討論（DISCUSSION）
皮膚保養品（Skin Care Products）
皮膚保養品的三大基本類別為清潔劑（cleansers）、保濕劑（moisturizers）與收斂劑（astringents）。清潔劑的設計目的是去除臉部與身體上的皮脂、脫落的角質細胞、細菌、真菌與環境髒污，同時使細胞間脂質屏障保持完整。收斂劑代表清潔劑的一個子類別，設計用來補足清潔劑無法達成其預定功能的缺口。保濕劑則設計用來將清潔所造成的屏障損害降到最低。因此，這三類皮膚保養品共同運作，以在皮膚的衛生需求與保存屏障功能這項重要任務之間取得平衡。
清潔劑（Cleansers）
用於清潔皮膚的肥皂之開發，是全球降低疾病最重要的單一進展。儘管肥皂在已開發世界中隨處可見，全球衛生組織的主要目標之一，仍是把用肥皂清潔的觀念引入傳染病猖獗的世界各地區。以基本化學術語而言，肥皂是脂肪與鹼反應所生成的脂肪酸鹽。肥皂將皮脂與環境髒污溶解，使其能被水沖洗掉。用手或沐浴用具在皮膚上搓揉肥皂的機械作用，會把脫落的鱗屑、細菌與真菌從皮膚表面實體移除。在高收入國家，沐浴已成為每日的儀式，肥皂使用過度導致了如乾燥性濕疹（xerotic eczema）等皮膚狀況。這促成了具有皮膚調理效益、在化學上並非真正肥皂的清潔劑之開發，它們被稱為合成清潔劑（detergents）。
清潔劑無論配製為塊狀或液體，皆可分為三種基本類型：肥皂（soaps）、合成清潔劑（syndets）與複合皂（combars）（表 153.1）。真正的肥皂由長鏈脂肪酸鹼鹽組成，pH 介於 9 與 10 之間。此鹼性 pH 會在清潔後提高皮膚的 pH，導致角質層屏障破壞，以及沐浴後隨之而來的緊繃感。皮膚的鹼化會破壞天然酸性保護膜（acid mantle），這在有皮膚炎的皮膚上可能相當重要。認識到必須將皮膚 pH 維持在 5.4 的需求，促成了合成清潔劑（synthetic detergents，稱為 syndets）的開發，例如 sodium cocoyl isethionate。Syndet 清潔劑，又稱美容清潔劑，含有少於 10% 的肥皂，並設計成 pH 5.5–7.0，以將皮膚鹼化降到最低。第三類清潔劑稱為 combar，由鹼性肥皂加入 pH 9–10 的表面活性劑所組成。Combars 是比真正肥皂更溫和的清潔劑，但清潔力比 syndets 更徹底。舉例而言，真正的肥皂對於過度油膩或髒污的皮膚是良好的清潔選擇，而 combar 則適合帶有中等程度環境髒污的正常皮膚。對於有乾燥症（xerosis）或任何形式皮膚炎的人，syndets 對皮膚屏障的傷害最小。
目前市面上眾多品牌的清潔劑都屬於前述三類之一，但為了行銷目的，每一種清潔劑必定有其獨特之處。每種清潔劑的獨特之處是透過添加特殊
添加物來創造（表 153.2）。常見的清潔劑添加物包括各種香精，以及設計用來改變泡沫美感的起泡劑，但與皮膚科最相關的添加物是抗菌劑。在塊狀與液態清潔劑中使用最廣泛的抗菌劑是 benzalkonium chloride，一種四級銨化合物，會破壞微生物的細胞膜。它對革蘭氏陽性菌與部分革蘭氏陰性菌具抑菌作用，此外也具抑真菌作用。然而，benzalkonium chloride 對非包膜病毒無效，且某些金黃色葡萄球菌菌種帶有導致對四級銨化合物產生抗性的基因。
關於皮膚清潔，另一個重要的皮膚科需求是將皮膚屏障功能失調降到最低。可惜的是，界面活性劑無法區分不想要的皮脂與油溶性髒污和細胞間脂質。因此，經表皮水分散失（transepidermal water loss）的增加，通常與清潔劑的清潔能力成正比。試圖在同一產品中同時提供清潔與屏障修復，促成了沐浴乳（body washes）的開發。由於沐浴乳是液體，將親水性與親脂性成分乳化成單一相，因此有可能在讓界面活性劑被沖洗掉的同時，同步進行清潔與保濕。沐浴乳必須搭配沐浴球使用，以將足量的水與空氣導入清潔劑乳液中，使清潔與保濕得以發生。Syndet 合成清潔劑，主要是 ammonium laureth sulfate，在沐浴乳濃度高而水濃度低的清潔階段，將油溶性髒污溶入沖洗水中以便移除；而在沐浴乳濃度低、水濃度高的沖洗階段，封閉性保濕物質（例如凡士林）與潤膚劑（例如大豆油）則被留在皮膚上，以延緩經表皮水分散失並改善皮膚的平滑度。
適用於乾燥、皮膚炎肌膚者的其他清潔劑變化型，包括無脂質、不起泡的清潔劑與冷霜（cold creams）。這些產品在去除化妝品與低量環境髒污方面表現優異。無脂質清潔劑是不起泡、不含皂的液態產品，塗抹於乾燥或潤濕的皮膚上，搓揉產生極少泡沫，然後沖洗或擦拭掉。它們的界面活性能力低，只能藉由機械方式去除細菌，但對屏障受損者而言相當重要。適用於乾燥、皮膚炎肌膚的經典清潔劑是冷霜，它結合了脂質溶劑（如蠟或礦物油）的效果與硼砂（borax）的清潔作用。然而，並非所有冷霜配方都含有硼砂（sodium borate）。
偶爾，皮膚科需求會出現在專門的清潔劑上，其設計目的是提供超越單純去除皮脂與環境髒污的皮膚效益。舉例而言，對於需要去角質清潔劑的年長病人，誘導角質細胞去黏附可能是理想的。這可透過在前述清潔劑配方中加入化學去角質劑（如 salicylic acid 或 glycolic acid）來達成。含 benzoyl peroxide 或 salicylic acid 的去角質清潔劑，有時作為外用痤瘡治療的輔助。去角質也可藉由在液態 syndet 清潔劑中加入細微的磨砂顆粒（例如氧化鋁 aluminum oxide、水合矽石顆粒、研磨的果核，或十水合四硼酸鈉顆粒）以去除皮屑，以機械方式誘導。最後，機械性去角質也可藉由使用特殊編織的洗臉巾來促進，這類洗臉巾設計成能去除皮屑而不造成表皮損傷。
新型合成清潔劑與清潔專用添加物的開發，創造了令人眼花撩亂的大量消費性產品，但目標始終如一：在不造成屏障損害的情況下達成足夠的皮膚衛生。我們接下來要討論保濕劑，它設計用來在角質層屏障因過度清潔而受損的情況下，替補皮膚皮脂與天然保濕因子。
保濕劑（Moisturizers）
「保濕劑（moisturizer）」一詞對消費者而言有些誤導性，他們以為乳霜或乳液是把水分或水放回皮膚裡。保濕劑並不會從外部把水放回皮膚，也不會被併入細胞內脂質中。保濕劑只是試圖延緩經表皮水分散失，並為角質層屏障的修復創造最佳環境。角質層的最佳含水量介於 10% 至 30% 之間，取決於所使用的測量技術；保濕劑可透過各種活性成分，以封閉（occlusion）或吸濕（humectancy）的方式提高皮膚含水量（表 153.3）。
封閉性保濕劑藉由在皮膚表面放置一層水無法穿透的油性物質，來防止水分蒸發散失至環境中，從而藉由水從下方活性表皮層與真皮層的移動來補充角質層的水分。有許多不同類別的化學物質可作為封閉性保濕劑，例如碳氫油與蠟（凡士林 petrolatum、礦物油 mineral oil、石蠟 paraffin、squalene）、矽靈類（cyclomethicone、dimethicone）、植物油（蓖麻油 castor oil、玉米油 corn oil、葡萄籽油 grape seed oil、大豆油 soybean oil）、動物油（貂油 mink oil、鴯鶓油 emu oil）、脂肪酸（lanolin acid、stearic acid）、脂肪醇（lanolin alcohol、cetyl alcohol）、多元醇（propylene glycol）、蠟酯（lanolin、蜂蠟 beeswax、stearyl stearate）、植物蠟（巴西棕櫚蠟 carnauba wax、小燭樹蠟 candelilla wax）、磷脂質（卵磷脂 lecithin），以及固醇類（膽固醇 cholesterol、神經醯胺 ceramides）。
最有效的封閉性保濕劑是凡士林，因為它可將經表皮水分散失減少 99%。角質層的完全封閉並不理想，因為經表皮水分散失正是啟動屏障修復以及隨之而來的細胞間脂質合成的細胞訊號。經表皮水分散失完全停止會導致沒有屏障修復，使得一旦完全封閉被移除後，水分散失回到治療前的程度。凡士林在滲透遍布角質層間隙的同時，仍允許屏障修復。
另一種使角質層再水合的技術是使用吸濕劑（humectants）。吸濕劑是會吸引水分的物質；它們包括甘油（glycerin）、蜂蜜、乳酸鈉（sodium lactate）、尿素（urea）、propylene glycol、山梨醇（sorbitol）、吡咯烷酮羧酸（pyrrolidone carboxylic acid）、明膠（gelatin）、玻尿酸（hyaluronic acid），以及某些維生素與蛋白質。身體利用真皮中的玻尿酸與其他葡萄糖胺聚醣（glycosaminoglycans）作為生物性吸濕劑，
以防止皮膚乾涸。吸濕劑只有在環境濕度超過 70% 時，才能從環境中為皮膚補水。因此，角質層的再水合一般是靠從較深的表皮與真皮組織所吸引來的水分。多數保濕劑同時結合封閉性與吸濕性的保濕成分，因為被吸濕劑吸引至受損角質層屏障的水分，若未被封閉劑鎖住，將會散失到大氣中。吸濕劑也藉由誘導角質細胞膨脹並將脫落角質細胞之間的空隙降到最低，來幫助改善乾燥皮膚的平滑度。
總結而言，皮膚的再保濕必須經由四個步驟發生：
●啟動屏障修復（見第 124 章）
●改變皮膚表面水分分配係數
●真皮—表皮水分擴散的開始
●細胞間脂質的合成。保濕劑試圖透過封閉與吸濕的原理來增加角質層含水量。皮膚中水通道蛋白-3（aquaporin-3）通道的發現，以及甘油與尿素對其的調節，已增加了將滲透壓細胞平衡作為另一種保濕機轉的研究。
收斂劑（Astringents）
病人偶爾會使用一些皮膚保養品，用以矯正清潔劑的不足或補充保濕劑的效果。這些產品稱為收斂劑（astringents）或化妝水（toners）（見表 153.1）。它們在清潔之後、保濕之前使用，且使用後留在臉上。收斂劑通常是以化妝棉在臉上擦拭的液體。收斂劑最初的用意是去除因使用鹼液基底肥皂與硬水而殘留在臉上的皂垢。若殘留下來，這些皂垢可能造成刺激性接觸性皮膚炎。最早的收斂劑是加香的異丙醇或 propylene glycol 溶液，設計用來去除油溶性殘留物。合成清潔劑與處理過的水之發展，已使此原始用意不合時宜，但收斂劑仍然受歡迎。
目前，收斂劑用於去除以前述無脂質清潔劑或清潔霜清洗臉部後所留下的油性殘留物。油性膚質收斂劑的配製目的，是在合成清潔劑清潔後去除臉上任何殘餘的皮脂，或用來遞送角質溶解劑，例如 salicylic acid、glycolic acid 或金縷梅（witch hazel）。某些為乾性皮膚設計的收斂劑含有吸濕性液態保濕劑，例如 propylene glycol 或甘油，以及皮膚舒緩劑，例如 allantoin、guaiazulene 或 quaternium-19。
完整的化妝品專櫃臉部保養程序包括先用清潔劑，接著是收斂劑，然後是保濕劑。皮膚以此方式準備完成後，才塗抹彩妝化妝品。
彩妝臉部化妝品（Colored Facial Cosmetics）
彩妝臉部化妝品的用意是以顏色裝飾眼睛、嘴唇與雙頰，以創造時尚的外觀、凸顯某些理想的特徵，並遮蓋臉部瑕疵。彩妝化妝品對皮膚科醫師之所以重要，在於它們在維持皮膚健康、誘發皮膚炎，以及遮蓋手術缺損上所扮演的角色。
臉部粉底（Facial foundations）
臉部粉底是在使用保濕劑之後第一個塗抹於臉部的化妝品，基本上就是含色素的保濕劑，在卸除之前會停留 8 小時以上。因此，這一類彩妝臉部化妝品對皮膚完整性的影響最大。臉部粉底適用於各種膚質與膚色，滿足表 153.4 所列的各項需求。
臉部粉底有四種基本配方：油基（oil-based）、水基（water-based）、無油（oil-free），以及無水（water-free 或 anhydrous）形式。油基產品是為乾性皮膚設計，而水基產品可適用於所有膚質。無油配方用於油性皮膚粉底，而無水形式極為持久，用於遮瑕或舞台用途。
油基粉底是油包水乳液，含有懸浮於油（例如礦物油）或 lanolin alcohol 中的色素。也可能加入植物油（葡萄籽、椰子、芝麻、紅花）與合成酯類（isopropyl myristate、octyl palmitate、isopropyl palmitate）。塗抹後水分從粉底中蒸發，把油中的色素留在臉上。這會創造出濕潤的皮膚感受，對膚質乾燥的病人特別理想。由於顏色在配方的油相中已完全顯色，油基粉底不會因與皮脂混合而變色。這類粉底容易塗抹，因為色素在定妝前可持續在臉上推展長達 5 分鐘。
水基臉部粉底是水包油乳液，含有少量的油（色素乳化於其中）與相對大量的水。主要乳化劑通常是肥皂，例如 triethanolamine，或非離子界面活性劑。次要乳化劑的用量較少，通常是 glyceryl stearate 或 propylene glycol stearate。這類受歡迎的粉底適用於輕微乾燥至正常的皮膚。由於色素已在油中顯色，此類粉底同樣不會有色偏。產品可在臉上推展的時間長度，業界稱為 playtime，比油基粉底短。
無油臉部粉底不含動物、植物或礦物油。它們含有其他油性物質，例如 dimethicone 或 cyclomethicone。這類粉底通常為油性膚質者設計，因為使用後皮膚會呈現乾爽的感受。Dimethicone 不致粉刺、不致痤瘡且低致敏，這說明了此類臉部粉底配方極受歡迎的原因。水基與無油粉底通常都以瓶裝包裝。
無水（anhydrous）粉底具防水性。植物油、礦物油、lanolin alcohol 與合成酯類形成油相，可與蠟混合成霜狀。配方中可加入高濃度的色素，形成不透明的臉部粉底。著色劑以二氧化鈦（titanium dioxide）
搭配氧化鐵（iron oxides）為基礎，偶爾與群青藍（ultramarine blue）合併使用。二氧化鈦同時作為臉部遮瑕劑與防曬劑。這類產品可從罐中挖取、從管中擠出、從粉餅中沾取，或以棒狀塗抹。無水粉底非常適合需要臉部遮瑕的人使用。它們可與高遮蓋力的粉狀粉底合併使用，以增加化妝品的不透明度。
臉部粉底必須均勻塗抹，才能創造最佳的化妝外觀並達成防曬的次要效益。氧化鐵色素與其他遮蓋劑，例如二氧化鈦、氧化鋅與高嶺土（kaolin），是可阻擋 UVA 與 UVB 輻射的物理性微粒（見第 132 章）。未添加任何有機防曬成分（例如 ecamsule、octyl methoxycinnamate、oxybenzone 或 avobenzone）的臉部粉底，通常具有至少 4 的防曬（防曬傷）係數（sun (burn) protection factor, SPF）。為了遮蓋底層色素缺陷而具有較高遮蓋力的臉部粉底，通常具有至少 8 的 SPF。在臉部粉底中加入額外的防曬成分，可將其 SPF 提高到 15。因此，臉部粉底是一種優異且在化妝上優雅的臉部光防護劑。
均勻、化妝上可接受的臉部粉底塗抹，始於在下顎線處與皮膚做適當的顏色配對，並以指尖塗抹。應在額頭、鼻子、雙頰與下巴各點上一些粉底，然後以輕柔的畫圈動作推勻，直到均勻分布於整張臉，包括嘴唇。最後，應使用粉撲或海綿，以向下的方向輕拍，以去除任何條紋並使臉部的細毛平順。應特別注意將粉底推入髮際線、耳屏（tragus）上方與下巴下方。粉底也應在眼周推勻，若有需要甚至可塗抹於整個上眼瞼。應讓粉底定妝或乾燥，直到輕觸不再能將其抹除。若需要額外的遮蓋力，可再塗抹第二層粉底。
與使用臉部粉底相關最常見的皮膚科不良反應，是病人所描述的「爆痘（breakouts）」狀況。病人通常在使用新的臉部粉底後 48 小時注意到小的毛囊性丘疹。其外觀類似痤瘡；然而，48 小時的時間病程與痤瘡的診斷不符。此狀況可能代表毛囊性刺激性接觸性皮膚炎，因為臉部粉底在與汗腺分泌物及皮脂混合、使化妝膜崩解時，傾向移行至毛囊開口（圖 153.1）。此觀察可能解釋了為何在臨床試驗中被判定為不致粉刺、不致痤瘡的臉部粉底，仍會在自我診斷為敏感肌的人身上引起痤瘡樣疹。然而整體而言，臉部粉底並不常造成皮膚科問題。
蜜粉（Powders）
防止臉部粉底移行、改善其防曬能力並增加吸油力的方法之一，是在粉底上塗抹蜜粉。臉部蜜粉主要含滑石粉（talc，水合矽酸鎂）與較多量的遮蓋色素。蜜粉中所使用的遮蓋色素，依不透明度遞增的順序列於表 153.5。一般認為最佳的不透明度是以 0.25 微克的粒徑達成。當蜜粉含有比鉑、銀或金更硬的成分（例如氧化鋅）時，可能造成耳環與戒指所引起的黑色皮膚劃紋症（black dermographism）。
臉部蜜粉通常也含有碳酸鎂與／或高嶺土（水合矽酸鋁）以吸收油脂與汗水。含較多色素與反光顆粒的高遮蓋力蜜粉，通常以粉餅形式裝在粉盒中並以粉撲塗抹於臉上，或以散粉裝在罐中並以刷子撲於臉上，或以自動刷具分配器刷於臉上。這些含較多色素的臉部蜜粉可當作臉部粉底使用，稱為礦物彩妝（mineral make-ups）。它們建議給敏感肌與酒糟（rosacea）患者使用，因為不含液體、防腐劑較少、成分較少。因此，發生過敏性與刺激性接觸性皮膚炎的可能性降低。經特殊上色的粉末用於使雙頰泛紅，稱為腮紅（blushes）；用於為眼瞼上色者，稱為眼影（eye shadows）。
臉部腮紅通常是設計用來模擬紅潤雙頰的粉末，而紅潤雙頰在酒糟病人身上偶爾是不想要的表現。腮紅的基本配方與臉部蜜粉相同，差別在於具有不同的表面特性，可從霧面無光澤到帶霜光澤或金屬光暈，取決於當前的流行趨勢。某些設計用來產生光反射的粗糙邊緣顆粒，可能在敏感肌的人身上造成刺激。粉狀腮紅可用來吸收臉部油脂並使酒糟的臉部紅斑在雙頰上融合過渡，也可藉由在下巴中央、雙頰、鼻尖與額頭撲上顏色，為蠟黃的臉增添氣色。
眼影在配方與表面特性上與粉狀腮紅相似，只是顏色變化更廣，但在美國受到食品藥物管理局（Food and Drug Administration, FDA）限制，僅能使用表 153.6 所列的純化天然色料或無機色素。眼影可用來遮蓋形狀不佳的眼睛、為上眼瞼提供防曬，並將不想要的眼周色素沉著的外觀降到最低。眼影是皮膚科醫師常見的顧慮，因為它們可能造成眼瞼皮膚炎。它們可能含有與腮紅相同的反光顆粒，並因刺激性接觸性皮膚炎而造成眼瞼搔癢，直到停用為止（圖 153.2）。
在一個系列研究中，北美接觸性皮膚炎研究群（North American Contact Dermatitis Group）判定 12% 的化妝品反應發生在眼瞼，但只有 4% 可與眼部彩妝的使用連結。當過敏性接觸性皮膚炎是由眼影所致時，最常見的元凶是粉紅色調眼影中所使用的紅色色素。可惜的是，以例行貼布測試判定過敏性接觸性眼瞼皮膚炎的病因可能相當困難，因為許多物質可經由雙手被轉移到
眼部區域，使皮膚科的評估更加複雜。然而，眼影很少造成眼部感染，因為乾燥的粉餅不利於細菌生長。
睫毛膏（Mascaras）
睫毛膏是睫毛化妝品，相對於眼影是眼瞼化妝品。睫毛膏的設計目的是為框住雙眼的睫毛上色、遮蓋、拉長與增厚。它們的配方必須經過謹慎設計，以便能輕鬆且均勻地塗抹，而不會暈開、刺激或產生毒性。所使用的著色劑包括氧化鐵以產生黑色、群青藍以產生海軍藍，以及棕土（umber）、焦赭（burnt sienna）或合成棕色氧化物以產生棕色。
多數現代睫毛膏配製為液體，然後貯存於附有多束刷毛塗抹刷或梳的管中。塗抹器在每次使用之間被插回管內，提供了無數把細菌接種到化妝品中的機會。最危險的細菌感染是綠膿桿菌所致的角膜感染，可能永久降低視力。表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）、金黃色葡萄球菌與真菌也可能在受污染的睫毛膏中增殖。若眼球被受感染的睫毛膏棒刮傷，感染更為常見。儘管睫毛膏含有抗菌劑，明智的做法仍是三個月後丟棄所有睫毛膏管，且不要讓多人共用同一支睫毛膏。
有數種睫毛膏配方較不利於細菌與真菌生長（表 153.7）。睫毛膏有水基、溶劑基以及水／溶劑混合型。水基睫毛膏容易以水卸除，較不易引起眼部區域刺激，但水的存在提供了有利細菌生長的介質。溶劑基睫毛膏製造時不含水，必須以特殊卸妝品卸除，且較具刺激性；然而它們較不利於細菌生長，因此是葡萄球菌屬或鏈球菌屬帶菌者的首選配方。水／溶劑混合型睫毛膏是試圖提供兼具兩者優點的防水化妝品。
近期對防水睫毛膏以及持久型口紅的分析發現高濃度的氟，暗示存在全氟與多氟烷基物質（per and polyfluoroalkyl substances, PFAS）。
使用睫毛膏的另一項皮膚科副作用是結膜色素沉著，起因於淚液將睫毛膏沖入結膜囊。這種帶色的微粒物質可在下瞼板（palpebral）結膜上觀察到。組織學上，色素見於巨噬細胞內以及細胞外，伴隨程度不一的淋巴球浸潤。電子顯微鏡顯示組織內存在鐵蛋白（ferritin）、碳與氧化鐵。可惜的是，此狀況並無治療方法，但通常無症狀。
也有專門用於捲翹與拉長睫毛的特殊睫毛膏。這類睫毛膏含有帶色素的聚合物，在乾燥時於睫毛上聚合。接著聚合物收縮，使睫毛捲翹，並在毛髮周圍形成一層薄而持久的帶色薄膜，使睫毛變厚變長。此外，含 bimatoprost 0.03% 的處方醫學美容保養品（Latisse®；原本的適應症為青光眼治療）可透過前列腺素調節來拉長睫毛（見第 129 章）。副作用包括虹膜與眼瞼色素沉著，可能是永久性的。
口紅（Lipsticks）
口紅是設計用來襯托牙齒的唇部化妝品。傳統口紅是蠟、油與色素以不同濃度混合而成，以產生最終產品的特性。舉例而言，設計成能在唇上長時間停留的口紅，是由高蠟、低油與高色素濃度組成；而設計成在唇上有滑順滋潤感的產品，則由低蠟與高油濃度組成。口紅配方中常加入的蠟包括白蜂蠟（white beeswax）、小燭樹蠟、巴西棕櫚蠟、地蠟（ozokerite wax）、羊毛蠟（lanolin wax）、純地蠟（ceresin wax）與其他合成蠟。通常，口紅含有這些蠟的組合，經過謹慎挑選與調配以達成理想的熔點。接著選擇用於分散色素的油，例如蓖麻油、白礦物油、羊毛油（lanolin oil）、氫化植物油或 oleyl alcohol，以形成適合塗抹於唇上的薄膜。
較新的口紅配方含有持久型聚合物，在唇上形成防水薄膜，可無限期停留，直到因說話或進食而磨損。這些持久型唇部產品由於配方不具保濕性，可能造成唇炎（cheilitis）。此外，市面上也有宣稱能豐唇的唇部產品。這些產品含有刺激物，例如辣椒素（capsaicin），會造成輕微的刺激性接觸性皮膚炎，導致短暫的唇部水腫。
某些常見的口紅成分可在已致敏的病人身上造成問題。蓖麻油因具有溶解溴酸染料（bromo acid dyes）的優異能力而幾乎存在於所有口紅中，可能造成過敏性接觸性皮膚炎。甚至存在於不褪色口紅中的溴酸染料，例如 eosin（D & C Red No. 21），也可能造成過敏性接觸性皮膚炎。其他據報會造成過敏性接觸性皮膚炎的口紅成分包括：蠟類（例如蜂膠 propolis）、防腐劑（例如 propyl gallate、benzoic acid）、防曬劑（例如 oxybenzone、benzophenone-3）、色料（例如 lithol rubine BCA [Pigment Red 57-1]）、香精（例如薄荷油 peppermint oil）、維生素 E，以及 ricinoleic acid。
