診斷與鑑別診斷（Diagnosis and Differential Diagnosis）
蕁麻疹（urticaria）的鑑別診斷包含所有具有蕁麻疹樣（urticarial）成分的皮膚疾病，包括昆蟲叮咬反應（丘疹性蕁麻疹 papular urticaria）、蕁麻疹樣藥物反應、類天疱瘡的前水疱期（即蕁麻疹樣類天疱瘡 urticarial pemphigoid）、蕁麻疹性血管炎（urticarial vasculitis）、自體發炎症候群（autoinflammatory syndromes）、嗜酸性球性蜂窩組織炎（eosinophilic cellulitis，Wells syndrome）、妊娠多形性疹（polymorphic eruption of pregnancy）、急性眼瞼接觸性皮膚炎（相對於血管性水腫 angioedema），以及色素性蕁麻疹（urticaria pigmentosa）病灶受摩擦時可能出現的起疹反應（urtication）。在所有這些疾病中，蕁麻疹樣成分都是一個比真正蕁麻疹更為持久的發炎過程之一部分（在肥大細胞增生症 mastocytosis 的情況下則為肥大細胞增生），並且應可藉由個別病灶持續時間較久或伴隨的全身性表現而輕易區分。特別是在幼童，蕁麻疹可能發展出暗紫色中心（多形性蕁麻疹 urticaria multiforme；圖 18.15；見表 20.3），而被誤認為多形性紅斑（erythema multiforme）、血清病樣反應（serum sickness-like reaction）或嬰兒出血性水腫（hemorrhagic edema of infancy）。
診斷
對每一位蕁麻疹病人而言，完整的病史至關重要。病史應涵蓋病程長短、發作頻率、個別病灶持續時間、用藥、已知過敏、過去病史與家族史（包括共病）、先前治療與反應、職業與休閒活動，以及疾病對病人生活品質衝擊的評估。研究發現，使用詳細問卷合併全血球計數（complete blood count）與血球沉降速率（ESR），其效果幾乎與完整的診斷性評估一樣好。應始終進行完整的理學檢查，尋找膨疹（wheals）的形態與持續時間（藉由在個別病灶周圍畫圈）、瘀傷（bruising）、網狀青斑（livedo reticularis）與全身性疾病的徵象，但檢查結果常為正常。病人自己拍攝的照片往往很有用，因為蕁麻疹在就診時已消退是很常見的。檢查應針對臨床評估中所辨識出的特定特徵來進行（如下所述），可能包括血液檢查、皮膚切片（於所有病灶持續超過 24 小時者皆應取得）、針對物理性蕁麻疹（physical urticarias）、食品添加物與藥物的激發試驗，以及作為延伸檢查而較少進行的過敏皮膚試驗與組織胺釋放自體抗體（histamine-releasing autoantibodies）測定。大多數對抗組織胺（antihistamine）有反應的蕁麻疹病人並不需要廣泛的檢查。診斷流程圖見圖 18.16。
急性蕁麻疹
急性蕁麻疹並不建議常規實驗室檢查，但當懷疑對環境過敏原的第 1 型過敏反應（type 1 allergic reaction）是急性蕁麻疹或接觸性蕁麻疹（contact urticaria）的成因時，可執行皮膚點刺試驗（skin prick testing）與特異性 IgE 抗體測定（例如 ImmunoCAP®）。
慢性蕁麻疹
對大多數輕度且對抗組織胺有反應的病人，並不常規需要任何檢查。對於病情較嚴重的無反應者，一份有用的篩檢組合可包括含分類的全血球計數（例如用以偵測腸道寄生蟲病的嗜酸性球增多）與 ESR（在 CSU 通常正常）。ESR 在蕁麻疹性血管炎可能上升，而在症狀性後天性與遺傳性自體發炎症候群中則一致偏高，此類病人同時也有升高的 C 反應蛋白（C-reactive protein）濃度（通常 >30 mg/l）。若臨床上有指徵，應執行甲狀腺自體抗體測定與甲狀腺功能檢查。慢性蕁麻疹病人的甲狀腺自體抗體盛行率高於對照組，可能是自體免疫性蕁麻疹的一項指標。在適當的臨床情境下，可考慮進行蠕蟲（helminths）檢查。雖然幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）感染是否與 CSU 相關的證據仍有爭議，但胃酸過多的病人仍應接受檢測，因為根除治療可能使蕁麻疹緩解。
雖然「自體免疫性（autoimmune）」蕁麻疹一詞越來越常用於具有功能性血清自體抗體證據的病人（見圖 18.3 與表 18.3），對於如何確立此診斷仍缺乏共識。以自體血清皮內注射後出現局部膨疹與紅暈反應（自體血清皮膚試驗 autologous serum skin test [ASST]）來展現自體反應性（autoreactivity），可提供血中功能性因子的有用證據，但並非專門針對功能性自體抗體的檢驗（圖 18.17）。然而，陰性結果對於不存在功能性自體抗體具有非常好的陰性預測值。不過，關於血液製品處理的法規指引日趨嚴格，將會日益限制此項檢驗的執行。
