併發症 (Complications)
常見注射相關現象
- 紅斑、腫脹、疼痛、瘀青——一般在一週內不需治療即消退；紅斑與腫脹常在注射後立即出現。
- 減少疼痛、紅斑與腫脹：盡量減少皮膚穿刺次數、冰敷。
- 減少瘀青：
- 注射前至少 7–10 天停用抑制血小板凝集的藥物
- 注射後前 24 小時避免劇烈運動（伴隨血壓上升）
- 使用小號針頭、緩慢注射小分量、使用鈍套管、減少穿刺點
- 但瘀青往往不可避免：脈衝光、脈衝染料雷射與 potassium titanyl phosphate (KTP) 雷射可能有效，因為都能針對外滲血液中的血紅素發色團。
- 填充劑造成的淺層瘀青常在雷射或光治療後一天內明顯變淡。
較嚴重併發症（五大類）
- 淺層放置造成的結節、串珠狀、Tyndall effect
- 感染
- 過敏反應
- 延遲性結節形成
- 血管受損
放置不當
- 填充劑放置不當可造成可觸摸且常可見的丘疹結節。
- HA 填充劑注射太淺可造成串珠狀，以及 Tyndall effect 造成的藍灰色變色。
- 可用 hyaluronidase 治療。
Hyaluronidase 使用注意
- Vitrase® 與 Hylenex® 是兩種 FDA 核准的 hyaluronidase 配方，可 off-label 用於溶解不想要的先前注射 HA。
- Hylenex®：基因工程人類重組 hyaluronidase。
- Vitrase®：綿羊睪丸來源 hyaluronidase。
- 眼科文獻中 hyaluronidase 過敏反應發生率約 1/2000。
- 迄今皮膚科文獻無過敏或過敏性休克案例報告，但可考慮先做幾個單位的真皮內皮膚測試排除過敏。
- 對蜜蜂與黃蜂過敏者理論上有交叉反應風險，曾對蜂螫有嚴重反應或過敏性休克者，治療前應做皮膚測試。
- PMMA 微球、poly-L-lactic acid 與矽膠注射後也可能出現持續性丘疹。
感染
- 只要皮膚完整性被破壞就可能感染。
- 預防：注射前以抗微生物劑清潔皮膚，如 isopropyl alcohol、chlorhexidine（避開外耳道與眼睛）或次氯酸。
- 表現：觸痛性紅斑波動性結節或膿瘍，可能伴隨發燒等全身症狀。
- 懷疑感染時：若有滲出物應做微生物培養，和／或切片做組織病理檢查與組織培養。
- 治療：切開引流 + 經驗性廣效抗生素，如 macrolide（例如 clarithromycin）加 quinolone 的雙重療法，直到培養結果出爐。
- 單純疱疹：注射創傷可能觸發復發。
- 若病人有術後復發病史，或在有復發性唇疱疹病史的病人治療口周區域時，應考慮預防性抗病毒治療（如 valacyclovir）。
過敏反應
- HA 填充劑問世前，過敏反應較常見。
- 對 HA 的過敏反應有少數案例報告，可能來自製程殘留的蛋白質或雜質，或來自低分子量 HA 片段。
- 對 HA 填充劑的過敏反應常在數月後自發消退，但下列可加速消退：tacrolimus 藥膏、病灶內皮質類固醇、病灶內 hyaluronidase，和／或切開引流。
延遲性結節
病因
- 病因多變，沒有組織病理和／或培養結果就難以精確診斷。可能繼發於：
- 過敏反應
- 軟組織感染
- 生物膜 (biofilm) 形成
- 異物肉芽腫形成
- 延遲性結節在 PMMA 或矽膠等永久性填充劑較常見（因此作者建議避免常規使用），但暫時性填充劑包括 HA 也可能發生。
- 假設上，免疫反應繼發的延遲性結節可能由產品中殘留蛋白質觸發，或以 HA 填充劑而言由低分子量 HA 片段觸發。
- 這些片段為 Vycross® 填充劑（高低分子量 HA 混合）延遲反應發生率增加（約 1%–4%）提供了理論解釋。
誘發因子
- 有些資料顯示流感樣疾病後、接種疫苗後、以及感冒流感季節，延遲反應風險較高。
- 較近期已觀察到 SARS-CoV-2 mRNA 疫苗接種後的延遲性填充劑反應；這些反應典型為輕至中度，數天內消退，常不需治療。
- 一個病例系列中，ACE (angiotensin-converting enzyme) inhibitor lisinopril 每日 5–10 mg 使水腫迅速減輕。
生物膜
- 填充劑注射後可能被細菌菌落包覆，這些細菌分泌保護性黏附基質。
- 結果是低度慢性感染，對抗生素與免疫系統有抗性。
- 細菌培養常呈陰性，因為標準培養技術靈敏度不足以偵測此類感染。
- 表現形式：「無菌性」發炎結節、膿瘍或其他形式軟組織感染、異物肉芽腫。
- 預防：注射前以抗微生物劑清潔皮膚（如 chlorhexidine，避開外耳道與眼睛）。
- 感染性延遲結節可能與生物膜有關，但也可能來自非典型分枝桿菌等較少見的病原。
異物肉芽腫
- 所有合成填充劑都是異物，強烈的宿主反應可導致異物肉芽腫形成。
- 雖不常見，但在永久性填充劑較常見，且組織學上已有充分紀錄。
延遲性結節的處置
- 應依臨床判斷（發炎 vs 非發炎、無菌 vs 感染），以及培養結果和／或組織病理發現來引導。
- 盡量移除填充劑的選項：病灶內 hyaluronidase（若為 HA 填充劑）、切開引流、切除。
- 延遲性結節常為免疫媒介，可用 1 至 2 週的口服皮質類固醇療程治療（如 prednisone 30 mg 每日）。
- 若擔心有活動性感染，宜給經驗性口服抗生素。
- 其他療法：外用或病灶內皮質類固醇、口服免疫抑制劑、雷射。
血管併發症
概論
- 多數不良事件可逆，但血管併發症可能毀滅性且往往不可逆。
- 填充劑直接注射入血管可造成組織壞死，導致缺血或栓塞現象。
- 特別要留意中臉部連通眼動脈循環的動脈：facial artery 在鼻唇溝正上方延續為 angular artery；angular artery 再分支為 lateral nasal artery 與其他側支血管，連接內外頸動脈系統。
徵象與症狀
- 疼痛、樹枝狀蒼白 (arborizing blanching)、暗紫色 (duskiness)、網狀紅斑——可沿動脈及其分支延伸。
- 隨時間可進展為壞死焦痂、潰瘍與疤痕。
立即處置
- 一出現血管受損的第一個徵象就要立即開始治療。
- 注射過程中若出現蒼白，立即停止。
- 若為 HA 填充劑造成的併發症，建議注射 hyaluronidase。
Hyaluronidase 劑量
- 不同配方使標準化劑量難以建立。
- 文獻報告的劑量差異大：從沿動脈及其分支每 2 × 2 cm² 區域 10–30 units，到在受影響區域內總共注射達 1500 units。
- 交聯程度較高的填充劑（如 Voluma®）可能需要更大劑量。
- 應為每位病人建立徹底的評估與詳細治療計畫；立即且持續的照護加上頻繁監測，可確保最佳結果並降低永久併發症風險。
眼部與腦部栓塞
機轉
- 雖非常罕見，填充劑栓塞進入眼部循環可導致失明和／或眼肌麻痺，進入腦部則造成腦血管意外。
- 失明的發生：當壓力足夠，注射材料自周邊血管逆行進入眼部循環時。
高風險部位
- 最常與視覺併發症相關的解剖部位：鼻、眉間、前額、鼻唇溝——近期一篇回顧中前三個部位占報告案例的 85%。
- 填充劑可經內頸動脈系統的分支（supratrochlear、supraorbital、dorsal nasal artery）到達 ophthalmic artery，再分支到 retinal artery。
- 在鼻唇溝等部位，填充劑也可經內外頸動脈系統間豐富的吻合支進入眼部循環。
表現與時效
- 眼部栓塞的標誌性特徵是立即的視力受損，可能伴隨眼痛、噁心、嘔吐。
- 這類事件屬眼科急症：若出現任一徵象或症狀，應緊急送眼科會診，因為以再通血管、恢復組織灌流為目標的治療必須在很短的時間窗內完成。
- 最常被引用的時間間隔是 90 分鐘，但較近期研究提出可能短至 10–15 分鐘。
- 因此需要預先擬定、細節完整的行動計畫。
- 為嘗試恢復視力，可立即施行球前與球後 hyaluronidase 注射，但此介入仍具爭議。
- 由於栓塞性失明的治療通常不成功，預防至關重要。
總結
- 審慎施行時，軟組織擴增是高度有效且安全的療程。
- 要確保最佳結果並減少任何不良事件，對臉部解剖的透徹理解與正確的注射技術缺一不可。
- 注射者應同時熟悉預防與處置策略。
表 158-9：軟組織填充劑的併發症。HA = hyaluronic acid。
表 158-10：填充劑注射後疑似血管阻塞／傷害（伴或不伴視力受損）的處置。建議改編自 American Society for Dermatologic Surgery (ASDS) 工作小組的實證指引。值得注意的是，目前對 hyaluronic acid 填充劑造成的醫源性視網膜栓塞尚無照護標準（條件式建議、低確定性證據）；至於不伴眼部事件的血管阻塞，建議為強建議、證據確定性中等。CNS = central nervous system。
圖 158-13：將 Juvéderm® Ultra XC 注射入頰部後演變中的血管阻塞。注意除疼痛外還可見樹枝狀蒼白、暗紫色與網狀紅斑。