併發症 (COMPLICATIONS)
軟組織填充劑之所以受歡迎，部分是因為其良好的副作用特性。常見的注射相關現象包括紅斑、腫脹、疼痛與瘀青。這些通常在一週內未經治療即自行緩解。紅斑與腫脹常在注射後立即出現。減少皮膚穿刺次數並冰敷，可能減輕疼痛、紅斑與腫脹。為限制瘀青，應指示病人在注射前至少 7–10 天停用抑制血小板凝集的藥物。注射後最初 24 小時內也應避免會伴隨血壓上升的劇烈運動。使用小號針具、以少量產品緩慢注射的技術，以及使用鈍針與較少的穿刺點，可進一步減少瘀青。然而，瘀青往往無可避免，而以脈衝光或脈衝染料雷射與磷酸鈦氧鉀（potassium titanyl phosphate, KTP）雷射治療可能是有效的療法，因為它們都能鎖定滲出血液中所含的血紅素發色團。填充劑造成的淺層瘀青，在雷射或光療後常於一天內大幅變淡。
軟組織填充劑也可能發生更嚴重的併發症，包括：(1) 因置放過淺造成的結節、串珠狀突起與廷得耳效應；(2) 感染；(3) 過敏反應；(4) 延遲性結節形成；以及 (5) 血管受損（圖 158.11A；表 158.9）。填充劑置放不當可能導致丘疹結節的形成，其可觸及且往往可見。以 HA 填充劑注射過淺可能導致串珠狀突起，以及因廷得耳效應所致的藍灰色變色。hyaluronidase
可用於治療這些併發症（見前文；圖 158.11B）。Vitrase® 與 Hylenex® 是兩種經 FDA 核准的 hyaluronidase 配方，可以仿單標示外方式用於溶解先前注射而不想要的 HA。Hylenex® 是基因工程的人類重組 hyaluronidase，而 Vitrase® 則是羊睪丸來源的 hyaluronidase。在眼科文獻中，對 hyaluronidase 過敏反應的報告發生率約為 2000 分之 1。雖然迄今皮膚科文獻中尚未報告過敏或全身性過敏性休克的病例，但可考慮先以數個單位做真皮內皮膚測試以排除過敏。由於對蜜蜂與黃胡蜂過敏的病人在理論上有交叉反應的風險，曾對蜂螫發生嚴重反應或全身性過敏性休克的病人，應於治療前接受皮膚測試。注射 PMMA 微球、poly-L-lactic acid 與矽膠之後也可能發生持續性丘疹。減少此併發症的方法列於表 158.9。
只要皮膚完整性受到破壞，就可能發生感染。為將風險降到最低，注射前應以抗微生物製劑（例如異丙醇 isopropyl alcohol、chlorhexidine [避開外耳道與眼睛]，或次氯酸）清潔皮膚。感染的病人可能表現為觸痛的紅斑性波動性結節或膿瘍。這些皮膚發現可能伴隨發燒等全身性症狀。當懷疑感染時，若有滲出液應取得微生物培養，以及／或對病灶做切片以進行組織病理檢查與組織培養。治療介入包括切開引流，以及在培養結果出來之前使用經驗性廣效抗生素，例如巨環類 (macrolide)（如 clarithromycin）與 quinolone 的雙重療法。注射造成的創傷也可能誘發單純疱疹病毒感染復發。若病人有術後復發的病史，以及在有復發性唇疱疹病史的病人治療口周區域時，應考慮預防性抗病毒治療（例如 valacyclovir）。
在 HA 填充劑問世之前，過敏反應較常被觀察到（見前文）。有少數對 HA 過敏反應的報告病例（圖 158.12），這些可能是由於製造過程殘留的蛋白質或雜質，或是由於低分子量的 HA 片段。對 HA 填充劑的過敏反應常在數個月後自行緩解，但可藉由塗抹 tacrolimus 軟膏、病灶內類固醇、病灶內 hyaluronidase，以及／或切開引流來加速緩解。
延遲性結節的病因各異，若無組織病理與／或培養結果則難以精確診斷。它們可能續發於過敏反應、軟組織感染、生物膜的形成，或異物肉芽腫的形成（見表 158.9）。雖然延遲性結節在 PMMA 或矽膠等永久性填充劑較常發生（因此我們建議避免常規使用這些製劑），但它們也可能在注射包括 HA 在內的暫時性填充劑後發生。假設而言，續發於免疫反應的延遲性結節，可能由產品中殘留的蛋白質所誘發，或就 HA 填充劑而言，由低分子量的 HA 片段所誘發。如前所述，這些片段為 Vycross® 填充劑（由高分子量與低分子量 HA 混合而成）所見延遲性反應發生率增加（約 1%–4%）提供了理論上的解釋。
有些資料顯示，在類流感疾病之後、接種疫苗之後，以及在感冒與流感季節期間，延遲性反應的風險較高。更近期則觀察到在施打 SARS-CoV-2 mRNA 疫苗之後出現延遲性填充劑反應。這些反應通常為輕至中度，並於數天內緩解，往往不需治療。在一個病例系列中，ACE（angiotensin-converting enzyme）抑制劑 lisinopril 以每日 5–10 mg 的劑量使用，可使水腫迅速減輕。
生物膜也可能造成延遲性結節。當填充劑被注射後，其表面可能被會分泌保護性與黏附性基質的細菌菌落所覆蓋。這會造成一種對抗生素與免疫系統具抗性的低度慢性感染。細菌培養往往會是陰性，因為標準培養技術的敏感度不足以偵測此類感染。因生物膜形成所致的延遲性結節，可表現為「無菌性」發炎結節、膿瘍或其他形式的軟組織感染，或異物肉芽腫。為試圖預防生物膜形成，於注射前以抗微生物製劑（例如 chlorhexidine [避開外耳道與眼睛]）清潔皮膚相當重要。感染性延遲性結節可能與生物膜有關，但也可能源自非典型分枝桿菌等較不常見的微生物。
由於所有合成填充劑皆屬異物，可能引發強烈的宿主反應，造成異物肉芽腫的形成。雖然不常見，此種表現在永久性填充劑較為常見，且已有詳盡的組織學紀錄（見圖 94.11）。
雖然延遲性結節有數種治療介入（見表 158.9），但應由臨床判斷（例如發炎性與非發炎性、無菌性與感染性）以及可取得時的培養結果與／或組織病理發現來引導。盡可能移除填充劑的治療選項包括病灶內 hyaluronidase（若為 HA 填充劑）、切開引流與切除。延遲性結節往往為免疫媒介，可用 1 至 2 週療程的口服類固醇治療（例如 prednisone 每日 30 mg）。若擔心有活動性感染，建議使用經驗性口服抗生素（見前文）。用於延遲性結節的其他療法包括外用或病灶內類固醇、口服免疫抑制劑與雷射（見表 158.9）。
雖然多數不良事件是可逆的，但血管併發症可能是毀滅性且往往不可逆（表 158.10）。若填充劑被直接注射入血管內，可能發生組織壞死，造成缺血或栓塞現象。特別需要注意的是中央中臉部與眼部循環相連的動脈，亦即顏面動脈在鼻唇溝正上方延續為角動脈之處（見前文）。角動脈接著分支為外側鼻動脈 (lateral nasal artery) 與其他側支血管，這些血管連接內頸動脈與外頸動脈系統（見圖 142.15）。
血管受損的徵象與症狀包括疼痛、樹枝狀發白、暗紫色，以及可能沿動脈及其分支延伸的網狀紅斑（圖 158.13）。隨時間推移，這可能進展為壞死性焦痂、潰瘍與疤痕。治療應在血管受損的第一個徵象出現時立即開始。若注射中發生發白，應立即停止。若併發症發生於 HA 填充劑，建議注射 hyaluronidase。
市面上有不同配方的 hyaluronidase，這使得標準化劑量的建立有困難。文獻中報告的劑量不一，從沿動脈及其分支每 2 × 2 cm² 區域 10–30 單位，到在受影響區域內共注射高達 1500 單位。交聯程度較高的填充劑（例如 Voluma®）可能需要較大的劑量。如表 158.9 與 158.10 所述，也可同時啟動其他保守措施。應為每位病人施行徹底的評估與詳盡的治療計畫。立即且持續的照護並頻繁監測，可確保最佳結果並降低永久性併發症的風險。
雖然非常罕見，但也可能發生更嚴重的併發症，續發於填充劑栓塞至眼部循環而導致失明與／或眼肌麻痺 (ophthalmoplegia)，或栓塞至腦部造成腦血管意外。當有足夠的壓力使注射材料自周邊血管逆行動脈位移至眼部循環時，便可能發生失明。
與視覺併發症最常相關的解剖部位包括鼻部、眉間、前額與鼻唇溝，在近期一項回顧中前三個部位占已報告病例的 85%。在這些部位，填充劑可經由內頸動脈系統的分支（例如滑車上動脈、眶上動脈、鼻背動脈）行至眼動脈，眼動脈再進一步分支為視網膜動脈。另一種情況是，在鼻唇溝等部位，填充劑可經由外頸與內頸動脈系統之間豐富的吻合支進入眼部循環（見第 142 章）。
眼部栓塞的標誌性特徵是立即的視力損害，可能伴隨眼痛、噁心與嘔吐。此類事件屬眼科急症。若出現上述任何徵象或症狀，應緊急將病人送去接受眼科會診，因為旨在使受影響血管再通並恢復組織灌流的治療，必須在短暫的時間窗內施行。最常被引用的時間間隔是 90 分鐘，但更近期的研究顯示可能短至 10–15 分鐘。因此，需要有事先擬定且詳盡的行動計畫。為試圖恢復視力，可立即施行球前 (prebulbar) 與球後 (retrobulbar) 注射 hyaluronidase，但此項介入仍具爭議（見表 159.10）。由於栓塞性失明的治療通常不成功，預防至為重要。
當小心施行時，軟組織填補是一項高度有效且安全的療程。為確保最佳結果並將任何不良事件降到最低，對臉部解剖的透徹了解以及正確的注射技術不可或缺。注射者應熟知預防與處置策略，以將併發症降到最低並改善病人的結果（見表 158.9 與 158.10）。
圖 158.11：對 hyaluronic acid 的異物反應。A 因肉芽腫性發炎所致的結節於注射後六週出現。B 病灶內 hyaluronidase 與 triamcinolone 治療後緩解。Courtesy Mahmoud Abdallah, MD.
圖 158.12：對注射 hyaluronic acid (Restylane®) 的膿疱性與肉芽腫性反應。Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 158.13：於頰部注射 Juvéderm® Ultra XC 後演變中的血管阻塞。注意除疼痛之外，還可觀察到樹枝狀發白、暗紫色與網狀紅斑。
表 158.9：軟組織填充劑的併發症。HA，hyaluronic acid。
表 158.10：注射填充劑後疑似血管阻塞／損傷（伴或不伴視力受損）的處置。建議改編自美國皮膚外科學會（American Society for Dermatologic Surgery, ASDS）工作小組的實證指引。值得注意的是，對於 hyaluronic acid 填充劑所致醫源性視網膜栓塞的處置，目前並無標準照護（條件性建議，低度確定性證據）。對於不伴眼部事件的血管阻塞，其建議為強烈建議，證據確定性較為中等。CNS，中樞神經系統 (central nervous system)。