職業性皮膚病（THE OCCUPATIONAL DERMATOSES）
接觸性皮膚炎（Contact Dermatitis）
同義詞：接觸性濕疹（Contact eczema）
重點特徵（Key features）
職業性過敏性接觸皮膚炎（occupational allergic contact dermatitis）最常見的原因依頻率遞減順序為：橡膠 (rubber)、鎳 (nickel)、環氧樹脂 (epoxy) 及其他樹脂，以及芳香胺 (aromatic amines)。職業性刺激性接觸皮膚炎（occupational irritant contact dermatitis）最常見的原因依頻率遞減順序為：肥皂 (soaps)、濕作業 (wet work)、石油產品 (petroleum products)、溶劑 (solvents)，以及切削油與冷卻劑 (cutting oils and coolants)。
引言（Introduction）
接觸性皮膚炎佔了職業性皮膚疾病的大多數，且主要侵犯雙手。族群中手部皮膚炎 (hand dermatitis) 的盛行率估計約為 ~0.5%，在部分針對工業勞動力進行檢查的研究中則上升至 10%。雖然大多數個體仍會繼續工作，但一半以上的人會換工作，且有很大比例的人會缺勤一個月或更久。
歷史（History）
在西元一世紀，小普林尼（Pliny the Younger）記載了個體在砍伐松樹後發生皮膚炎，推測代表對松脂中松香 (colophony) 的過敏性接觸皮膚炎。Ramazzini 在他 1700 年的論著中，描述了肥皂與洗衣工人手部與前臂的刺激性接觸皮膚炎。
流行病學（Epidemiology）
在男性可見職業性皮膚炎的發生率隨年齡而增加，但在女性，發生率的高峰年齡為 16–29 歲，其後便下降。然而，在特定職業族群內按年齡比較發生率，顯示兩性遵循相似的模式。在兩性的廚師與清潔工當中，年輕工作者可見較高的比率，而工具機操作員的比率則隨年齡增加，反映出職業暴露的類型。在英國（United Kingdom, UK）引起接觸性皮膚炎的物質顯示於圖 16.2，而英國風險最高的職業則顯示於圖 16.3。與英國相反，在芬蘭與美國，皮膚疾病比率最高者為農業工作者。
致病機轉（Pathogenesis）
刺激性與過敏性接觸皮膚炎兩者的初始事件（見第 14 與 15 章）是相似的。依據侵害的嚴重程度，組織反應可達到某一程度，而在臨床上表現為皮膚發炎（圖 16.4）。若組織擾動經由反覆的侵害而持續，則會接續發生慢性皮膚炎；而早期移除侵害則可能造成癒合。
臨床特徵（Clinical features）
接觸性皮膚炎，無論是過敏性或刺激性，在形態學上與內因性濕疹 (endogenous eczema) 無法區分（圖 16.5）。雖然大多數皮膚炎病例源自導致局部皮膚炎的直接暴露，但仍有其他可導致皮膚炎的吸收途徑。以溶劑為例，吸入可能造成廣泛的皮膚炎，且常伴有全身性侵犯。
職業性病因的診斷有賴於詳盡的皮膚科與職業病史（表 16.2），並結合全身皮膚的檢查。物質安全資料表（material safety data sheets, MSDS）提供了工作中所處理物質性質的指引。它們列出化學組成以及與產品相關的危害，例如刺激性、腐蝕性、含有致敏物。然而，不應完全依賴 MSDS，因為它們可能未列出所有相關的成分，而與製造商聯繫可能會有幫助。當懷疑職業性皮膚炎但無法從病史確立病因時，工作場所訪視可能極為寶貴，也可能闡明先前經由貼膚測試 (patch testing) 所偵測到之過敏原的來源。
雖然原發部位通常是雙手，但擴散至鄰近皮膚區域（即使沒有原發接觸）相對常見。擴散至遠端部位，例如臉部與雙足，在過敏性接觸皮膚炎比在刺激性接觸皮膚炎更常見。值得注意的是，空氣傳播性過敏原，例如來自噴漆工者，可導致提示此類暴露型態的皮膚炎分布。被遮蓋的部位，例如軀幹與雙足，是疾病發作的不尋常部位。皮膚炎在離開工作期間改善，是職業性病因的重要線索，但應謹記內因性濕疹也可能被工作場所的暴露所加劇。隨著皮膚炎轉為慢性，工作與惡化之間的關係會變得較不明確。
職業性接觸皮膚炎可以是刺激性或過敏性。個人防護裝備（personal protective equipment, PPE）定義為保護穿戴者身體免於工作中健康／安全風險的裝備。雖然它的設計目的在協助減少工作中接觸性皮膚炎的發生率，但在某些情況下 PPE 本身即可造成接觸性皮膚炎。手套所致的手部皮膚炎是最常見的 PPE 相關皮膚炎，但非手套的暴露亦會發生。近期 SARS-CoV-2 大流行期間因使用口罩而相關的皮膚炎，即是一個典型的例子。
貼膚測試對於確立診斷是必要的，且應在任何皮膚炎可能與工作相關、或正在考慮更換工作的個體身上執行。若不想遺漏接觸過敏，以工作材料進行測試是必要的（表 16.3），因為並非所有過敏原都可在市面上取得，且 MSDS 可能未揭露所有相關成分。已有一份針對 5200 種化學物質的測試指南出版。當對某一未知物質發生反應時，使用稀釋系列並測試約 ~20 名對照者，可確認該反應是過敏性而非刺激性。
在一份廣泛的監測報告中，職業性過敏性接觸皮膚炎最常見的原因為橡膠（佔病例的 23.4%）、鎳 (18.2%)、環氧樹脂與其他樹脂 (15.6%)、芳香胺 (8.6%)、鉻酸鹽 chromate (8.1%)、香料與化妝品 (8.0%)，以及防腐劑 (7.3%)。近來，長效型人工指甲的使用更加頻繁，已導致在職業暴露且已致敏的美甲技術人員中，因 methacrylates 所致的過敏性接觸皮膚炎增加。
濕疹的型態。檢查證實了對水泥中所含鉻酸鹽的過敏性接觸皮膚炎，以及對他用於手部防護之手套中乳膠 (latex) 的接觸性蕁麻疹。
大多數職業性皮膚炎源自反覆暴露於弱刺激物，而對皮膚造成累積性損害（見圖 16.4）。另一方面，強刺激物通常會被辨識出來並提供防護。先前有異位性皮膚炎（atopic dermatitis）、尤其是有手部侵犯的員工特別具有風險，帶有 filaggrin 基因突變者亦然。
肥皂（佔病例的 22%）、濕作業 (20%)、石油產品 (9%)、溶劑 (8%)，以及切削油與冷卻劑 (8%)，是職業性刺激性皮膚炎最常被列舉的原因。
化學灼傷 (chemical burn) 是一種急性刺激反應，其中皮膚的損傷是不可逆的，且發生細胞死亡。它可在單次暴露後發生。初始症狀包括灼熱與刺痛，並漸進發展出紅斑、水皰、糜爛與潰瘍（見圖 15.2）。症狀通常與暴露密切相關地發生，但某些化學物質，例如 phenols 與弱氫氟酸 (hydrofluoric acid)，可能延遲發作。常見的職業性病因包括：
● 強酸：例如硫酸 (sulfuric)、硝酸 (nitric)、鹽酸 (hydrochloric)、鉻酸 (chromic)。大多數會使皮膚蛋白質凝固，因而形成阻礙進一步穿透的屏障。氫氟酸則不同，它造成液化性壞死 (liquefactive necrosis)：穿透（甚至深達骨頭）可在暴露後持續數天。疼痛可持續數天，是氫氟酸與其他氟化物的典型表現。若受影響的體表面積超過 1%，可能發展出全身性毒性。
● 強鹼：例如氫氧化鈉、氫氧化鈣與氫氧化鉀；濕水泥（圖 16.6）；氰化鈉與氰化鉀。脂質的降解與所生成脂肪酸的皂化作用形成肥皂，有助於鹼類更深入穿透皮膚。因此，其損害比大多數酸類（除氫氟酸外）更嚴重，且疼痛也是一項特徵。
● 有機與無機化學物質：例如重鉻酸鹽 (dichromates)；砷酸鹽 (arsenates)；酚類化合物 (phenolic compounds)。Phenols 與未硬化的酚醛樹脂容易穿透皮膚。神經損傷可能造成感覺喪失 (anesthesia)，但在沒有可見皮膚損傷的情況下則屬罕見。血管收縮可能促成所發生的壞死，而在全身性吸收之後，可能接續發生休克與腎臟損害。
● 溶劑與氣體：例如 acrylonitrile；ethylene oxide；carbon disulfide；mustine。Ethylene oxide 氣體用於滅菌醫療器械、紡織品與塑膠材料，若在使用前未讓其揮發散去，可在這些物品上殘留數天。因此，暴露的可能性可能並不明顯。
玻璃纖維 (glass fibers) 依纖維直徑細分為各種類型，並因其絕緣（隔熱、隔音與電絕緣）、強化與過濾能力而被使用。它們在化學上是惰性的，皮膚損傷的機轉是經由直接穿刺，其穿刺程度與纖維的直徑（>3.5 微米）成正比，並與其長度成反比。組織學上可見濕疹樣變化，包括海綿狀水腫 (spongiosis)。偶爾可見肉芽腫性皮膚炎，並在偏光下可見具雙折射性的纖維。
搔癢與刺麻感是玻璃纖維皮膚炎 (fiberglass dermatitis) 常見的初始症狀。隨後會發展出紅斑性丘疹（常伴有毛囊性凸顯），若為空氣傳播性暴露則出現於外露部位，若為工作表面遭汙染則出現於前臂（圖 16.7）。衣物遭汙染會導致與皮膚緊密接觸部位的侵犯，尤其是屈側區域。甲溝炎 (paronychia) 很常見，而空氣傳播性暴露也可能造成眼睛灼熱、喉嚨痛與咳嗽。
診斷通常基於臨床發現，但可藉由偵測玻璃纖維來確認，方法為對受影響皮膚做膠帶剝離 (tape stripping)，或以 20% 氫氧化鉀檢查皮膚刮屑。停止暴露後，皮膚炎會迅速消退。在大多數個體，儘管持續暴露，仍會發生硬化 (hardening)，症狀在數週內消退；值得注意的是，使用樹脂來黏合玻璃纖維可造成過敏性接觸皮膚炎。
大多數職業性光敏感 (photosensitivity) 本質上是光毒性的，並在消退後留下色素沉著。最常見的情境為戶外工作者暴露於植物來源的 psoralens。這可能源自直接接觸，或如「割草機 (strimmer) 皮膚炎」般經空氣傳播，即工作者在砍除植物時防護不足，植物汁液噴濺至身體（見第 17 章）。
煤焦油 (coal tar) 及其產品，包括 creosote，可造成一種稱為焦油／瀝青灼痛（tar/pitch smarts）的反應。在僅僅 15 分鐘的日曬後，即會發展出灼燒或刺痛感。
職業性標記 (occupational marks) 通常是在摩擦部位發展出的苔癬化區域，或胼胝與雞眼，且對特定工作具有專一性（圖 16.8）。皮膚的機械性損傷也被認為會造成類似刺激性化學損害的皮膚炎。它可能造成角化性手部皮膚炎，或創傷後濕疹（Koebner 現象）。
病理學（Pathology）
過敏性接觸皮膚炎與刺激性接觸皮膚炎的組織病理學特徵，分別在第 14 與第 15 章討論。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
職業性皮膚炎的病因常是多因子的，且共存的內因性濕疹可能促成其臨床外觀。手癬 (tinea manuum) 可能類似手部皮膚炎，尤其在以外用皮質類固醇治療之後；而指間隙的疥瘡 (scabies) 感染可模擬刺激性皮膚炎。罕見情況下，因遲發性皮膚紫質症 (porphyria cutanea tarda) 所致的手背水皰會被誤判為接觸性皮膚炎。
乾癬 (psoriasis) 經常侵犯手掌，造成角化性斑塊，有時伴有龜裂。當他處沒有病灶時，這可能難以與皮膚炎區分。此外，乾癬可能因反覆的工作相關創傷而惡化，導致 Koebner 現象。指甲侵犯以及指間關節上方的斑塊是有幫助的線索。
治療（Treatment）
職業病預防分為初級、次級與三級措施（表 16.4）。在就業前篩檢時，嚴重兒童期異位性皮膚炎的病史，尤其伴有手部侵犯者，代表該個體有因暴露於刺激物而發展出皮膚炎的風險。應建議其從事「乾性」工作。在工作場所中，應鼓勵使用 PPE 與皮膚照護製劑（表 16.5）。在暴露前使用防護乳霜可能有助於後續刺激物的移除，而全天塗抹潤膚劑可能預防皮膚炎的發生。已證實對勞動力進行皮膚照護教育可減少皮膚疾病的發生。
治療於第 14 與第 15 章討論。然而最重要的層面是避免病因。理想上，改變生產流程可能避免暴露的必要，但這可能不可行。一個實際的折衷方式是使用 PPE 及／或替換特定化學物質。適當手套類型的建議可在 MSDS 或手套製造商處找到（例如 www.ansellpro.com）。手套需定期更換，且每一種特定類型的手套對任何給定的化學物質都有其穿透時間。例如，acrylate 膠（骨科醫師、牙醫師）、染髮劑 para-phenylenediamine（美髮師），以及含 glycerol monothioglycolate 的「酸性燙髮」溶液（美髮師），都會迅速穿透乳膠手套。
化學灼傷的初始治療需要以大量水沖洗。當化學物質不溶於水時，可改用肥皂溶液。不應使用高壓，以避免將腐蝕性物質噴濺至身體其他部位或旁人身上。對某些化學物質，隨後可使用特定的解毒劑，例如以 2.5% calcium gluconate 凝膠處理氫氟酸；疼痛減輕是治療成功的徵象。當有全身性吸收致毒性的風險時，例如鉻酸，早期清創壞死區域可降低血中濃度。
有數種化學物質（例如氫氟酸、酚類化合物、鉻酸、汽油）即使受侵犯的皮膚面積很小（約 ~1% 體表面積），仍帶有顯著的全身毒性風險。在這些情況下，需要定期監測血液、肝臟與腎臟功能，並給予適當的支持性治療（例如透析）。當該化學物質同時也是致敏物時，過敏性接觸皮膚炎可能在再次暴露於非刺激性濃度時隨後出現，因為灼傷與刺激性皮膚炎會促進致敏。
一旦發生，職業性接觸皮膚炎的預後不佳，且病人儘管接受介入措施仍常有持續性疾病。雖然更換職業與較佳的預後相關，但仍存在新工作場所具有相同或類似化學暴露的可能性。當對某一同時存在於家庭與工業環境中的化學物質有接觸過敏（遲發性或立即性）時，預後也較差。有些個體（約 ~10%）在沒有任何明顯原因的情況下有持續性疾病，這種情形被創造出「持續性職業後皮膚炎（persistent post-occupational dermatitis）」一詞來稱呼。
接觸性蕁麻疹（Contact Urticaria）
同義詞：接觸性蕁麻疹症候群（Contact urticaria syndrome）、立即型接觸反應（Immediate contact reaction）。變異型：蛋白質接觸性皮膚炎（protein contact dermatitis）
重點特徵（Key features）
搔癢與膨疹－紅暈反應（wheal-and-flare reaction）。於暴露後 60 分鐘內發生，並在 24 小時內消退。乳膠橡膠 (latex rubber) 的蛋白質含量是相關接觸性蕁麻疹的元凶。在懷疑乳膠誘發之接觸性蕁麻疹的病例中，特異性 IgE 檢驗可能為陰性，因而需要以市售乳膠萃取物進行針刺測試 (prick testing) 以及使用測試 (usage test)。
引言（Introduction）
已有報告指出接觸性蕁麻疹會在暴露於各式各樣物質後發生。就職業性皮膚疾病而言，植物與動物來源的蛋白質是公認的原因，尤其在食品處理者，以及農業、動物實驗室與獸醫工作者當中。在極端情況下，可能出現全身性症狀（即鼻結膜炎、支氣管痙攣與過敏性休克 anaphylaxis）。隨著 1980 年代標準防護措施 (universal precautions) 的引入以及天然橡膠手套使用的增加，乳膠蛋白質成為接觸性蕁麻疹的一項重要原因，尤其在醫療照護場域中。
歷史（History）
接觸性蕁麻疹在 1970 年代首次被定義為一個臨床實體，但它早已被認識。
流行病學（Epidemiology）
依據官方統計，芬蘭已將接觸性蕁麻疹的職業性病因做了良好的分類。各種蕁麻疹原 (urticants) 的相對頻率顯示於圖 16.9，反映出農業社群中反應的高盛行率。對牛皮屑 (cow dander) 的反應可能是高度暴露的結果，因為牛隻自九月至五月／六月被飼養於室內。盛行率從麵包師的 140/100 000 到商店店員的 2.1/100 000 不等，且不論職業為何，女性皆較高。按職業別的相對風險顯示於圖 16.10。接觸性蕁麻疹的發生率隨年齡下降，且約 ~30% 的個體有共存的接觸性皮膚炎。
致病機轉（Pathogenesis）
接觸性蕁麻疹分類為刺激性／非免疫媒介型，或過敏性／免疫媒介型。另有一類包含機轉不明確的病例，以美髮業中的 ammonium persulfate 為代表。
非免疫性接觸性蕁麻疹的機轉尚未明確界定，但涉及血管活性介質的釋放。它可被非類固醇抗發炎藥物抑制，但不能被抗組織胺抑制，提示前列腺素 (prostaglandins) 的角色。大多數暴露者都會發展出症狀，且最常是由簡單的化學物質所致，例如 sorbic acid。
免疫性接觸性蕁麻疹是由過敏原特異性 IgE 所媒介（見第 18 章）。抗原（通常為蛋白質）在先前已致敏的個體中與肥大細胞結合，造成去顆粒化與肥大細胞介質（包括組織胺）的釋放。異位性體質個體發生此類反應的風險較高。
臨床特徵（Clinical features）
徵象與症狀從非特異性的（即搔癢、刺麻與灼熱）到較典型的伴有膨疹與紅暈的蕁麻疹，通常在暴露後 30 分鐘內於接觸部位出現。消退發生於數小時內。免疫媒介型蕁麻疹的個體也可能經歷全身性症狀，伴有泛發性蕁麻疹、鼻結膜炎、口咽喉部與腸胃道症狀、支氣管痙攣，甚至過敏性休克。
接觸性蕁麻疹較常見的原因之一是食品，其在攝入時可引發口咽喉部症狀，或在處理時引發手部症狀（例如魚類加工者、屠宰場工人、餐飲業人員）。應負責的食物種類多樣，包括肉類、魚類、蛋、水果、蔬菜與麵粉，以及相關的酵素如 α-amylase（作為麵粉添加物）。在斯堪地那維亞，樺樹花粉過敏的發生率與對水果蔬菜的接觸性蕁麻疹之間可見強烈關聯，這是由於存在相似的胜肽。樺樹花粉在斯堪地那維亞是常見的空氣過敏原，而在英國最常見的空氣過敏原是室塵蟎與草花粉；這可能解釋了為何英國食品處理者的接觸性蕁麻疹報告較少。在美國，樺樹花粉過敏的發生率隨地理區域而異。若接觸性蕁麻疹經確認，各種食品之間存在公認的交叉反應（表 16.6）。
對乳膠的接觸性蕁麻疹在 1979 年首次被描述。「latex」一詞定義為橡膠的水性分散液。由乳膠經乾燥或凝固所得到的橡膠稱為「latex rubber」。天然乳膠取自 Hevea brasiliensis 樹的樹液。天然乳膠含有 polyisoprene (30%–40%) 以及各種其他植物化學物質，包括蛋白質 (2%)。
1985 年之後，為預防感染原傳播而供醫療與牙科使用的乳膠手套需求增加了一倍以上。與此使用量上升平行的是對乳膠手套第 I 型過敏的報告。職業性乳膠接觸性蕁麻疹較常發生於女性、異位性體質病人（尤其是那些有手部濕疹者），以及頻繁暴露於乳膠手套的工作者（例如美髮師）。在醫療照護工作者中曾報告 3% 至 16% 不等的比率。大多數問題來自以濃縮液態乳膠塗覆模具所製成的物品，例如手套、氣球、保險套。然而如今，許多手套是以設計為在最終產品中留下較低量蛋白質過敏原的方法製造。讓乳膠先乾燥再以壓縮成型或擠出法加工者（例如注射筒推桿、藥瓶塞），造成的問題較少，這是由於製造過程中蛋白質過敏原的降解。當乳膠蛋白質被吸附到手套中的澱粉顆粒上時，它可經空氣傳播並造成結膜炎、鼻炎與氣喘。理想上應使用無粉手套以避免此風險。
在乳膠敏感病人的一個亞群中，也可能發生對香蕉、酪梨、栗子、奇異果及其他水果的過敏反應（見表 16.6）。放射性過敏原吸附抑制試驗 (Radioallergosorbent inhibition studies) 顯示它們含有相似的抗原。在某些個體中，原發致敏是對水果，而乳膠敏感則是續發現象。
家庭中常見的乳膠暴露來源為手套、氣球、乳膠避孕用品、乳膠床墊與枕頭、橡皮筋、泳帽與嬰兒安撫奶嘴。「低過敏性手套（hypoallergenic glove）」一詞指的是促進劑與抗氧化劑（過敏性接觸皮膚炎的原因）含量降低的乳膠手套；這些手套並不適合對乳膠過敏（具立即型過敏反應）的個體。
應尋求非乳膠的替代品。乙烯基（PVC）手套適合家庭使用。對於醫療與牙科專業人員，主要手套供應商可提供替代手套，通常是 nitrile 材質（無菌與非無菌皆有）。受影響的個體應告知他們就診的任何醫師或牙醫其敏感狀況，以便採取措施預防反應。最嚴重的反應發生於黏膜與非經腸道 (parenteral) 的暴露之後。曾發生因鋇劑灌腸裝置使用天然橡膠乳膠套囊而導致死亡，以及在手術中、口腔或陰道暴露於乳膠手套後發生過敏性休克。已有人提倡使用手環或項鍊，以在緊急情況下警示醫療專業人員。
雖然罕見，這些化學物質在工業場域中可能是職業性接觸性蕁麻疹的重要原因。其中有些也是職業性氣喘的潛在原因。診斷可能難以確立，因為皮膚測試可能需要將低分子量化學物質與蛋白質結合以形成過敏原。與接觸性蕁麻疹相關的化學物質（及產業）包括：抗生素（製藥業）；ammonium persulfate 與 para-phenylenediamine（美髮業）；phthalic anhydrides、環氧樹脂系統與 polyfunctional aziridines（塑膠與膠水業）；以及反應性染料（紡織業工作者）。
「蛋白質接觸性皮膚炎（protein contact dermatitis）」一詞原本用於描述食品處理者對含蛋白質物質的濕疹樣反應（見表 12.5）。這些反應既有過敏性也有非過敏性，雖然許多人有陽性針刺測試或特異性 IgE 抗體的存在，暗示 IgE 媒介的機轉。在某些人身上，陽性貼膚測試指出遲發型過敏反應的共存。臨床表現通常是慢性濕疹，並在接觸過敏原後有陣發性惡化。
病理學（Pathology）
接觸性蕁麻疹的組織學發現描述於第 18 章。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
在詳細的病史詢問與臨床檢查之後，可執行皮膚測試以確認接觸性蕁麻疹的診斷。當病人曾經歷過敏性休克症狀且有特異性 IgE 檢驗可用時，血液檢驗可確認診斷，避免因皮膚測試而導致過敏性休克的風險。皮膚測試應搭配適當的陽性與陰性對照執行。對於未知的過敏原，暴露應採分級方式；先進行初始的塗布測試（先開放式，隨後封閉式），接著是針刺測試，必要時再進行皮內測試。若病人測試為陽性，應測試對照個體；後者若出現陽性反應，則指向非免疫性接觸蕁麻疹原的存在。雖然市售過敏原萃取物是可取得的，但應謹記，除非經適當標準化，否則它們可能不含相關的蛋白質過敏原，導致偽陰性的測試結果。測試的黃金標準是新鮮材料的檢體。皮膚測試僅應在具備急救復甦設施之處執行。
以乳膠而言，特異性 IgE 血液檢驗並不敏感，陰性結果並不能排除診斷（圖 16.11）。雖然曾有人建議以手套萃取物進行皮膚測試，但現今許多手套所含的乳膠蛋白質量很低，以這些自製萃取物進行針刺測試常導致偽陰性結果。市面上有乳膠的針刺測試溶液，其中有些聲稱敏感度 >98%、特異度 100%（圖 16.12）。若某一特定類型的手套似乎會引發症狀，可使用所謂的「針刺對針刺（prick to prick）」測試：以刺針刺入可疑物品本身，之後再以帶有抗原「汙染」的刺針刺入病人的皮膚。
IgE 媒介的立即型過敏反應以針刺測試偵測，而表現為過敏性接觸皮膚炎的遲發型過敏反應則以貼膚測試偵測。在開放式使用測試中，病人將可疑手套戴在弄濕的手上。
最終的裁定依據是使用測試，即讓病人將可疑手套戴在弄濕的手上並觀察是否有任何反應。
在沒有乳膠過敏的情況下，局部症狀性皮膚劃痕症 (symptomatic dermographism) 是手套所致蕁麻疹的常見原因。最後，對手套有反應的個體中，有一部分人的症狀是由刺激所引起。
治療（Treatment）
處置包含避免接觸，因為對大多數涉及的過敏原並無減敏治療可用。避免接觸可經由改善職業衛生與使用 PPE 達成，但在極端情況下可能必須更換職業。急性發作的治療包括使用全身性抗組織胺與 epinephrine (adrenaline)，視發作的嚴重程度而定。
以乳膠而言，使用蛋白質含量低的無粉手套已證實可藉由降低高風險族群的暴露程度，來預防乳膠過敏的發生。醫療照護機構中也已有使用非乳膠手套的趨勢。
職業性皮膚癌（Occupational Skin Cancer）
重點特徵（Key features）
一種職業在病因學上扮演主要角色的皮膚癌。在工作場所中，最重要的暴露為紫外線輻射、游離輻射，以及致癌性化學物質（例如多環碳氫化合物 polycyclic hydrocarbons）。
引言（Introduction）
職業性皮膚癌估計佔所有皮膚癌的 <1%。在一項針對暴露於煤炭與柴油燃燒產物之工作者的研究中，發展出非黑色素瘤皮膚癌的相對風險為 1.5%。與職業性化學暴露最常相關的腫瘤為鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）。
歷史（History）
職業與癌症之間的首次關聯是在 1775 年建立的。倫敦 St Bartholomew’s Hospital 的外科醫師 Sir Percivall Pott 描述了掃煙囪工人陰囊癌的發生。此癌症之前常有稱為煤煙疣（soot warts）的角化性病灶。1873 年，von Volkmann 描述了因暴露於焦油與瀝青蒸餾產物所致的皮膚癌。
在 1800 年代早期，無機砷被認為與皮膚癌相關，尤其是冶煉工人的陰囊癌，但也來自採礦業中的暴露以及終端產品的使用者（例如浸羊藥 sheep dip）。在二十世紀早期，游離輻射被認識為放射性皮膚炎 (radiodermatitis) 繼而皮膚癌的原因，尤其是在施行放射治療之醫療工作者的手部。
流行病學（Epidemiology）
隨著致癌物逐漸被認識並引入職業暴露限值，日光紫外線暴露已上升至佔英國所通報職業性皮膚癌病例的 ~95%。在澳洲，最常見獲得補償的職業性癌症（所有類型）之原因為紫外線暴露 (22%)，其次為石棉 (21%)。據估計每年有 34 000 例非黑色素瘤皮膚癌，以及男性皮膚黑色素瘤病例的 4% 可歸因於職業。近來在德國，光化性角化症（actinic keratoses, AKs）與皮膚 SCC 已被認定並補償為職業病，前提是就 AKs 而言其覆蓋面積至少達 4 cm2，或每年發生 ≥5 個個別的 AKs。SCC 必須發生於陽光暴露的皮膚，且該工作者必須在職業上比室內工作者多暴露 40% 的紫外線，例如在 50 歲時，該工作者必須已從事戶外職業 15 年。
職業性皮膚癌高風險的職業包括：
● 戶外工作者，尤其是農業與建築業，以及焊接工（紫外線暴露）。在戶外工作者中，鱗狀細胞癌發生的勝算比（odds ratio, OR）為 1.77（95% 信賴區間 [CI] 1.40–2.22；p<0.001），而基底細胞癌的 OR 為 1.43（95% CI 1.23–1.66；p = 0.0001）。
● 暴露於多環碳氫化合物（例如焦油、瀝青、油品分餾產物）的工作者；除了直接皮膚接觸外，也可能吸入煙霧。
● 在玻璃生產、銅、鋅或鉛冶煉，以及殺蟲劑、除草劑與半導體製造中暴露於砷的工作者。
● 放射科醫師、牙醫師、X 光技術人員，以及從事放射性物質工作者（游離輻射）。
致病機轉（Pathogenesis）
主要的致癌危害包括紫外線輻射、游離輻射，以及致癌性化學物質。職業所誘發的癌症在病理上與自發產生者並無不同。然而，前者傾向於比相同解剖部位的自發性腫瘤在更早的年齡發生。它們在反覆或持續暴露於致癌物之後產生，且在暴露於致癌物與腫瘤出現之間有長的潛伏期，這使得歸因於因果關係變得困難。
化學致癌物有兩大類：(1) 多環芳香烴 (polycyclic aromatic hydrocarbons)，包括 benzo(a)pyrene；以及 (2) 芳香胺，例如 dichlorobenzidine，一種染料工業的中間產物。對許多化合物而言，致癌機轉尚未被充分理解。
紫外線輻射的分子致病機轉於第 86 與 107 章討論。
臨床特徵與診斷（Clinical features and diagnosis）
在評估疑似紫外線相關職業性皮膚癌的病人時，需要仔細的病史以確立工作與休閒暴露的相對貢獻。最終的判斷本質上是臨床性的。
就多環芳香烴而言，在癌症發生之前可能出現各種皮膚變化，有助於臨床診斷。相關的變化（依發生順序）包括紅斑與灼熱、毛囊炎、多形性皮膚萎縮 (poikiloderma)，以及在多形性皮膚萎縮的皮膚內出現角化性乳頭瘤（焦油疣 tar warts）。這些疣狀腫瘤隨後可能發展為 SCC，不過基底細胞癌與角化棘皮瘤 (keratoacanthomas) 也會發生。
這些皮膚惡性腫瘤的臨床特徵與診斷，在第 108 與 113 章有詳細討論。
病理學與治療（Pathology and treatment）
皮膚癌的病理與治療在第 108 與 113 章有詳細討論。
職業性痤瘡（Occupational Acne）
重點特徵（Key features）
開放性與閉鎖性粉刺。非發炎性結節與囊腫。誘發因子包括暴露於油類、鹵化多環碳氫化合物 (halogenated polycyclic hydrocarbons)，以及反覆的摩擦性創傷。
引言（Introduction）
職業性痤瘡是一種因各種化學暴露以及環境與物理因子所致的痤瘡形式。氯痤瘡（chloracne）是一種罕見的類痤瘡皮膚病況，由某些毒性化學物質所引起，並且是全身性暴露的皮膚徵象。
歷史（History）
氯痤瘡於 1897 年首次被報告。1949 年，在美國西維吉尼亞州 Nitro 的一座 trichlorophenol 反應器爆炸之後，出現了人類暴露於受 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (2,3,7,8-TCDD) 汙染化學物質的首次描述。大多數健康影響見於高度暴露的族群，包括職業族群，例如化學品生產工人、農藥施用者，以及處理或暴露於受 2,3,7,8-TCDD 汙染農藥所處理材料的個體。此外，受汙染廢油（美國密蘇里州）與工業廢水（義大利 Seveso）汙染社區的居民也受到影響。在越戰期間，美軍部隊的氯痤瘡被歸因於暴露於落葉劑橙劑（Agent Orange）。較近期，戴奧辛中毒被認為與烏克蘭總統 Viktor Yushchenko 發生氯痤瘡有關。
流行病學（Epidemiology）
油性痤瘡（oil acne）是職業性痤瘡最常見的形式。
致病機轉（Pathogenesis）
持續暴露於油類會造成反應性過度角化，並隨後發生毛囊阻塞，具有尋常性痤瘡 (acne vulgaris) 的典型表現。
氯痤瘡是由暴露於某些鹵化多環碳氫化合物所引起，例如多氯戴奧辛（polychlorinated dibenzodioxins, PCDDs）與呋喃（dibenzofurans, PCDFs），這些最常見於殺菌劑、殺蟲劑、除草劑與木材防腐劑中。它在暴露於致氯痤瘡物 (chloracnegens) 後 2 個月內發生，且儘管停止暴露仍可持續數年。此病況總是全身性暴露於致病物質的徵象，但進入途徑可能是經皮吸收，也可能來自化學物質的吸入或攝入。在一家大型化學工廠的工作者暴露於 hexachlorobenzene 之後，比較了有氯痤瘡者與無氯痤瘡工作者的血中濃度。在氯痤瘡組，血中濃度範圍為 1168 至 22 308 pg/g 血脂。在有暴露但無氯痤瘡組，範圍為 424 至 662 pg/g。結論是氯痤瘡在血中濃度介於 650 與 1200 pg/g 之間時發生。
臨床特徵（Clinical features）
接觸致痤瘡物質，例如 creosote、油類與油脂，可使既有的痤瘡惡化。工業中使用的油類，例如切削油（石蠟／油混合物）、焦油（瀝青與 creosote），以及原油類如柴油，全都可造成痤瘡。病灶可能發生於痤瘡的常見部位，也可能發生於不尋常部位，包括被油浸透的衣物下方（例如手臂、腹部）。油霧也可誘發類痤瘡疹。
機械性痤瘡（acne mechanica）是一種痤瘡形式，通常為發炎性，因反覆的摩擦性創傷阻塞毛囊而加劇。它局限於受壓部位，例如長途駕駛者的背部、小提琴家的頸部、戴有下巴帶頭盔之美式足球員的下巴、SARS-CoV-2 大流行期間戴口罩所致的臉部。
模特兒與演員所使用的某些化妝品成分，例如 lanolin、petrolatum、某些植物油，可誘發粉刺形成。
氯痤瘡與一般尋常性痤瘡的區別在於開放性（多於閉鎖性）粉刺佔優勢，且病灶集中於顴部弧形區與耳後（圖 16.13）。氯痤瘡的第一個徵象可能是皮膚過度油膩。此現象伴隨或接續出現大量的開放性粉刺。在輕度病例，開放性粉刺可能局限於眼睛周圍區域，並越過顳部延伸至耳部。在較嚴重的病例，它們可能更廣泛地出現於身體，尤其在顴部區域、其他臉部區域、耳後，以及手臂上。開放性粉刺通常伴隨充滿液體的囊腫，以及體毛增多或顏色變深。
隨著疾病進展，會形成粟粒疹 (milia)，連同特徵性的淡黃色表皮樣包涵囊腫（其中有些可能發炎），出現於臉部、耳後，以及頸部、臀部、陰囊與大腿。有些作者提議對這些戴奧辛誘發的囊腫使用「代謝性後天戴奧辛誘發皮膚錯構瘤（metabolizing acquired dioxin-induced skin hamartomas）」一詞。皮膚可能變厚並色素沉著，且可能脫屑或脫皮。在嚴重病例，會出現潰瘍與永久性疤痕。氯痤瘡在暴露後緩慢消退。輕微的侵犯可能完全消失，但較嚴重的疾病可能持續數年。此疾患難以治療，並可在沒有已知額外暴露於致氯痤瘡物的情況下持續很長時間。
除了結膜炎與「眼部痤瘡（ophthalmic acne）」之外，可能有全身性表現，包括肝功能改變（轉胺酶上升）、頭痛與周邊神經病變。
含有碘化物、溴化物與其他鹵素的化學物質，可誘發類似皮質類固醇所致的類痤瘡疹（見第 36 與 125 章）；然而，碘化物誘發的疹（即碘皮症 iododerma）可能更嚴重。溴皮症 (bromoderma) 的病人也可能有類似壞疽性膿皮症 (pyoderma gangrenosum) 的病灶。
病理學（Pathology）
粉刺的組織病理學特徵於第 36 章回顧。在氯痤瘡中可見小的漏斗部囊腫，以及充滿正角化性角栓的擴張漏斗部。曾有皮脂腺消失的描述。
治療（Treatment）
治療主要在於避免病因，不過某些形式可能持續存在，而需要針對尋常性痤瘡所設計的治療，例如外用或口服類視色素 (retinoids)（見第 36 章）。然而，氯痤瘡對治療特別頑固。
振動性白指（Vibration White Finger）
同義詞：手－臂振動症候群（Hand–arm vibration syndrome）、死指（Dead finger）
重點特徵（Key features）
因應寒冷而發生一根或多根手指變白。伴隨暫時性感覺喪失。可能有永久性手指神經病變與患肢疼痛。與暴露於 30 至 300 Hz 之間的振動有關。高風險工作者包括鏈鋸與氣動工具的操作員。
引言（Introduction）
振動性白指在寒冷氣候下工作的鏈鋸、氣動工具與手持磨床操作員中是相對常見的疾患。暴露勞動力中最多可達一半的人會受影響。
歷史（History）
Loriga 於 1911 年在義大利大理石採石場工人中首次描述此疾患。六年後，接續有一份針對美國印第安納州砂岩切割工的描述。
流行病學（Epidemiology）
盛行率研究已提示症狀與暴露程度之間的關係。然而，這隨工具類型與所涉及的工作流程而異。從 1972 至 1990 年，芬蘭伐木工人的盛行率從 40% 降至 5%。這被歸因於其鏈鋸重量與加速度誘發振動的減少。
有人提出振動性白指不會發生於氣候溫暖的國家。然而，這可能反映的是缺乏作為症狀觸發因子的低溫，而非缺乏振動誘發的血管變化。在熱帶國家，以神經學症狀為主。
致病機轉（Pathogenesis）
30 至 300 Hz 之間的振動與此疾患的發生關聯最強。雖然交感神經系統活性增加被視為振動性白指的主要原因，但局部因子可能也很重要。曾有描述指出振動誘發的內皮血管調節機轉損害，伴隨 α-腎上腺素受體的改變以及一氧化氮釋放的受損。
已知吸菸會促成此疾患的發生，推測是因為尼古丁的血管收縮作用。
臨床特徵（Clinical features）
發作可能在開始工作後 3 個月內出現，但更常需要 2–3 年才發展出來。典型上，因應寒冷誘發的血管痙攣而發展出一片白色皮膚斑塊。它與周圍區域界線分明。感覺減退的發生是因為觸覺受器在沒有足夠血液供應下無法運作，這造成靈巧度下降。發作在復溫後停止，常伴隨反應性充血 (reactive hyperemia) 的發生。雖然由振動工具所引起，但發作通常不會由使用振動工具的工作所觸發。
此病況依症狀的嚴重度與頻率分級，從指尖開始（第 1 期）並擴散侵犯整根手指（第 3 期）。在最嚴重的形式，會出現營養性變化與潰瘍（第 4 期）。為協助診斷，可測量因應寒冷暴露的手指皮膚溫度與手指收縮壓，但結果不具鑑別力。
病理學（Pathology）
振動性白指的組織病理學特徵包括含有神經胜肽降鈣素基因相關胜肽（calcitonin gene-related peptide, CGRP）之無髓鞘神經纖維數目顯著減少。也可能有動脈平滑肌的肥大。然而，組織學並未常規用於振動性白指的診斷。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
與 Raynaud 病 (Raynaud disease) 所見的對稱性分布相反，在振動性白指中，變白是不對稱的，且只發生於最暴露於振動的手指；拇指通常倖免。
然而，Raynaud 現象也可源自反覆的職業性創傷，尤其在那些使用需要擠壓動作工具者，例如農夫、技工。
小魚際錘擊症候群（hypothenar hammer syndrome）源自手掌反覆創傷所導致的尺動脈阻塞，可能被誤診為 Raynaud 現象。
治療（Treatment）
受影響個體的預後良好：疾病在停止暴露後會消退。這在早期階段尤其如此，前提是沒有其他促成此疾患的環境或體質因子。因此，除了避免暴露之外，可能不需要特定的治療。治療上，外用 nitroglycerin 軟膏或緩釋型 glyceryl trinitrate 貼片是有效的，但停用後病況會復發。用於 Raynaud 病的各種全身性藥物，例如鈣離子通道阻斷劑，也已被用於症狀控制（見第 43 章）。
感染（Infections）
許多職業，尤其是涉及與動物接觸者，與暴露於感染原有關。例如，工作涉及濕作業並合併粗糙
圖 16-1：所通報職業性皮膚疾病的相對頻率，凸顯不同醫學專科間的差異
圖 16.1 所通報職業性皮膚疾病的相對頻率，凸顯不同醫學專科間的差異。圖片由英國曼徹斯特大學職業與環境健康中心（Centre for Occupational and Environmental Health, COEH）之 The Health and Occupation Research (THOR) network 提供。
圖 16-2：英國職業性接觸皮膚炎的原因（%）
圖 16.2 英國職業性接觸皮膚炎的原因（%）。
圖 16-3：英國按職業別的接觸性皮膚炎通報病例數與發生率
圖 16.3 英國按職業別的接觸性皮膚炎通報病例數與發生率。A 接觸性皮膚炎的實際與估計病例數，粗資料已針對抽樣偏差校正。B 接觸性皮膚炎發生率（每 100 000 名受僱者）；粗資料以勞動力調查資料（2002–2009）作為分母，針對勞動力規模進行校正。圖片由英國曼徹斯特大學職業與環境健康中心（Centre for Occupational and Environmental Health, COEH）之 The Health and Occupation Research (THOR) network 提供。
圖 16-4：反覆侵害後的慢性刺激性皮膚炎
圖 16.4 反覆侵害後的慢性刺激性皮膚炎。對刺激物造成組織擾動的初始次臨床反應，在反覆侵害後表現為慢性刺激性皮膚炎。每一個箭頭代表一次強度不同的刺激物侵害。
圖 16-5：一位表現出汗皰疹（pompholyx）的建築工人手部
圖 16.5 一位表現出汗皰疹（pompholyx）的建築工人手部
圖 16-6：水泥灼傷
圖 16.6 水泥灼傷。一位暴露於濕水泥之建築工人指尖上的潰瘍。圖片由 P. J. Coenraads, MD 提供。
圖 16-7：玻璃纖維皮膚炎
圖 16.7 玻璃纖維皮膚炎。暴露部位出現多發性搔癢性粉紅色丘疹。
圖 16-8：皮膚機械性損傷的影響
圖 16.8 皮膚機械性損傷的影響。摩擦與壓力兩者都導致胼胝形成。改編自 Adams RM. Occupational Skin Disease, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999:36.
圖 16-9：芬蘭的職業性接觸蕁麻疹原
圖 16.9 芬蘭的職業性接觸蕁麻疹原。所呈現的為相對頻率。重製自 Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, et al. Handbook of Occupational Dermatology. Berlin: Springer Verlag, 2000.
圖 16-10：按職業別發生接觸性蕁麻疹的相對風險
圖 16.10 按職業別發生接觸性蕁麻疹的相對風險。依據來自芬蘭的統計資料。重製自 Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, et al. Handbook of Occupational Dermatology. Berlin: Springer Verlag, 2000.
圖 16-11：疑似第 I 型乳膠過敏病人的處理方式
圖 16.11 疑似第 I 型乳膠過敏病人的處理方式。
圖 16-12：以市售乳膠萃取物（L）進行之陽性針刺測試
圖 16.12 以市售乳膠萃取物（L）進行之陽性針刺測試。組織胺（H；10 mg/ml）與生理食鹽水（C）對照分別適當地呈現陽性與陰性。組織胺陽性對照確認先前用藥（包括抗組織胺）的效應已不再是問題，而陰性對照則評估是否有皮膚劃痕症。當有標準化過敏原可用於針刺測試時，將一小滴置於皮膚上，並以尖端 1 mm 的特殊刺針刺穿皮膚。多餘的過敏原以拭子吸除，且每一種測試物質使用新的刺針，以防止交叉汙染。反應在 15 分鐘內發生，膨疹比陰性對照大 3 mm 即視為陽性。
圖 16-13：氯痤瘡
圖 16.13 氯痤瘡。注意耳後皮膚受侵犯，有大量粉刺（主要為閉鎖性）與囊腫。臨床鑑別診斷包括毛囊親和性蕈狀肉芽腫（folliculotropic mycosis fungoides）。
表 16-1：職業性皮膚病的臨床分類
表 16.1 職業性皮膚病的臨床分類。
表 16-2：詢問職業病史時應考慮的要點
表 16.2 詢問職業病史時應考慮的要點。
表 16-3：選定工作材料進行貼膚測試的建議濃度
表 16.3 選定工作材料進行貼膚測試的建議濃度。此僅為指引：最終決定必須始終依據與可疑材料相關的可得資訊來做出。測試通常在上背部執行。
表 16-4：職業病預防的層級架構
表 16.4 職業病預防的層級架構。
表 16-5：旨在預防接觸性皮膚炎的指引
表 16.5 旨在預防接觸性皮膚炎的指引。ACD，過敏性接觸皮膚炎 (allergic contact dermatitis)。
表 16-6：接觸性蕁麻疹致病因子之間的潛在交叉反應
表 16.6 接觸性蕁麻疹致病因子之間的潛在交叉反應。若對第 1 欄的項目過敏，則有與第 3 欄項目發生交叉反應的風險。
表 16-7：自動物或人類獲得且具皮膚表現的職業性感染
表 16.7 自動物或人類獲得且具皮膚表現的職業性感染。實驗室人員也可能獲得雙形性真菌感染的原發性皮膚型。AIDS，後天免疫缺乏症候群 (acquired immune deficiency syndrome)。
物理條件的個體，例如屠夫、屠宰場工人，以及肉品與魚類包裝工人，常經由割傷與擦傷而發生化膿性細菌與人類乳突病毒（butcher’s warts，屠夫疣）的感染。美國職業美式足球員中也曾發生抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）感染的流行。
在金屬加工業中，葡萄球菌性毛囊炎可因暴露於受汙染的工作材料（例如冷卻液）而發生。此外，戶外工作者經由與土壤或植物直接接觸或植入而暴露於環境病原（例如足菌腫 mycetoma、著色芽生菌病 chromomycosis、孢子絲菌病 sporotrichosis），以及在接種之後（最常經由昆蟲叮咬）發生感染（例如萊姆病 Lyme disease、兔熱病 tularemia、斑疹熱 spotted fevers）。
常見的感染也可能因工作場所的環境因子而更頻繁地發生。濕度增加可能導致屈側身體部位的細菌與真菌感染（由皮癬菌或 Candida spp. 所致），並伴隨皮膚浸軟。由 Corynebacterium spp. 或 Micrococcus sedentarius 所引起的凹陷性角質溶解 (pitted keratolysis)，發生於足底並與使用密閉性鞋具有關。
與特定職業相關的感染性生物體摘要於表 16.7。關於這些感染的進一步資訊，可參考本書中的相關章節（見第 12 部）。
Occupational Skin. Diseases. 3rd ed: Springer; 2020.2. Health and Safety Executive. Health and Safety Statistics
Vehicles for 5200 Chemicals. 5th ed. Wapserveen: AC deGroot; 2022.11. Gonçalo M, Pinho A, Agner T, et al. Allergic contact
Management of Individuals Exposed to Hand Transmitted Vibration. An Evidence Review. London: Faculty of Occupational Medicine; 2004.36. Kazakova SV, Hageman JC, Matava M, et al. A clone
表 16-7：自動物或人類獲得且具皮膚表現的職業性感染
表 16.7 自動物或人類獲得且具皮膚表現的職業性感染。實驗室人員也可能獲得雙形性真菌感染的原發性皮膚型。AIDS，後天免疫缺乏症候群 (acquired immune deficiency syndrome)。