抗 FcεRI 與抗 IgE 抗體的免疫分析（immunoassays）不一定與嗜鹼性球及肥大細胞組織胺釋放試驗（histamine-releasing assays）相關，因為以 Western blot 與 ELISA 偵測到的自體抗體中，除功能性者外也包括非功能性者（見表 18.3）。圖 18.18 說明下列三者之間的重疊：(1) 以 ASST 呈現的自體反應性；(2) 透過嗜鹼性球或肥大細胞活化試驗偵測到的功能性自體抗體；以及 (3) 免疫分析（「免疫反應性 immunoreactivity」）。蕁麻疹自體免疫病因最具說服力的證據，是同時展現此三項特徵；但部分臨床醫師會接受功能性試驗陽性即為足夠的自體免疫證據，以指引治療與預後判斷。由於 CSU 病人對甲狀腺過氧化酶（thyroid peroxidase）與介白素-24（interleukin-24）等自體抗原的 IgE 致敏率可能增加，且部分病人對抗 IgE 抗體（例如 omalizumab）有非常快速的反應，因此有人提出自體過敏性蕁麻疹（autoallergic urticaria）的概念。
物理性蕁麻疹
已有人提出物理性蕁麻疹診斷的國際標準與激發試驗的定義。症狀性皮膚劃紋症（symptomatic dermographism）可用木製壓舌板的圓緣、或具有不同長度圓形凸柱的塑膠裝置（FricTest®）輕劃背部皮膚來檢測。一種稱為皮膚劃紋計（dermographometer）的校準儀器（為一彈簧式尖筆，其壓力可調整至預設值）可用來確認症狀性皮膚劃紋症的診斷（若 ≤36 g/mm）。延遲性壓力性蕁麻疹（delayed pressure urticaria）的確診條件為：將 2.5 公斤重物置於大腿或背部 15 分鐘（使用直徑 1.5 cm 的桿），或將皮膚劃紋計設定於 100 g/mm 持續 70 秒後，於 30 分鐘至 8 小時（通常為 6 小時）出現可觸及的膨疹。
膽鹼性蕁麻疹（cholinergic urticaria）的激發試驗包括在過熱環境中運動至出汗（最好使用跑步機或健身車），或於 42°C 的熱水浴中部分浸泡
在 30 分鐘時，自體血清皮內注射部位出現紅色膨疹反應，而生理食鹽水對照部位則無。試驗判定為陽性時，血清注射部位的膨疹反應直徑必須比對照部位大至少 1.5 mm。此標準對於以嗜鹼性球釋放試驗偵測之功能性自體抗體而言，是一項相當敏感且具特異性的篩檢試驗。靜脈穿刺部位與血清皮膚試驗上方亦出現自發性膨疹。
10 分鐘。熱水浴試驗陽性可排除運動誘發性過敏性休克（exercise-induced anaphylaxis）。冷接觸性蕁麻疹（cold contact urticaria）的確診方式為：將融化中的冰塊裝入薄聚乙烯袋或手套敷貼 5 分鐘後於該部位出現膨疹（最敏感者可能在 30 秒後即有反應，最不敏感者則需敷冰達 20 分鐘；見圖 18.11），或以 TempTest® 之類的儀器評估臨界溫度閾值。
光照試驗（Phototesting）可確認日光性蕁麻疹（solar urticaria）的診斷，其表現為暴露於自然或人工輻射後數分鐘內出現膨疹。誘發波長的作用光譜可用窄波單色儀（narrowband monochromators）測定（見第 87 章）。水因性蕁麻疹（aquagenic urticaria）的診斷，是在體溫的盆浴或淋浴後，或以體溫的濕紗布敷貼 20 分鐘後，誘發出少數帶有大片紅暈的小型搔癢性膨疹。熱接觸性蕁麻疹（heat contact urticaria）的確診方式為：將加熱的圓柱體（溫度遞增至 44°C）貼於皮膚 30 秒至 5 分鐘，或以 TempTest® 之類的儀器評估臨界溫度閾值。
蕁麻疹性血管炎
病灶皮膚切片至關重要；若畫圈的病灶持續超過 24 小時，即應執行切片，以在組織學上確認是否存在白血球破碎性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）。取樣的病灶應已存在 12–24 小時。針對血管內 C3 與免疫球蛋白沉積的直接免疫螢光顯微鏡檢查一般提供不了資訊，不需常規執行。蕁麻疹性血管炎病人需要完整的血管炎篩檢（見第 24 章）。
無膨疹的血管性水腫
偵測到血清 C4 濃度偏低，對第 I 型與第 II 型 HAE 以及後天性 C1 inh 缺乏而言，是一項非常敏感但不具特異性的篩檢試驗（在 nC1-INH-HAE 中該濃度為正常）。若病史有指徵並有低血清 C4 濃度支持，應執行以免疫化學分析測定 C1 inh 量（針對第 I 型 HAE）以及 C1 inh 功能檢測（以偵測第 II 型 HAE）。血清 C1q 濃度在後天性 C1 inh 缺乏中亦降低（圖 18.19）。
圖 18-3：肥大細胞去顆粒刺激因子。免疫性與非免疫性刺激皆可導致介質釋放。Substance P 亦會結合 neurokinin 1 受體；stem cell factor 亦稱為 KIT ligand。MRGPRX2，MAS 相關 G 蛋白偶聯受體 X2。
Fig. 18.3 Mast cell degranulating stimuli. Both immunologic and non-immunologic stimuli can lead to release of mediators. Substance P also binds to neurokinin 1 receptor; stem cell factor is also known as KIT ligand. MRGPRX2, MAS-related G-protein coupled receptor X2.
圖 18-11：冷蕁麻疹。前臂在放置冰塊 10 分鐘並回溫後出現膨疹。由 Thomas Schwarz, MD 提供。
Fig. 18.11 Cold urticaria. Wheals developed on the forearm after placement of an ice cube for 10 minutes, followed by rewarming. Courtesy Thomas Schwarz, MD.
圖 18-15：幼童的蕁麻疹。此種蕁麻疹的臨床表現因為具有暗紫色中心，有時被誤診為多形性紅斑，部分臨床醫師稱之為多形性蕁麻疹（urticaria multiforme）。隨著病灶擴大，可出現中央消退，此現象在多形性紅斑則看不到。由 Luis Requena, MD 提供。
Fig. 18.15 Urticaria in a young child. This clinical presentation of urticaria is sometimes misdiagnosed as erythema multiforme because of the dusky centers, with some clinicians referring to it as urticaria multiforme. As lesions expand, central clearing can occur, which is not seen in erythema multiforme. Courtesy Luis Requena, MD.
圖 18-16：慢性蕁麻疹的診斷取徑。
Fig. 18.16 Approach to the diagnosis of chronic urticaria.
圖 18-17：自體血清皮膚試驗（autologous serum skin test, ASST）。
Fig. 18.17 Autologous serum skin test (ASST).
圖 18-18：自體免疫性蕁麻疹診斷中，自體血清皮膚試驗（ASST）陽性、體外組織胺釋放試驗（HRA）與體外免疫分析三者之間的重疊。隨著血液製品相關法規日趨嚴格，ASST 在未來將越來越難以執行。
Fig. 18.18 Overlap between a positive autologous serum skin test (ASST), in vitro histamine release assays (HRA), and in vitro immunoassays in the diagnosis of autoimmune urticaria. The ASST will become increasingly difficult to perform in the future as regulations regarding blood products become more restrictive.
圖 18-19：血管性水腫的診斷流程。發作性血管性水腫合併嗜酸性球過多，並伴隨體重增加與發燒，稱為 Gleich syndrome。目前 C1 inh 活性正常的 HAE（nC1-INH-HAE，先前稱為第 III 型 HAE）共有 7 個亞群；其中六個具有已知潛在基因突變的亞群稱為 HAE3 至 HAE8（見圖 18.6），第七個亞群則包括基因學基礎不明者。
Fig. 18.19 Algorithm for the diagnosis of angio- edema. Episodic angioedema with hypereosinophilia, along with weight gain and fever, is known as Gleich syndrome. There are currently 7 subgroups of HAE with normal C1 inh activity (nC1-INH-HAE, previously referred to as type III HAE); the six subgroups that have a known underlying genetic mutation are termed HAE3 to HAE8 (see Fig. 18.6), while the seventh subgroup includes those whose genetic basis is unknown.
表 18-3：用於自體免疫性蕁麻疹的檢驗。CSU，慢性自發性蕁麻疹；ELISA，酵素連結免疫吸附分析。
Table 18.3 Tests employed for autoimmune urticaria. CSU, chronic spontaneous urticaria; ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay.