診斷與鑑別診斷 (Diagnosis and Differential Diagnosis)
一、鑑別診斷
- 涵蓋所有帶蕁麻疹成分的皮膚疾病：
- 蟲咬反應（丘疹性蕁麻疹 papular urticaria）
- 蕁麻疹樣藥物反應
- 類天疱瘡的前水疱期（蕁麻疹性類天疱瘡）
- 蕁麻疹性血管炎
- 自體發炎症候群
- 嗜酸性蜂窩組織炎 (Wells 症候群)
- 妊娠多形性疹 (polymorphic eruption of pregnancy)
- 急性眼瞼接觸性皮膚炎（vs. 血管性水腫）
- 摩擦色素性蕁麻疹病灶時產生的風疹塊反應
- 關鍵區分點：上述疾病的蕁麻疹成分屬於更持久的發炎過程（肥大細胞增生症則為肥大細胞增生），可由個別病灶持續時間較長或伴隨全身表現來辨別。
- 幼童的蕁麻疹可出現暗紫色中央（urticaria multiforme），易與多形性紅斑、血清病樣反應、嬰兒出血性水腫混淆。
- 鑑別：病灶擴大時可出現中央清除，這在多形性紅斑不會見到。
二、診斷原則
- 完整病史對每位病人都不可或缺，應涵蓋：
- 病程長短、發作頻率、個別病灶持續時間
- 用藥、已知過敏
- 過去病史與家族史（含共病）
- 先前治療與反應
- 職業與休閒活動
- 疾病對生活品質的影響評估
- 使用詳細問卷合併全血球計數與 ESR，效果幾乎與完整診斷評估相當。
- 完整理學檢查：觀察風疹塊型態與持續時間（畫圈標記個別病灶）、瘀斑、網狀青斑、全身疾病徵象；但檢查結果常正常。
- 病人自行拍攝的照片常很有用——就診時蕁麻疹常已消退。
- 檢查應針對臨床評估發現的特定特徵，可能包括：
- 血液檢驗
- 皮膚切片（所有病灶一致持續超過 24 小時者皆應取）
- 物理性蕁麻疹、食品添加物與藥物的激發試驗
- 少數情況下的延伸檢查：過敏皮膚試驗、組織胺釋放自體抗體測定
- 對抗組織胺有反應的病人多數不需廣泛檢查。
三、急性蕁麻疹
- 不建議常規實驗室檢查。
- 當懷疑對環境過敏原的第 I 型過敏反應為急性或接觸性蕁麻疹的原因時，可做皮膚針刺試驗與專一性 IgE 抗體測定（如 ImmunoCAP®）。
四、慢性蕁麻疹
- 多數輕症且對抗組織胺有反應者不需常規檢查。
- 對無反應、病情較嚴重者，有用的篩檢組合：
- 全血球計數含分類（例如偵測腸道寄生蟲症的嗜酸性球增多）
- ESR：CSU 通常正常；蕁麻疹性血管炎可上升；在有症狀的後天性與遺傳性自體發炎症候群則持續偏高，且 CRP 亦上升（通常 >30 mg/l）
- 臨床有指徵時檢測甲狀腺自體抗體與甲狀腺功能：慢性蕁麻疹病人的甲狀腺自體抗體盛行率高於對照組，可為自體免疫性蕁麻疹的指標。
- 適當臨床情境下可考慮蠕蟲檢查。
- 幽門螺旋桿菌與 CSU 的關聯雖證據仍不明確，但有胃酸過多的病人應檢測，因根除治療可能帶來蕁麻疹緩解。
自體免疫性蕁麻疹的診斷
- 「自體免疫性」蕁麻疹一詞越來越常用於有功能性血清自體抗體證據者，但確立此診斷仍缺乏共識。
- 自體血清皮膚試驗 (autologous serum skin test, ASST)：
- 皮內注射自體血清產生局部風疹塊與潮紅反應，提供血中功能性因子的有用證據，但並非專一針對功能性自體抗體的檢驗。
- 陽性判定：血清注射處的風疹塊直徑必須比對照（生理食鹽水）處至少大 1.5 mm；30 分鐘判讀。
- 陰性結果對於「無功能性自體抗體」有很好的陰性預測值。
- 血液製品處理的法規日趨嚴格，將越來越限制此檢驗的執行。
- 免疫分析 (immunoassays)：anti-FcεRI 與 anti-IgE 抗體的免疫分析結果未必與嗜鹼性球／肥大細胞組織胺釋放分析相關，因為 Western blot 與 ELISA 會同時偵測到非功能性與功能性自體抗體。
- 三者（ASST 自體反應性、功能性分析、免疫分析）有重疊：
- 三項皆具備是自體免疫病因最具說服力的證據。
- 但部分臨床醫師接受功能性分析陽性即足以作為自體免疫的證據，用以指導治療與預後。
- 自體過敏性 (autoallergic) 蕁麻疹概念：因 CSU 病人對甲狀腺過氧化酶、IL-24 等自體抗原的 IgE 致敏率增加，且部分病人對 anti-IgE 抗體（如 omalizumab）反應極快。
五、物理性蕁麻疹的激發試驗
- 已有物理性蕁麻疹診斷與激發試驗定義的國際標準。
| 疾病 | 激發方法與判定 |
|---|---|
| 症狀性皮膚劃紋症 | 以木製壓舌板圓邊輕劃背部皮膚，或用不同長度圓栓的塑膠裝置 (FricTest®)；以皮膚劃紋計 (dermographometer)（彈簧式觸針，壓力可預設）確認診斷（≤36 g/mm 即陽性） |
| 延遲壓力性蕁麻疹 | 以直徑 1.5 cm 的桿，將 2.5 kg 重物置於大腿或背部 15 分鐘；或 dermographometer 設為 100 g/mm 持續 70 秒。**30 分鐘至 8 小時（通常 6 小時）**出現可觸摸的風疹塊即確診 |
| 膽鹼性蕁麻疹 | 在過熱環境中運動至出汗（宜用跑步機或健身車）；或部分浸泡於 42°C 熱水浴 10 分鐘。熱水浴試驗陽性可排除運動誘發過敏性休克 |
| 寒冷接觸性蕁麻疹 | 將融化中的冰塊放入薄聚乙烯袋或手套內接觸皮膚 5 分鐘（最敏感者 30 秒即反應，最不敏感者需達 20 分鐘）；或以 TempTest® 評估臨界溫度閾值 |
| 日光性蕁麻疹 | 光試驗：暴露於自然或人工輻射後數分鐘內起風疹塊；可用窄波單色儀測定誘發波長的作用光譜 |
| 水因性蕁麻疹 | 以體溫的沐浴或淋浴，或體溫濕紗布敷 20 分鐘，誘發出少量帶大片潮紅的小搔癢風疹塊 |
| 熱接觸性蕁麻疹 | 將加熱圓柱（溫度遞增最高至 44°C）接觸皮膚 30 秒至 5 分鐘；或以 TempTest® 評估臨界溫度閾值 |
六、蕁麻疹性血管炎
- 病灶皮膚切片是必要的：若畫圈標記的病灶一致持續 >24 小時，應施行切片以組織學確認有無白血球破碎性血管炎。
- 取樣病灶應已存在 12–24 小時。
- 直接免疫螢光顯微鏡檢測血管內 C3 與免疫球蛋白沉積一般無資訊價值，不需常規執行。
- 蕁麻疹性血管炎病人需完整的血管炎篩檢。
七、無風疹塊的血管性水腫
- 血清 C4 偏低是第 I、II 型 HAE 與後天性 C1 inh 缺乏非常敏感但不專一的篩檢（在 nC1-INH-HAE 中 C4 正常）。
- 若病史有指徵且血清 C4 偏低支持：
- 以免疫化學分析測 C1 inh 的量（診斷第 I 型 HAE）。
- 測 C1 inh 功能（偵測第 II 型 HAE）。
- 後天性 C1 inh 缺乏另有血清 C1q 濃度降低。
圖 18-16：慢性蕁麻疹的診斷流程。
圖 18-19：血管性水腫的診斷演算法。陣發性血管性水腫併嗜酸性球極度增多、體重增加與發燒者稱為 Gleich 症候群。C1 inh 活性正常的 HAE (nC1-INH-HAE) 目前有 7 個亞群，其中 6 個有已知基因突變者稱為 HAE3 至 HAE8，第 7 群基因基礎未知。