TCA CROSS（TCA CROSS）
「TCA CROSS」（TCA chemical reconstruction of skin scars，TCA 皮膚疤痕化學重建）技術，是針對深部冰鑿型（ice-pick）與纖維化痤瘡疤痕的創新方法（圖 154.10A）。它並非換膚或去角質方法，而是
將 90% TCA 作為全層破壞性工具使用。當塗抹於冰鑿型疤痕時，它會破壞表皮及其深部真皮隧道，製造一個全層皮膚傷口，此傷口將以新膠原形成的方式癒合，從而填補凹陷的疤痕。此方法為這些全層凹陷提供了較簡單的處理方式，而其替代方案都是手術性的：打洞移植（punch grafts）、切除與疤痕修整。此術式獨立於其他換膚術（如換膚、雷射換膚或磨皮術）而施行。
在以丙酮清潔並去除臉部油脂之後（見上文），以皮膚記號筆標出要治療的冰鑿型與凹陷性纖維化疤痕並拍照。這可作為後續
治療療程的指引。以牙籤將 90% TCA 塗抹於冰鑿型疤痕的內部，注意不要讓酸滴到正常皮膚上，因為這可能導致額外的疤痕。值得注意的是，這是對皮膚的全層破壞而非換膚，因此 TCA 只應塗抹於疤痕本身的內部。每一個疤痕都治療到出現亮白色霜化為止（圖 154.10B）。接著在每個治療部位塗上外用抗生素。此術式不需麻醉或鎮靜即可施行，因為它只產生短暫的刺痛，相當於冷凍手術的感覺。
癒合在接下來的 2 至 3 週內發生，伴隨肉芽組織、纖維增生與新膠原的重塑，這將使凹陷的疤痕抬高並變得柔軟（圖 154.10C）。此術式接著以 6 週為間隔重複 3 至 6 次，直到達成實質的抬高。之後可再接續較表淺的換膚術，例如中等深度換膚、雷射換膚或磨皮術，以撫平較表淺的疤痕並使其與其他治療區域融合。
醫師必須警告病人可能發生色素異常，尤其是 Fitzpatrick 膚質第 III 至 VI 型者，因為此深度的皮膚破壞可能使治療區域脫色。多次術式可能無法將所有疤痕抬高至表面，但必定能提供改善。TCA CROSS 技術確實為治療疤痕增添了另一個簡單的治療選項。
深層化學換膚（Deep Chemical Peeling）
Glogau 第 III 與 IV 組的病人，可能需要深層化學換膚、電動磨皮術或雷射換膚，才能改善其較嚴重程度的皮膚損傷。深層化學換膚會導致新膠原與基質的生成，其深度與換膚的深度成正比。深層化學換膚造成的損傷穿過乳頭層真皮並進入表淺網狀層真皮，並可能延伸至中網狀層真皮。深層換膚使用濃度 >50% 的 TCA 或含 phenol 的製劑。由於如此強效濃度的 TCA 有疤痕與其他併發症的風險，並不建議以此製劑進行深層化學換膚。因此，含 phenol 的溶液仍是深層化學換膚的首選配方。
深層化學換膚是最持久的皮膚回春術式之一（表 154.5）。組織學上，它會導致緻密的新生膠原帶伴隨新的彈性纖維，並在 6 週期間持續增加（圖 154.11）。經典的 Baker–Gordon 配方概述
於表 154.6。雖然原本認為 phenol 是活性成分，但 Hetter 在 1996 年根據嚴謹的資料與動物研究提出，croton oil 才是活性成分。其他人後續證實了 croton oil 濃度與致傷深度之間的相關性，且 Hetter 換膚有多種配方（表 154.7）。雖然 phenol–croton oil 換膚範圍的擴展增加了其臨床應用與安全性，施行深層化學換膚仍需要經驗。
深層換膚適用於膚質第 I–III 型病人的中度至重度光損傷（Glogau IV）與廣泛皺紋。伴隨的變白在膚色較深的光型中是不想要的副作用。考量到恢復期長且需要密切監測以確保正確癒合，選擇合適的病人必須謹慎。此外，術中與術後都需要鎮靜與疼痛控制，包括使用鴉片類藥物、非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）與苯二氮平類藥物。從術中開始會有鈍痛至中重度不適，並延續至術後長達 4 小時。
換膚溶液應新鮮混合，且不加攪拌時容易分層。臉部被分為 6 個美容單位，
每個單位的塗抹時間為 20 分鐘，因此全臉治療的時間為 1½ 至 2 小時。由於會被吸收，需要這樣的時間間隔以限制血清 phenol 濃度，因為它同時具有心臟與腎臟毒性。術前與術中會給予靜脈輸液以協助降低 phenol 濃度，並監測病人有無心律不整。
以清潔劑與丙酮徹底清潔之後，以棉花棒塗抹 phenol–croton oil 換膚溶液，運用正確的塗抹次數與壓力，以產生可見的實心白色霜化。後者在塗抹後很快出現，並在一小時內逐漸轉為灰色並伴隨水腫。雖然膠帶封閉（tape occlusion）是製造更深滲透的經典做法，較輕的版本是不貼膠帶的 phenol–croton oil 換膚，其癒合較快並降低過度滲透與疤痕的風險（圖 154.12）。接下來的 2 至 3 週，規律地施行溫和的清創浸泡與塗抹軟膏。
需要延長的術後照護，並搭配醫療監督以評估癒合與潛在併發症的早期徵象（見下文）。換膚後紅斑可能持續長達 6 週，此期間膠原正在再生。
圖 154-8：合併術式，對口周—眼周施行 CO 雷射換膚，並對臉部其餘部分施行 Jessner’s–35% trichloroacetic acid（TCA）換膚。此換膚會融合雷射治療區域的顏色與質地。A 術前：眼瞼與嘴唇需要比雙頰更深的換膚，雙頰只需要中等深度的損傷。B 術後四天：注意雷射治療與換膚治療區域之間癒合速率的差異。C 術後一年。
Fig. 154.8 Combination procedure utilizing perioral–periorbital CO laser resurfacing with Jessner’s–35% trichloroacetic acid (TCA) peel to the remainder of the face. The peel will blend the color and texture of the laser-treated areas. A Preoperative: the eyelids and lips need deeper resurfacing than do the cheeks, which require only medium-depth injury. B Four days postoperative: note difference in the rate of healing between laser- and peel-treated areas. C One year postoperative.
圖 154-9：Jessner’s–35% trichloroacetic acid（TCA）換膚的技術面向。A 塗抹 Jessner’s solution 後第 I 級霜化的外觀——紅斑伴斑駁的霜化。B 待 Jessner’s solution 乾燥後，以棉花棒（一至四支）均勻塗抹 35% TCA。可獲得第 III 級或白色琺瑯般的霜化。C 眼瞼以一支沾有 35% TCA 的棉花棒治療。眼瞼換膚期間使用一支乾燥的棉花棒吸收淚水。D 唇部皺紋以浸透的棉花棒進行換膚。木質棒身用來將換膚溶液進一步揉入唇部皺紋中。
Fig. 154.9 Technical aspects of the Jessner’s–35% trichloroacetic acid (TCA) peel. A Appearance of level I frosting after application of Jessner’s solution – erythema with blotchy frosting. B 35% TCA applied, after Jessner’s solution dries, with an even application using cotton-tipped applicators (one to four). A level III or white enamel frosting is obtained. C Eyelids are treated with one cotton-tipped applicator moistened with 35% TCA. A dry applicator is used to absorb tears during eyelid peeling. D Lip rhytides are peeled with saturated cotton-tipped applicators. The wooden shaft is used to rub peel solution further into the lip rhytides.
圖 154-10：「TCA CROSS」技術作為冰鑿型疤痕的破壞性方法。A 術前，鼻部與臉頰有冰鑿型疤痕。B 霜化僅侷限於冰鑿型疤痕處。C 術後。
Fig. 154.10 “TCA CROSS” technique used as a destructive method for ice-pick scars. A Preoperative with ice-pick scars of the nose and cheek. B Frosting limited to just the ice-pick scars. C Postoperative.
圖 154-11：深層 phenol–croton oil 換膚。A 治療前。B 治療後 3 個月，皺紋明顯減少。
Fig. 154.11 Deep phenol–croton oil peel. A Before treatment. B 3 months after treatment with obvious reduction in rhytides.
圖 154-12：Baker–Gordon phenol 換膚的併發症。出現長期不癒合，導致色素減少與大理石紋樣疤痕。
Fig. 154.12 Complications from a Baker–Gordon phenol peel. There was prolonged non-healing, resulting in hypopigmentation and marbled scarring.
表 154-5：深層 phenol–croton oil 化學換膚。BUN，血中尿素氮；CBC，全血球計數；crt，肌酸酐；IV，靜脈注射；LFTs，肝功能檢查；PAC，心房早期收縮；PVC，心室早期收縮。資料來自參考文獻 40–46。
Table 154.5 Deep phenol–croton oil chemical peels. BUN, blood urea nitrogen; CBC, complete blood count; crt, creatinine; IV, intravenous; LFTs, liver function tests; PAC, premature atrial contraction; PVC, premature ventricular contraction. Data from references 40–46.
表 154-6：Baker–Gordon 配方。此成分混合物或懸浮液須新鮮配製，且因其互溶性不佳，在塗抹前必須用力攪拌。USP，美國藥典。
Table 154.6 The Baker–Gordon formula. The mixture or suspension of ingredients is freshly prepared and must be stirred vigorously prior to application due to its poor miscibility. USP, United States Pharmacopeia.
表 154-7：不同 phenol 與 croton oil 濃度的 Hetter 化學換膚。
Table 154.7 Hetter chemical peels with varying concentrations of phenol and croton oil.