用於遮瑕的臉部化妝品（Facial cosmetics for camouflaging）
前述所有彩妝化妝品皆可組合用於臉部遮瑕目的，以將臉部缺陷降到最低，同時強調具吸引力的臉部特徵。遮瑕化妝品被輔助醫療美容師、皮膚科醫師、整形外科醫師與美容顧問所使用。要成功使用它們，需要配方良好的優質產品，加上舞台化妝技師的技巧與畫家的藝術能力來塗抹。需要遮瑕的臉部缺陷是色素與／或輪廓的缺陷。
色素缺陷代表侷限於皮膚顏色的異常，而輪廓缺陷則定義為臉部皮膚肥厚或萎縮的區域，並因缺乏附屬器結構而有質地改變。表 153.8 列出皮膚科醫師常遇到、源自發炎性疾病、全身性疾病或外在因素（例如日曬）的色素異常範例。色素缺陷或變色可藉由塗抹不透明的化妝品（使底層異常膚色完全看不出來），或藉由塗抹互補色的粉底來遮蓋。舉例而言，紅色變色可藉由塗抹綠色粉底來遮蓋，因為綠色是紅色的互補色。紅色皮膚與綠色粉底融合會產生棕色調，可輕易以較傳統的臉部粉底覆蓋。此外，偏黃的膚色可與互補色的紫色粉底融合，同樣產生棕色調。
臉部輪廓異常的遮蓋，是基於深色使突起看似後退，而淺色使表面凹陷看似變淺的原則。要在有疤痕的臉上創造出看似平整的表面，是透過藝術性的明暗處理來達成。粉狀腮紅類產品最適合此用途。臉上需要提亮的區域，應刷上淺粉紅或蜜桃色的珠光腮紅或修飾粉。臉上需要加深的區域，應刷上深梅紅或古銅色的霧面腮紅或修容。
頭髮保養品（Hair Care Products）
前面討論的部分內容也適用於頭髮保養品，因為洗髮精可類比為皮膚清潔劑，而潤髮乳則類似於皮膚保濕劑。
洗髮精（Hair shampoos）
洗髮精單純設計來清潔頭髮；然而，考量到一般女性有 4–8 平方公尺的頭髮表面積需要清潔，這是一項複雜的任務。洗髮精的用意是去除頭髮與頭皮上的皮脂、汗液成分、脫落的角質層、造型產品與環境髒污。它們含有清潔劑、起泡劑、潤絲成分、增稠劑、遮光劑、柔軟劑、螯合劑、香精、防腐劑與特殊添加物。合成清潔劑可去除皮脂與髒污；然而，過度去除皮脂會讓頭髮變得無光澤、易產生靜電且難以梳理，因而產生對潤髮乳的需求。
洗髮精的清潔劑在化學上可分類為陰離子型、陽離子型、非離子型、兩性型與天然界面活性劑（表 153.9）。肥皂塊與洗髮精之間的基本差異，在於後者添加了較高濃度的螯合劑以螯合鎂與鈣離子，防止形成其他鹽類或稱為皂垢的不溶性皂類。若無螯合劑，洗髮精會讓頭髮變得無光澤並造成頭皮搔癢。有許多不同類型的洗髮精，設計用來滿足各種頭髮清潔需求（表 153.10）。現今，有不少洗髮精宣稱是無硫酸鹽（sulfate-free），意指其必要的清潔用清潔劑並非 sodium lauryl sulfate 或 sodium laureth sulfate。
較近期的發展是乾洗髮，它由粉末構成，撒在頭皮上並避開頭髮，然後刷掉。粉末吸收油脂，並在不接觸水的情況下被移除。乾洗髮的優點是避免接觸水，因而延長人工染髮劑的效果。
潤髮乳（Hair conditioners）
對潤髮乳的需求，源自洗髮精無法只去除剛好足夠的皮脂讓頭髮乾淨、而不去除過多皮脂以致造成乾燥、難以整理、無光澤的頭髮。也需要潤髮乳，是因為燙髮、永久染髮與其他化學性頭髮處理會損害毛小皮（cuticle），使頭髮粗糙、易斷且難以梳開（表 153.11；圖 153.3）。潤髮乳設計用來逆轉這些頭髮損傷，方式是
改善光澤、減少脆性、降低孔隙度、增加強度，並修復頭髮蛋白質的降解。
潤髮乳藉由減少靜電來改善頭髮的可整理性。梳理或刷理之後，髮幹會帶負電荷，使髮絲彼此排斥。潤髮乳在髮幹上沉積帶正電的離子，中和該電荷。它們也藉由將髮幹的梳理摩擦力減少多達 50% 來改善可整理性，使頭髮更容易梳開。潤髮乳也使毛小皮鱗片平滑，以增加頭髮光澤（圖 153.4）。最大的頭髮光澤是由直徑大、呈橢圓形、具相當大髓質（medulla）且毛小皮鱗片完整重疊的髮幹所產生。缺乏光澤的頭髮則是缺少了毛小皮（圖 153.5）。
特殊的潤髮乳配方試圖藉由暫時將剩餘髓質與皮質的磨損殘餘重新接合，來修復分叉髮尾。這是藉由加入可稍微滲入髮幹的水解動物蛋白來達成，使頭髮抗張強度提升 5%，直到下次洗髮為止。有數種為各種需求配製的潤髮乳（表 153.12）。免沖洗潤髮乳專為非洲質地髮（Afro-textured hair）設計，以在直髮處理後不可避免的水分流失下維持頭髮含水量。
安全性議題（Safety issues）
頭髮保養品一般而言是安全的，尤其因為它們會被水從頭髮與皮膚沖洗掉。然而，病人可能發生過敏性接觸性皮膚炎，特別是對永久染髮劑中所含的對苯二胺（paraphenylenediamine, PPD）。此皮膚炎較常影響臉部與頸部，而非僅侷限於頭皮。對 PPD 過敏的病人可使用金屬染料的漸進式染色與暫時性染色，但必須警告他們可能與化學上相關的外用與全身性藥物發生交叉反應（見表 153.11）。
除了塗抹化學鬆弛劑以「永久」拉直捲髮或鬈髮之外，也可採用一種半永久技術，其名稱有多種，包括巴西直髮（Brazilian hair straightening）、角蛋白吹整（keratin blowout）與巴西角蛋白護理（Brazilian keratin treatment），直髮效果可維持 10–16 週。將含角蛋白與甲醛（formaldehyde）的溶液塗抹於頭髮，接著使用加熱的直髮夾。健康上的顧慮是釋出毒性濃度的甲醛氣體。在溶液中，甲醛可與亞甲基二醇（methylene glycol）處於平衡狀態，且它有多個化學名稱；因此標示為「不含甲醛（formaldehyde-free）」但含有 methylene glycol、formalin、methanal、methyl aldehyde、methylene oxide、oxomethane、oxymethylene、oxymethyline、formic aldehyde 或 formol 的頭髮產品仍然是個問題。相對地，日式直髮（Japanese hair straightening，又稱熱塑重整 thermal reconditioning）使用 ammonium thioglycolate 併用加熱的直髮夾，且效果是永久的（見表 153.11）。
指甲保養品（Nail Care Products）
指甲保養品種類繁多（表 153.13）。本節聚焦於指甲油與水晶指甲的使用，而與修手指甲或修腳指甲相關的指甲變化則概述於表 71.11。
指甲油（Nail polish）
指甲油是設計用來在天然甲板上暫時覆蓋一層帶色素之薄層的化妝品。它由懸浮於揮發性溶劑中的色素構成，並加入了成膜劑。硝化纖維素（nitrocellulose）是指甲油中最常使用的主要成膜劑。它產生有光澤、堅韌且與甲板黏附良好的薄膜。此薄膜具有一定的透氧性，因而容許大氣與甲板之間的氣體交換，這是維持指甲強度所必需的。它也將指甲水蒸氣散失從 1.6 降至 0.4 mg/cm/h，防止甲板脫水。
必須在硝化纖維素中加入樹脂，例如 tosylamide formaldehyde（又稱 toluene sulfonamide–formaldehyde resin），以降低硬度，但有些人對此物質敏感，它列於標準皮膚科貼布測試組合中。此樹脂已在低致敏性指甲油中被移除，改以聚酯樹脂或 cellulose acetate butyrate 取代，但過敏性接觸性皮膚炎仍有可能發生，且該指甲油的耐久性較差。
專業的指甲油塗抹需要三層：底層護甲油（base coat）、帶色素的指甲油，以及上層護甲油（top coat）。底層確保與甲板的良好黏附並防止指甲油剝落。第二層是實際帶色素的指甲油，而第三層或上層護甲油則提供光澤與抗剝落性。較新的專業指甲油塗抹技術稱為光療指甲（nail shellac）。光療指甲使用紫外光固化的帶色素聚合物（與水晶指甲所用者相同，見下文討論），或使用 LED 固化的聚合物，在天然甲板上形成薄而硬的帶色素薄膜。
與指甲油相關的問題包括甲板變色與過敏性接觸性皮膚炎。指甲染色最常見於使用含 D & C Reds No. 6、7、34 或 5 Lake 的深紅色指甲油之後。連續配戴指甲油 7 天後，甲板會被染成黃色，一旦指甲油被卸除，約 14 天內會不經治療而自行褪去（圖 153.6）。過敏性接觸性皮膚炎見於對 tosylamide formaldehyde 敏感者，他們可能出現近端甲褶紅斑與水腫、指尖壓痛與腫脹，以及／或眼瞼皮膚炎。在一個系列研究中，北美接觸性
皮膚炎研究群判定 4% 的陽性貼布測試是由於 tosylamide formaldehyde resin 過敏。
水晶指甲（Nail sculptures，人工指甲）
指甲油是設計用來為甲板上色。它可能因樹脂層的存在而使指甲稍微更堅固，但無法讓指甲變長。由於有些女性認為長指甲具吸引力，這促成了一個專門從事指甲義體塗製的產業。這些指甲義體稱為水晶指甲（nail sculptures），塗製於天然的手指甲與腳趾甲之上（表 153.14）。
水晶指甲的形成，是將液態 ethyl 或 isobutyl methacrylate 單體與粉狀 polymethyl methacrylate 聚合物混合。此混合物在 benzoyl peroxide 促進劑存在下聚合，產生可塑形的壓克力，於 7–9 分鐘內硬化。通常會加入 hydroquinone、monomethyl ether of hydroquinone 或 pyrogallol 以減緩聚合。
許多病人並不知道完成的水晶指甲比天然指甲需要更多照護。隨著持續配戴，壓克力會從天然指甲鬆脫，尤其是在邊緣。這些鬆脫的邊緣必須修剪，並約每 3 週塗上新的壓克力，以預防感染與甲剝離（onycholysis）。然而，使用水晶指甲對天然甲板的損傷是不可避免的（圖 153.7）。配戴 2 至 4 個月後，天然甲板會變黃、乾燥、變薄且易彎曲。這是由於干擾了指甲正常的水氣交換、卸除過程中的甲板創傷，以及對底下甲床的損傷所致。因此，不建議連續配戴水晶指甲超過 3 個月，兩次塗製之間應間隔 1 個月（圖 153.8）。水晶指甲常再以指甲油裝飾，以創造特殊的視覺效果（表 153.15）。
過敏性接觸性皮膚炎是重要的皮膚科議題，因為 isobutyl、ethyl 與 tetrahydrofurfuryl methacrylate 是強致敏原。然而，已聚合、固化的壓克力並不致敏，只有液態單體才會。因此，謹慎避免讓未固化壓克力接觸皮膚的操作者，可避免使病人致敏。對於疑似致敏的個體，應以 methyl methacrylate（2% 於凡士林中）與 ethyl acrylate（0.1% 於凡士林中）作為篩檢進行貼布測試；若需進一步分析，再使用人工指甲用的 meth(acrylate) 系列，包括 2-hydroxyethyl methacrylate（2-HEMA）、2-hydroxypropyl methacrylate（2-HPMA）與 triethyleneglycol diacrylate（TREGDA）。應避免使用由單體組成的貼布測試，因為這可能導致致敏。
羥基酸類醫學美容保養品（Hydroxy Acid Cosmeceuticals）
到目前為止的討論聚焦於純粹在化妝領域發揮功能的產品，然而目前市面上有一類醫學美容保養品稱為羥基酸（hydroxy acids）。這些羥基酸針對的是老化皮膚的鱗屑與粗糙，而這種粗糙並非源自角質層本身含水量較低。成熟皮膚相關的粗糙可能是由於異常的脫屑，而這可能與細胞間溝通的失敗有關。此觀察導致 α- 與 β- 羥基酸極為風行。
α-羥基酸（Alpha-hydroxy acids）
這一群有機羧酸的特徵，是有一個取代性羥基以共價鍵結於羧酸的 α 碳上。α-羥基酸（α-hydroxy acid, AHA）結構的線性、脂肪族特性，說明了它的水溶性或親水性（圖 153.9）。AHA 的三個子類別包括：(1) 單羧酸——glycolic（2-hydroxyethanoic acid）、lactic（2-hydroxy-propanoic acid）與 mandelic acid（2-hydroxy-2-phenylethanoic acid）；(2) 雙羧酸——malic（2-hydroxy-1,4-butanedioic acid）與 tartaric acid（2,3-dihydroxy-1,4-butanedioic acid）；以及 (3) 三羧酸——citric acid（2-hydroxy-1,2,3-propanetricarboxylic acid）。配方的細膩之處比 AHA 的種類更重要，因為其去角質效果相似。
AHAs 透過角質細胞去黏附誘導立即的表皮效應，一般認為這需要離子鍵的破壞。角質細胞去黏附最初發生在角質層中顆粒層（stratum granulosum）的層次；一旦皮膚屏障被破壞，接著便會發生真皮的滲透。
AHAs 的表皮效應是角質層變薄，伴隨棘皮症（acanthosis）與黑色素生成減少。AHAs 的真皮效應則延遲出現，包括葡萄糖胺聚醣合成增加、預防外用皮質類固醇所致的萎縮，以及真皮厚度增加，可能是透過纖維母細胞增生而增強膠原蛋白產生所致，且呈劑量依賴性。
角質細胞黏附的破壞，最終在各式各樣的皮膚狀況中都有價值（表 153.16）。舉例而言，AHAs 因具有誘導表皮鬆解並鬆動粉刺的能力，可納入痤瘡治療處方；然而，AHAs 無法進入毛孔的微環境。每月一次的 glycolic acid 換膚已
被證實對酒糟的治療有益。也有角質細胞脫落以及脂漏性角化症、疣與繭變平滑的報告。Glycolic acid 製劑，無論配製為外用製劑或短時接觸換膚，似乎對淺色與深色色素皮膚皆適用。最後，AHAs 據稱可藉由減輕皮膚紫外線曝曬所致的紅斑，而作為抗發炎劑與抗氧化劑發揮作用。Glycolic acid 似乎能為皮膚提供約 2.4 的 SPF。
β-羥基酸（Beta-hydroxy acid）
羥基酸家族中一個相似但化學上不同的成員是 salicylic acid（ortho-hydrobenzoic acid），也是唯一所謂的 β-羥基酸（β-hydroxy acid, BHA）。Salicylic acid 是一種有機芳香族羧酸，在 β 位置帶有一個羥基（圖 153.10）。
Salicylic acid 在羥基酸中相當獨特，因為它能進入皮脂腺單位的微環境，在臉部油性區域誘導去角質。因此，它多年來被用作非處方（over-the-counter, OTC）製劑中的溶粉刺劑（comedolytic），用以改善粉刺型痤瘡。Salicylic acid 已核准作為 OTC 藥物治療痤瘡，FDA 專論規定濃度為 2% 或以下。它也是優異的角質溶解劑，可誘導繭、雞眼與疣的去角質。Salicylic acid 被加入許多洗髮精中，用以去除脂漏性皮膚炎與乾癬病人頭皮上未脫落的角質細胞。
一般認為 salicylic acid 是透過溶解細胞間黏合質而發揮作用，從而降低角質細胞的黏附。它似乎由最外層向下、一層一層地去除角質層。這與 α-羥基酸形成對比，後者似乎
Adapted from refs 113–117.
是在角質層最底層降低角質細胞之間的黏聚力。此差異可能部分源自 α-羥基酸的水溶性特性（使其易於滲入角質層），以及 salicylic acid 的油溶性特性（使其留在角質層上）。
Salicylic acid 的外用塗抹也可採取短時接觸皮膚換膚的形式。Salicylic acid 可單獨以 10%–50% 的濃度使用，或與 α-羥基酸 lactic acid 併用於 Jessner’s solution 中（見表 154.4）。Salicylic acid 在 95% 乙醇中於 ≤20% 的濃度可保持溶解狀態；然而在 30% 及以上的濃度時會沉澱，因此使用前必須搖勻溶液。與 glycolic acid 換膚相對，salicylic acid 是一種自我中和型換膚，最後會在皮膚上形成白色的 salicylic acid 結晶。這些結晶容易以水從皮膚表面沖洗掉，但會留在毛囊開口內，提供延長的角質溶解效果。
其他醫學美容保養品（Additional Cosmeceuticals）
作為一個類別，醫學美容保養品除了前述羥基酸的效益之外，還可提供其他皮膚效益（表 153.17；圖 153.11）。
圖 153-1：臉部粉底中的氧化鐵顆粒移行至毛囊開口。如影像顯微鏡（400×）所見，這種移行傾向於在皮脂與汗腺分泌物與化妝膜混合時發生。
Fig. 153.1 Migration of iron oxide particles in facial foundation to follicular ostia. As seen by video microscopy (400×), this migration tends to occur as sebum and eccrine secretions mix with the cosmetic film.
圖 153-2：上眼瞼皮膚炎。上眼瞼皮膚炎可能因使用色素濃厚、具反光性的眼影而加重。
Fig. 153.2 Upper eyelid dermatitis. Upper eyelid dermatitis may be exacerbated by the use of heavily pigmented, light-reflective eye shadows.
圖 153-3：化學性受損髮幹的電子顯微照片。A 鬆脫的毛小皮，相較於正常毛髮緊密重疊的毛小皮（見圖 153.5）。B 毛小皮缺失並有皮質外露。
Fig. 153.3 Electron photomicrographs of chemically damaged hair shafts. A Loose cuticle, compared to the tightly overlapping cuticle of normal hairs (see Fig. 153.5). B Missing cuticle with exposed cortex.
圖 153-4：展示潤髮乳效果的電子顯微照片。A 未潤絲的髮幹，毛小皮翹起。B 已潤絲的髮幹，毛小皮緊密貼附。
Fig. 153.4 Electron photomicrographs demonstrating the effect of hair condi- tioners. A Unconditioned hair shaft with uplifted cuticle. B Conditioned hair shaft with tightly adherent cuticle.
圖 153-5：展示因搔抓而導致毛小皮逐步被移除的電子顯微照片。毛小皮被移除最常見的原因是搔抓，這會導致頭髮無光澤且脆弱。請注意正常毛髮具有緊密重疊的毛小皮。
Fig. 153.5 Electron photomicrographs demonstrating the progressive removal of the hair cuticle as a result of scratching. The most common cause of cuticle removal is scratching and this leads to dull fragile hair. Note that the normal hairs have a tightly overlapping cuticle.
圖 153-6：因配戴色素濃厚的紅色與橘色指甲油所致的指甲黃染。此類染色常見且可逆。
Fig. 153.6 Yellow nail staining due to wearing deeply pigmented red and orange nail polishes. This type of staining is common and reversible.
圖 153-7：因配戴指甲義體所致的中央指甲甲營養不良。指甲義體隨甲板向外生長，必須在近端甲褶塗上新的聚合物。該聚合物已損傷中央甲基質的細胞。
Fig. 153.7 Onychodystrophy of the central nail due to wearing a nail prosthesis. The nail prosthesis grows out with the nail plate and new polymer must be applied to the proximal nail fold. The polymer has damaged the cells of the central nail matrix.
圖 153-8：持續使用指甲義體可導致明顯的甲板損傷。
Fig. 153.8 Continuous use of a nail prosthesis can result in dramatic nail plate damage.
圖 153-9：glycolic acid 的化學結構，說明了其親水性。
Fig. 153.9 The chemical structure of glycolic acid, accounting for its hydrophilic properties.
圖 153-10：salicylic acid 的化學結構，說明了其親脂性。
Fig. 153.10 The chemical structure of salicylic acid, accounting for its lipophilic properties.
圖 153-11：顏面雀斑樣痣的淡化。
Fig. 153.11 Lightening of facial lentigines.
表 153-1：清潔產品的類別。
Table 153.1 Categories of cleansing products.
表 153-2：特殊肥皂配方。
Table 153.2 Specialty soap formulations.
表 153-3：不同類型的保濕劑。另有處方保濕劑可用，例如以 glycyrrhetinic acid 加乳油木果油為基礎者（Atopiclair® cream）或以蓖麻油為基礎者（Promiseb™ cream）；完整清單見表 129.12。
Table 153.3 Different types of moisturizers. Additional prescription moisturizers are available, e.g. ones based upon glycyrrhetinic acid plus shea butter (Atopiclair® cream) or castor oil (Promiseb™ cream); a complete list is provided in Table 129.12.
表 153-4：臉部粉底的功能。
Table 153.4 Functions of facial foundation.
表 153-5：蜜粉成分的遮蓋能力。依不透明度遞增排列。
Table 153.5 Covering ability of face powder ingredients. Listed in order of increasing opacity.
表 153-6：美國食品藥物管理局（FDA）允許用於眼影化妝品的色素。
Table 153.6 Pigments allowed by the US Food and Drug Administration (FDA) in eye shadow cosmetics.
表 153-7：不同類型的睫毛膏配方。
Table 153.7 Different types of mascara formulations.
表 153-8：臉部色素或顏色異常的遮瑕。
Table 153.8 Camouflage for abnormalities of facial pigmentation or color.
表 153-9：洗髮精清潔劑。
Table 153.9 Shampoo detergents.
表 153-10：特殊洗髮精。
Table 153.10 Specialty shampoos.
表 153-11：化學性頭髮處理：染色、燙髮與離子燙。巴西式與日式直髮技術的描述請見內文。FD&C，聯邦食品、藥物與化妝品法；HO，過氧化氫。
Table 153.11 Chemical hair treatments: coloring, permanent waving, and relaxing. See the text for a description of Brazilian and Japanese hair straightening techniques. FD&C, Federal Food, Drug and Cosmetic Act; HO, hydrogen peroxide.
表 153-12：潤髮乳。
Table 153.12 Hair conditioners.
表 153-13：指甲化妝品。指甲包覆（nail wrap）是一薄片材料（例如亞麻、絲、玻璃纖維），黏貼於斷裂或劈裂的甲板上作為修補之用。
Table 153.13 Nail cosmetics. A nail wrap is a thin sheet of material (e.g. linen, silk, fiberglass) that is glued to a torn or split nail plate as a means of repair.
表 153-14：水晶指甲的塗製。UV 或 LED 固化的凝膠式延甲也含有光起始劑。至於沾粉式指甲（dip powder manicures），先上底劑的指甲被浸入有色壓克力粉中，接著塗上活化劑指甲油，此步驟不需 UV 光固化。
Table 153.14 Nail sculpture application. UV- or LED-cured gel-based extensions also contain photoinitiators. For dip powder manicures, primed nails are dipped into colored acrylic powder following by application of an activator polish which does not require UV light for curing.
表 153-15：指甲油——特殊效果。UV，紫外線。
Table 153.15 Nail polish – special effects. UV, ultraviolet.
表 153-16：羥基酸作為外用製劑與換膚的皮膚科用途。
Table 153.16 Dermatologic uses of hydroxy acids as topical preparations and peels.
表 153-17：醫學美容保養品配方中受歡迎的成分。這些是羥基酸以外的成分。NF-κB，活化 B 細胞之核因子 κ 輕鏈增強子。
Table 153.17 Popular ingredients in cosmeceutical formulations. These are in addition to the hydroxy acids. NF-κB, nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells.