮放置引流管以避免血腫。
- 引流系統：
- 開放式（open system）：如 Penrose drain，無封閉網路或收集系統，屬被動引流，讓液體靠重力流入紗布。皮膚外科常用開窗的小型 Penrose drain 即足夠；應在血腫形成機會減少後的 24–48 小時移除。
- 封閉式（closed system）：如 Mini-Flap wound suction drain、Jackson–Pratt drain，密封並以引流管連接容器，主動抽吸把液體自組織腔引入容器。
- 開放傷口在適當止血後仍出血：可施用止血劑——明膠泡棉（Gelfoam®）、氧化纖維素（Oxycel®、Surgicel®）、微纖維膠原（Avitene™、Collastat®）或外用凝血酶——提供加速凝血的基質。
- 使用氧化纖維素須謹慎：過量可造成異物反應。
組織損傷
- 侵入性處置中某些組織損傷無可避免。
- 輕柔處理傷口邊緣可最小化創傷，讓存活組織更快癒合。
- 應使用皮膚鉤或單齒鑷夾持組織而不壓碎。
- 應避免不加選擇的過度電凝：傷口內大面積的焦化與壞死組織會增加癒合不良與感染風險。
張力
- 閉合部位張力過大可導致組織壞死與傷口裂開；術後局部麻醉消退後也會造成病人更多不適。
- 術者傾向在傷口張開時把表面縫線拉緊，但這會造成「火車軌（train track）」疤痕。
- 原則：
- 閉合應規劃成使傷口張力最小。
- 埋入式可吸收縫線應承擔張力，減少對緊繃表面縫線的需求。
- 足夠的剝離與適當的閉合方向有助達成最大組織移動。
- 適當情況下，用皮瓣或移植取代線性閉合可最小化張力。
- 鬆解切口（relaxing incisions）可做在距傷口邊緣 2–3 cm、與切口部位平行處，把張力分擔到更大範圍。
- 若因張力過大無法完全閉合缺損，可做部分閉合，其餘任其二期癒合；部位選得好（通常是凹面區）時，此法可得優異美容結果。
- 術中或術前組織擴張也可讓大型缺損安全閉合。
- 若閉合時傷口看起來太緊，那它就是太緊了。
壞死
- 通常是血腫、感染或傷口張力危及皮膚邊緣血流的結果。
- 皮瓣或傷口邊緣蒼白可能是灌流受損的警訊，但實際壞死要到術後期才會顯現。
- 導致壞死的因素始於術前：
- 吸菸降低灌流並增加壞死風險，重要性再怎麼強調都不為過；應反覆勸導病人戒除或至少減少接觸菸草與含尼古丁產品（如電子菸）。
- 血流解剖：
- 皮膚血流主要來自真皮下血管叢（subdermal plexus）。
- 廣泛的淺層剝離可能傷及此血管叢與供應它的節段動脈。
- 血腫形成，甚至正常的術後水腫，都可能藉對此血管叢的壓迫而危及血流。
- 縫線綁得太緊也會降低灌流。
- 環圈縫合（loop stitch）——在術者結的第一與第二個環之間留下空間——可容許術後水腫造成的組織擴張，降低組織壞死風險。
- 指（趾）與 epinephrine：
- 手術教條長期認為 epinephrine 在指（趾）與其他側枝循環有限的區域為禁忌。
- 但數篇回顧與一項 3110 位連續病人的大型系列已證明，把含 epinephrine 的麻醉劑注射於指（趾）皮膚是安全的。
- 在這些區域使用**較稀的 epinephrine 濃度（如 1:500 000 取代 1:100 000）**是合理的，但非必要。
- 雷諾現象或其他周邊血管疾病病人仍應謹慎。
- 皮瓣尖端壞死：
- 超過 3:1 的長度—基部比會降低遠端尖端的循環。
- 矯正皮瓣基部旋轉造成的多餘組織時，術者必須確保瓣柄未被過度變窄；矯正多餘組織可延後施行以保護血管供應。
- 移植壞死：
- 若傷口床未建立足夠血流供應則可能壞死。
- 一般而言，全層皮膚移植所需養分多於分層厚度移植。
- 血管供應不良或缺乏的區域——裸露骨、裸露軟骨、先前治療性放射部位——常無法支持全層移植，甚至可能無法完全支持分層厚度移植。
- 特別是裸露骨或軟骨面積大於 1 cm² 的部位，移植失敗發生率較高。
- 延後移植約 10 天可能改善移植存活。
- 移植片必須與傷口床貼合良好；需嚴格止血以防血液積在移植片與傷口間；但應避免過度電凝（會產生壞死碎屑）。
- 可吸收止血劑也可能干擾移植片存活。
- 貫穿縫線（basting sutures）與 tie-down bolsters 可增加移植片與傷口床的接觸。
神經缺損
- 術前評估應包含對可能受處置影響區域的神經功能快速檢視（如抬眉、緊閉眼瞼、微笑）。
- 在浸潤麻醉劑之前，記錄既存缺損並讓病人知悉是必要的。
- 局部麻醉或神經阻斷可造成持續 6–12 小時的暫時性缺損；但神經損傷的完整評估可能要到術後數週才可能。
感覺神經
- 皮膚手術會造成皮膚神經切斷。
- 病人常在一期閉合或皮瓣部位注意到暫時性感覺缺損；幾乎所有皮膚移植病人都會經歷感覺減退（hypoesthesia）。
- 多數區域有多元的感覺神經支配，除非傷及主要神經，顯著的永久缺損很少。
- 感覺神經常會再生，但可能需時數個月；病人術前就應知道癒合過程中該區可能有感覺異常。偶爾正常感覺永不恢復。
- 最容易出現明顯感覺缺損的部位：指（趾）、前額、頭皮。
運動神經
- 損傷更令人擔憂，因可造成失神經肌肉的麻痺；損傷位置愈接近神經根，後果愈嚴重。
- 慶幸的是，顏面神經的多數較大分支位於肌肉筋膜深部而受良好保護，因此皮膚外科很少造成顏面神經主幹（或其顴支與頰支）的損傷。
- 臉頰上後果最嚴重的區域：位於「自外眼角（lateral canthus）到口角連線」的外側，以及神經在腮腺表面附近分為五大分支處的內側。
- 此區內側：神經支配通常夠多元，單一神經切斷的後果輕微。
- 此區外側：主幹深藏於腮腺內，相對受保護。
- 除非是浸潤性皮膚癌的深部切除，多數皮膚外科醫師不太可能造成顯著運動神經損傷，除了下列重要危險區：
危險區一：顏面神經顳支（temporal branch）
- 跨越顴弓（zygomatic arch）並橫越顳部時走行非常表淺，此處僅由顳淺筋膜覆蓋，皮下脂肪極少；神經位於顳淺動脈深部。
- 此處切斷造成額肌（frontalis）麻痺，表現為無法抬起前額。
- 此缺損常僅是美容問題；但若已有眉下垂（brow ptosis），麻痺可能造成嚴重下垂而干擾視力，需以 browpexy 手術矯正。
危險區二：顏面神經顴支（zygomatic branch）
- 損傷雖較顳支少見，會損害眼輪匝肌（orbicularis oculi）功能。
- 可導致無法完全閉合上下眼瞼，繼而發生角膜乾燥。
危險區三：顏面神經下頷緣支（mandibular branch）
- 在跨越下頷骨、靠近顏面動靜脈處易受傷；該處僅由皮膚與薄且不一定存在的闊頸肌（platysma）覆蓋。
- 此神經支配降唇肌群；損傷可造成病人微笑或做鬼臉時可見的不對稱，並可能損及口部功能而流口水。
危險區四：副神經（spinal accessory nerve）
- 在頸後三角的 Erb’s point 自胸鎖乳突肌後方穿出時可能受傷。
- 損傷會麻痺斜方肌（trapezius），導致翼狀肩胛（winging of the scapula）與手臂外展困難；副神經損傷常伴隨疼痛。
處置
- 術者必須知悉這些危險區；若腫瘤侵犯神經，損傷有時無可避免。
- 早期（甚至術前）與適當專科（神經科、神經外科、放射腫瘤科）會診，可讓問題得到最佳處理。
- 運動神經再生是可能的但不可預測；主要運動分支被切斷時，可能需手術重新對合或神經移植。
- 肌肉刺激可在等待功能回復期間預防萎縮。
- 有時直接處理所造成的功能問題較實際，例如放置金片（gold weights）以使眼睛能閉合。
不滿意的疤痕
- 疤痕要到術後許多個月才有最終外觀，但手術技術可大幅影響外觀。
- 某些解剖區域（如上軀幹、肩部）的疤痕擴散（scar spreading）可能無可避免，但在閉合的較深層使用更長效的可吸收或不可吸收縫線可降低風險。
- 活門（trapdoor）或針墊狀（pincushion）外觀可能發生於轉位皮瓣。
- 降低發生率的做法：修補時廣泛剝離、把角削方（squaring off the corners）、使用貫穿縫線（basting sutures）。
- 移除皮瓣下多餘的皮下組織，並修剪皮瓣以減少多餘，也可能有幫助。
三、術後考量
出院衛教
- 病人離開診間前，應與病人及照顧者一起詳細檢視傷口照護指示。
- 術者必須提供易懂的書面術後傷口照護指示，包含最常見問題的答案，例如：「怎麼知道有沒有感染？」、「出血到什麼程度算太多？」、「什麼時候可以淋浴／泡澡？」、「什麼時候可以打高爾夫／網球？」。
- 病人也應有24 小時直接聯繫醫師或適當代表的方式。
- 少許的預先設想與衛教，可大幅減少半夜來電，並使併發症得以快速辨識與矯正。聯絡醫師必須可聯繫得上且有回應。
- 由醫師或指定人員術後致電每位病人關心與回答問題會很有幫助。
出血／血腫／瘀斑
術後出血
- 多數出血發生在最初 24 小時內，其中大多數在 6 小時內。
- 此期間血塊脆弱，活動容易使其脫落；局部麻醉劑的 epinephrine 消散後，小血管出血可能增加。
- 處置後立即施加加壓敷料有助預防此問題；應指示病人敷料至少留置 24 小時。
- 若手術比淺層削切或打孔切片更複雜，敷料應為多層：
- 凡士林
- 不沾黏接觸層（如 Telfa™、CURAD® Non-Stick Pads）
- 厚實吸收層（紗布、棉花、海綿、眼墊）
- 外層膠帶或彈性纏繞（如 Ace Wrap®、Coban®）覆蓋以上各層
- 敷料應提供壓力但不可造成缺血。
病人自行處理流程
- 少量出血正常；但滲透敷料的出血需要注意。
- 應指示病人：
- 移除舊敷料（浸透的敷料已無法提供有意義的壓力）。
- 持續不放地確實加壓 15–20 分鐘（看鐘計時）。
- 若加壓止住出血，用額外紗布與膠帶加強敷料。
- 若出血減少但持續，再加壓 15–20 分鐘。
- 若仍持續，病人需由術者評估。
- 術者可再次嘗試直接加壓；若失敗，應暴露傷口、重新麻醉該區並探查。
- 若辨識出單一出血血管，可電凝或結紮。
- 常常找不到單一來源：出血可能發生於多處，每處都須處理。
- 若無法達成非常乾燥的手術視野，放置引流管可能有幫助。
- 可能的話，手術應安排在一天中較早的時間，以避免深夜出血事件。
血腫（hematoma）
- 血液積聚在傷口死腔即形成血腫；可因壓力導致傷口裂開或壞死，並可能成為感染的病灶。
- 血腫由膠凍樣血塊組成，通常太硬而無法在不拆線的情況下清除。
- 表現症狀：急性、抽動性疼痛（大血腫）或壓迫感（較小血腫）。
- 早期、擴大中的血腫應在重新麻醉該部位後清除。
- 清除後應沖洗該區，控制任何殘餘出血。
- 傷口可重新閉合，特別注意閉合任何死腔；放置引流管常屬適當。
- 許多術者主張血腫清除後給予經驗性抗生素，因感染風險增加。
- 若血腫數天未被注意與治療，血塊會機化（organized）——變厚、纖維化、與周圍組織沾黏。
- 若體積大或正在擴大，仍應清除。
- 多數情況下，所得傷口應任其二期癒合，可能之後再做延遲閉合或疤痕修整。
- 小型機化血腫可不清除、任其吸收。
- 若約 1–2 週後出現顯著液化形成波動性腫塊，可用大口徑（16 至 18 號）針抽吸液體。
- 溫敷每次 30 至 60 分鐘、每日數次可加速消退。
- Bromelain（鳳梨酵素）：源自鳳梨植物，長期作為藥用。
- 一項安慰劑對照研究發現口服 bromelain 可縮短手術相關血腫吸收所需的時間。
- 建議劑量：術後立即 500 mg，之後每日三至四次、空腹服用，直到血腫消退。
- 對鳳梨不過敏的病人未報告副作用。
瘀斑（ecchymoses）
- 少量血液滲漏進入間質空間時發生。
- 顯著瘀青常見於涉及鬆弛可延展組織部位的手術：眼周、頸部，或年長者的上胸部。
- 若未事先告知，可能讓病人驚慌。
- 隨血紅素降解為膽紅素，患部顏色由深紫、黑藍轉為綠色，再轉為黃色。
- 瘀斑可廣泛延伸，通常向低垂部位（dependent areas）移行。
- 主要是美容上的疑慮——瘀斑是暫時性的，多數消退而無後遺症。
感染
- 雖然多數感染始於手術當下，傷口照護不良仍可能造成術後污染；浸血的敷料是細菌的溫床。
- 應指示病人與照顧者在更換敷料或清潔傷口部位前仔細洗手。
- 處置後最初 24–48 小時應避免過度暴露或操弄傷口部位。
表現
- 感染通常到術後 4–8 天才顯現。
- 病人可能注意到紅斑加重、疼痛與壓痛惡化。
- 可能出現上行紅線（淋巴管炎 lymphangitis）、腫脹、膿性分泌物。
- 發燒與畏寒等全身症狀代表感染擴散。
處置
- 該區應以休息、抬高、熱敷治療。
- 若感染看來顯著，應拆線並讓缺損開放。
- 膿瘍應引流，分泌物送培養（主要細菌，偶爾也送黴菌）。
- 深腔應以碘仿紗布輕輕填塞，每日換填塞直到停止引流。
- 抗生素應依最可能的致病菌開始使用，再依培養結果調整。
抗生素選擇
- Staphylococcus aureus 是皮膚最常見的元凶：適當選擇為第一代 cephalosporin、抗 β-lactamase 的 penicillin，或 penicillin/β-lactamase 抑制劑組合。
- 懷疑 Pseudomonas aeruginosa（如外耳術後軟骨炎）：適合使用 fluoroquinolone。
- 快速擴散、全身症狀或廣泛淋巴管炎：可能需要非經腸道抗生素、更積極的傷口照護，以及可能的住院。
- MRSA：鑑於發生率上升，術者應了解當地社區的 MRSA 比率；培養後若高度懷疑 MRSA 感染，應考慮以口服 doxycycline、trimethoprim–sulfamethoxazole 或 clindamycin 做經驗性涵蓋。
- 懷孕期用藥：
- Penicillins 與 cephalosporins 被 American Academy of Pediatrics 視為懷孕期安全（原 FDA category B）。
- 有適應症時，安全的第二線替代為 erythromycin 與 clindamycin。
- Tetracyclines（原 category D）在妊娠 15 週後為禁忌，因胎兒有牙齒變色與骨生長抑制的風險。
鑑別診斷
- 接觸性皮膚炎、念珠菌感染或皮癬菌感染可能酷似細菌感染。
- 外用抗生素造成的接觸性皮膚炎：常表現為搔癢而非疼痛，且紅斑分布於所有塗抹乳霜或軟膏的區域。
- 繃帶黏著劑造成的接觸性皮膚炎：通常明顯侷限於黏著劑接觸的範圍。
- 發炎性縫線反應可在無感染的情況下發生。
壞死（術後）
- 最早徵象可能是皮瓣或移植片周邊的蒼白或發紺。
- 早期介入可包括：
- 審慎地拆除或更換縫線以減少張力。
- 抬高以減少水腫，從而改善血流。
- 輕度熱敷以改善循環。
- 大型或關鍵重建出現早期壞死時，可考慮高壓氧治療。
- 一旦壞死確立：
- 在壞死全部範圍清楚分界之前，只做最低限度的清潔與清創；劇烈清創可能使過程進一步擴大。
- 最終形成焦痂，隨著傷口底部二期癒合而與其分離。
- 若有感染應適當治療。
- 若部位癒合後外觀不可接受，延遲疤痕修整是一個選項。
傷口裂開（Dehiscence）
- 傷口邊緣分離的原因：張力過大、感染或壞死。
- 裂開最常發生於拆線時。
- 疤痕抗張強度永遠不超過未切開皮膚強度的 80%，且最大抗張強度要到術後數個月才達到。
- 術後 2 週時，抗張強度不到正常的 10%。
- 應具體告訴病人可以與不可以從事哪些活動（例如不可提超過「X」磅、不可跑步、不可慢跑、不可仰臥起坐等）。
- 若需要延長支撐，可分階段拆線；黏性膠條在拆線後可提供 1–2 天的短暫支撐。
- 若傷口在拆線時因張力過大或活動過多而裂開，在無感染、血腫或壞死的情況下，術者可考慮重新縫合。
- 若裂開起因於其他潛在併發症（如感染或血腫），應先治療該狀況。
傷口外觀
- 術後傷口外觀可能是病人與術者雙方焦慮的來源；問題從簡單（如皮下縫線「吐線」）到複雜（如活門變形或擴散疤痕）。
- 處理多數問題的關鍵是持續且開放的溝通——在診間不敢表達疑慮的病人，很可能到別處大談特談。
縫線反應與吐線
- 埋入式縫線應在製造商所述期間內被身體順利吸收，但實際未必如此。
- 縫線被分解時，沿縫線路徑可出現代表無菌膿瘍的膿疱，或肉芽腫性發炎的丘疹。
- 縫線也可能完整地自皮膚擠出或被「吐」出；有作者認為縫線放置於真皮內過淺時較易發生，但在某些病人即使放置很深的縫線也會被擠出。
- 這些事件可發生於術後 1 至 4 個月的任何時候，最常見約在 6 週。
- 處理：
- 膿疱可用無菌針挑開，輕輕移除殘餘縫線。
- 有時丘疹較深；若外觀符合縫線反應，可安撫病人並指示輕柔按摩該處。
- 若縫線突出，可予以移除。
- 疤痕的最終外觀通常不受此過程影響。
非典型鱗狀增生
- 在嚴重光老化部位（如女性小腿前側），已完全切除的皮膚癌邊緣可能出現非典型鱗狀增生。
- 這些病灶可能由發炎與傷口修復所涉的生長因子觸發。
- 可施行切片，尤其原始腫瘤為鱗狀細胞癌或角化棘皮瘤時。
- 治療選項：病灶內注射 triamcinolone、5-fluorouracil、methotrexate；侵犯較廣泛者可用口服 acitretin。
縫線軌痕（railroad tracking）
- 起因於縫線過緊且留置過久。
- 避免之道：以適當放置的埋入式縫線把傷口張力降到最低，以便能早期拆線。
蟹足腫與肥厚性疤痕
- 某些解剖部位較易發生；某些人可能有蟹足腫的遺傳傾向。
- 在肥厚性疤痕的早期階段介入可得到較可接受的結果。
- 高效價外用或病灶內皮質類固醇可減少疤痕厚度與伴隨的疼痛與搔癢；但有微血管擴張、萎縮或疤痕變寬的風險。
- 軼事性地，較小的肥厚性疤痕可能對單純按摩有反應，但理想的持續時間與頻率尚未定義。
- 矽膠片（silicone gel sheeting）：貼於疤痕上、每日穿戴 12–24 小時、至少 2 個月，已證實可改善肥厚性疤痕與蟹足腫的外觀。
- 單純的密封與保濕可能同樣有效，不一定需要矽膠。
- 一項使用外用洋蔥萃取物的研究發現，它無法改善術後疤痕的紅斑或搔癢，而單用凡士林基底軟膏確實改善了外觀。
- 磨皮或消融性雷射換膚可改善疤痕外觀。
- 在初始傷害後的 4 至 8 週區間施行時，會把二期傷口癒合的機制疊加到原發疤痕的重塑期上；這似乎能在原始疤痕界線之間重建外觀正常的表皮。
- 雷射（如二氧化碳雷射、585 nm 脈衝染料雷射）可用於改善疤痕外觀，以及治療肥厚性疤痕與蟹足腫。
- 蟹足腫好發於耳垂、頸部與軀幹；在易感個體，即使淺層削切切片也可造成蟹足腫——高風險病人應在處置前被告知。
擴散疤痕（spread scars）
- 即使傷口邊緣對合良好也可能產生擴散疤痕。
- 疤痕擴散在背部、胸部與肩部較常見，尤其年輕病人。
- 需在這些部位切除的病人，術前應被告知最初纖細的疤痕可能隨時間變寬的可能性。
- 多數變寬發生在術後 6 個月內。
圖 151-6：運動神經危險區。
圖 151-16：切開後皮膚的抗張強度。
圖 151-3：止血的處理取徑。
表 151-3：有感染性心內膜炎與全關節置換感染風險病人的預防性抗生素建議。IM＝肌肉注射；IV＝靜脈注射；PO＝口服；TMP–SMX DS＝trimethoprim–sulfamethoxazole 雙倍強度。