肉毒桿菌素的特性 (PROPERTIES OF BOTULINUM TOXINS)
肉毒桿菌 (Clostridium botulinum) 的各種菌株可產生七種不同血清型、會影響神經功能的 BoNT：A、B、C1、D、E、F 與 G。雖然所有血清型都藉由阻斷神經肌肉接合處運動神經元釋放乙醯膽鹼，而造成骨骼肌的化學去神經與萎縮（圖 159.1），但它們在細胞層次的作用機轉與臨床特性上有所不同。
劑型 (Formulations)
BoNT type A（BoNT-A）是第一個開發供人體使用的血清型，全球有七種劑型可供使用（表 159.1）。其中五種已獲美國食品藥物管理局（U.S. Food and Drug Administration, FDA）核准用於治療眉間皺紋，並被賦予特定藥名以避免混淆並減少劑量錯誤的可能：onabotulinumtoxinA（onaA；BOTOX®/BOTOX® Cosmetic）、abobotulinumtoxinA（aboA；Dysport®、Azzalure®）、incobotulinumtoxinA（incoA；Xeomin®/Bocouture®）、prabotulinumtoxinA-xvfs（praboA；Jeuveau®），以及 daxibotulinumtoxinA-lanm（DAXI；DAXXIFY®）。在北美以外，BoNT-A 劑型還包括 Prosigne® 與 Neuronox®。北美另有一種 BoNT type B（BoNT-B；rimabotulinumtoxinB [rimaB；MYOBLOC®/NeuroBloc®]）劑型可供使用（見表 159.1）。所有 BoNT 製劑在純化程序、效價與臨床效果上皆有差異，不可互換使用。
臨床差異 (Clinical Differences)
onaA 與 aboA 之間的臨床差異一直存在爭論，特別是 aboA 是否有較大的擴散與遷移。然而，利用斑點追蹤攝影測量 (speckle-tracking photogrammetry) 在多個時間點所做的數位影像相關性分析顯示，aboA 與 onaA 在減少動態眉間皺紋上並無顯著差異。onaA 與 aboA 在非美容適應症（例如顏面聯動 facial synkinesis）上也觀察到相似的療效。雖然建議的劑量比從 1 : 2 到 1 : 4（onaA : aboA）不等，但 1 : 2.5 的劑量比已被證實可擴大止汗效果的範圍，而較高的 1 : 3 劑量比則被報告可帶來更長的持久性以及更快的作用起始。雖然對於產品之間的換算係數尚未達成明確共識，目前的指引建議劑量比為 1 : 2.5 或低於 1 : 3。
第一個不含複合蛋白 (complexing proteins) 的 BoNT 劑型 incoA，已被證實在治療眉間皺紋上與 onaA 同樣安全有效，具有快速的作用起始，且效果持續可長達 5 個月或更久。與 aboA 相反（見前文），incoA 的劑量與 onaA 相似。研究人員起初推測複合蛋白會限制活性神經毒素在目標肌肉內的擴散，但人體與動物研究顯示並非如此。舉例而言，Kerscher 及其同事發現注射 incoA 或 onaA 後止汗區域的大小並無差異。
在一項納入 540 位中至重度眉間皺紋病人的多中心、隨機分派、雙盲、對照臨床試驗中，單次以 praboA（20 U）治療被發現與 onaA 同樣安全有效；此一較近期核准的 BoNT-A 劑型未觀察到嚴重副作用。一項比較 rimaB 與 onaA 有效性的研究也報告了相似的發現。值得注意的是，rimaB 於 2000 年獲 FDA 核准用於頸部肌張力不全 (cervical dystonia)，但被以仿單標示外方式用於治療臉部皺紋。
當用於治療臉部過度動作的紋路時，rimaB 與 onaA 之間有數項關鍵差異：與 onaA 相比，rimaB 的作用起始較快但效果持續時間較短、擴散範圍較廣，且伴隨較強的疼痛與其他副作用。話雖如此，一項檢視七種 rimaB 劑量的研究發現，所有劑量在治療過度功能性皺紋上皆安全有效，且效果持續時間與劑量相關。
外用 BoNT-A (Topical BoNT-A)
外用 BoNT 的經皮傳遞受限於其無法穿透角質層。因此，它已被與機械、化學與熱能技術結合，以試圖增強經皮傳遞。儘管早期有以外用 BoNT-A 劑型治療外眥皺紋（圖 159.2）與原發性腋下多汗症的可喜報告，迄今仍無此類劑型獲 FDA 核准。舉例而言，與注射式 daxibotulinumtoxinA 的有效性相反，外用 daxibotulinumtoxinA 凝膠在一項第三期試驗中未達到療效的主要終點。儘管如此，外用 BoNT-A 仍是治療難以處理或注射時特別疼痛之解剖區域的潛在方法。
關於劑量的說明 (A Note About Dosing)
已發表關於 BoNT 美容用途的資訊多數與 onaA 的使用有關，近年來其次為 aboA 與 incoA。關於其他 BoNT-A 劑型的資料則相當稀少。由於我們大部分的經驗與 onaA 的使用有關，以下的討論（包括單位與技術描述）特別聚焦於此一劑型。然而，對所有 100-U 產品瓶裝（incoA、Prosigne® 與 Neuronox®）可考慮 1 : 1 U 的換算率，而 aboA 則為 1 : 2.5 U。
圖 159.1：肉毒桿菌素與神經肌肉接合處突觸融合複合體中 SNARE 蛋白之間的交互作用位點。
圖 159.2：外用 BoNT-A 治療外眥皺紋（魚尾紋）。治療前 (A) 與治療後 (B)。
表 159.1：目前可取得的肉毒桿菌素劑型與臨床用途。在撰寫本文時，Croma-Pharma GmbH 的 BoNT/A-DP 正在第三期試驗中。AboA，abobotulinumtoxinA；DAXI，daxibotulinumtoxinA；HSA，人類血清白蛋白 (human serum albumin)；IncoA，incobotulinumtoxinA；OnaA，onabotulinumtoxinA；PraboA，prabotulinumtoxinAxvfs；RimaB，rimabotulinumtoxinB。