治療（Treatment）
應給予病人關於常見誘發因子、治療與預後的建議與資訊。止癢乳液與避免加重因子（包括 NSAIDs）對部分病人可能已足夠，但許多病人需要額外的介入措施，包括全身性藥物。這些可分層為第一線、第二線與第三線療法（圖 18.20）。蕁麻疹性血管炎（urticarial vasculitis）的處置於第 24 章討論，而 C1 inh 缺乏的治療則另行討論，因為其致病機轉與治療介入均有所不同。病人必須理解，雖然全身性皮質類固醇可完全消除其病灶，但在減量時常會復發，且長期使用是不可接受的。此外，H1 抗組織胺與其他藥物組合幾乎總能控制症狀並顯著改善生活品質。
急性、慢性自發性與誘發性蕁麻疹
第一線療法
H1 抗組織胺是大多數蕁麻疹病人處置的主軸，然而並非所有病人都會有反應，且在第三級醫療診所就診者中，只有約 40% 能在核准劑量下達到清除或幾乎清除。抗組織胺可減輕搔癢、使膨疹變平、縮短膨疹持續時間並減少膨疹數目，即使它們可能無法完全清除蕁麻疹。對於覺得「藥沒有效」的病人，值得與其討論相對的效益。
抗組織胺應每日規律服用，頻率取決於其半衰期。換言之，不應只在病人有症狀時才服用。一般而言，抗組織胺是安全的，且顯著不良反應很少。它們可分為第一代（傳統、具鎮靜作用）抗組織胺、第二代（新一代、無或僅輕微鎮靜作用）抗組織胺及其衍生物，以及 H2 拮抗劑（表 18.5）。EAACI/GALEN/EDF/WAO 慢性蕁麻疹共識指引強烈建議不要以具鎮靜作用的 H1 抗組織胺作為單一療法。
傳統抗組織胺的問題在於鎮靜與抗膽鹼性副作用常限制劑量。然而，若與日間使用的非鎮靜性抗組織胺併用，當睡眠受蕁麻疹干擾時可於夜間服用，但隔日可能干擾需要技巧的工作（例如操作機械與駕駛），或降低在職場或學校的專注能力。
第二代抗組織胺通常耐受性良好，多數病人只需每日一次口服給藥（見表 18.5）。就慢性蕁麻疹而言，各種第二代抗組織胺在核准劑量下彼此可能差異不大。一份共識論文建議，對於難治型蕁麻疹可將第二代 H1 抗組織胺的每日劑量增加至四倍。它們額外的抗過敏與抗發炎特性在這些較高劑量下可能具有臨床效益，但目前缺乏直接證據，且這些劑量確實屬於未核准之用法。
Fexofenadine 用於蕁麻疹的核准劑量為每日 180 mg。它是 terfenadine 的活性代謝物，但似乎不具其母藥造成心室心律不整的潛在風險。Desloratadine（loratadine 的活性代謝物）與 levocetirizine（cetirizine 的活性對映異構物）在等效劑量下可能相較其母藥並無臨床上的優勢。
臨床上重要的藥物交互作用並不常見，但 mizolastine 與全身性 erythromycin 及 ketoconazole 併用屬禁忌，因為可能引起心律不整的疑慮。對於其他肝臟 cytochrome P450 3A4 抑制劑（例如 cimetidine）或受質（例如 cyclosporine；見第 131 章）亦建議謹慎，這些藥物在特殊情況下可能會用於蕁麻疹。
在傳統 H1 抗組織胺之外加上 H2 拮抗劑，對部分慢性蕁麻疹病人可能有幫助，雖然支持 H1 抗組織胺與 H2 拮抗劑併用的臨床試驗證據薄弱，且並非所有權威都推薦此治療取徑。H2 拮抗劑對組織胺誘發的搔癢沒有效果，不應作為單一療法使用。Nizatidine 與 famotidine 具有與 ranitidine（目前已無法取得）相似的特性，但尚未在慢性蕁麻疹的臨床試驗中被評估。它們優於 cimetidine，後者可能干擾其他藥物的肝臟代謝，並具有弱抗雄性素作用。
沒有任何 H1 抗組織胺可宣稱在懷孕期間是安全的，但近期的蕁麻疹指引建議以 loratadine 與 cetirizine（先前的 FDA B 級藥物）作為首選藥物，尤其是在第二與第三孕期。這兩種藥物亦與哺乳相容，但 hydroxyzine 屬禁忌，因為有哺乳嬰兒發生癲癇發作的報告（見第 27 章）。由於處方紀錄悠久，chlorphenamine 也曾被使用，但因對兒童潛在的鎮靜作用，應避免於接近分娩時與哺乳期間使用。
第二線療法（標靶性介入）
當蕁麻疹對抗組織胺反應不佳時，可考慮第二線療法，但缺乏高品質證據支持其使用。它們通常應作為（於抗組織胺之上的）加成性治療處方，而非替代方案。第二線藥物的選擇應由特定適應症來指引，摘要於表 18.6。在此，蕁麻疹的處置可受到完整臨床評估與臨床醫師經驗的相當大影響。兒童很少需要第二線療法，例外是偶爾在慢性蕁麻疹非常嚴重的急性惡化時使用 prednisolone。第二線藥物於懷孕期間應極為謹慎使用，且僅在審慎權衡風險與可能效益之後。非藥物介入包括飲食（例如無水楊酸飲食）、光療與冷減敏（cold desensitization）。
Prednisone 或 prednisolone 對幾乎所有慢性蕁麻疹的表現形式都有效，但常需使用相當高的劑量（例如成人每日 30–50 mg）才能對嚴重疾病達成良好的初始控制。它主要應被視為「危機」蕁麻疹與嚴重咽喉血管性水腫的短期處置用救援藥物，此時通常單一劑量或數日的每日劑量即足以在規律的全劑量抗組織胺下重新建立控制。應避免以口服皮質類固醇作為常規治療，因為慢性蕁麻疹病程通常相當漫長，且其長期副作用可預期（例如高血壓、體重增加、葡萄糖耐受不良、骨質疏鬆）。反彈（rebound）亦是常見問題，且蕁麻疹的長期病程往往不會被改變。
以皮下或肌肉注射給予 Epinephrine（adrenaline）是過敏性休克（anaphylactic shock）或嚴重類過敏反應（anaphylactoid reactions）的首選治療，不論其成因是過敏、假性過敏（pseudoallergy）或誘發性蕁麻疹。在嚴重急性過敏性蕁麻疹與特發性血管性水腫的口咽血管性水腫時，也可能需要 epinephrine，但慢性蕁麻疹很少需要，且對 HAE 無效。將氣霧吸入器的 epinephrine 噴霧導向黏膜血管性水腫處，對輕微發作可能有幫助，但若有需要，通常仍以肌肉或皮下給藥較佳。Epinephrine 的副作用包括心搏過速、焦慮與頭痛。用於高血壓、缺血性心臟病、腦血管疾病與糖尿病病人時應謹慎。應避免 epinephrine 與三環抗憂鬱劑（包括 doxepin）及 β 阻斷劑併用。為求安心，容易發生嚴重急性過敏性蕁麻疹與特發性血管性水腫的病人可攜帶自行注射的 epinephrine 筆，並需知悉其副作用、藥物交互作用與潛在的反彈現象。
Doxepin 是一種三環抗憂鬱劑，具有非常強效的 H1 抗組織胺與 H2 拮抗特性。雖然它有顯著的鎮靜與抗膽鹼性作用，但仍可能有價值，尤其是在成人慢性蕁麻疹病人於夜間給藥時。監測血中藥物濃度可能有幫助，因為臨床研究經常觀察到低於治療濃度的情形（doxepin 加上 N-desmethyldoxepin 的治療範圍 = 150–250 ng/mL）。
Montelukast 是一種白三烯素受體拮抗劑（見表 130.11），對阿斯匹靈敏感型慢性蕁麻疹可能有益，因為白三烯素可能參與其致病機轉。曾有零星報告指出，在合併延遲性壓力性蕁麻疹的難治型慢性蕁麻疹中有反應，但迄今的臨床經驗較不令人鼓舞。它與 H1 抗組織胺併用，對於合併血管性水腫的 CSU 病人可能有用。副作用不常見，但在用於其他適應症時曾有蕁麻疹、血管性水腫與過敏性休克的報告。
Dapsone 已在兩項隨機臨床試驗以及一項規模較大的回溯性病歷回顧中被證實，對難治型 CSU（包括特發性與自體免疫亞型）病人是一種有效且耐受性良好的第二線療法。其治療 CSU 的確切作用機轉不明，但據認為與其抑制前列腺素與白三烯素活性、破壞嗜中性球黏附分子、抑制嗜中性球徵召與活化，以及干擾嗜中性球溶酶體酵素的釋放或功能有關（見第 130 章）。Dapsone 也可考慮用於對 NSAIDs 敏感的 DPU 病人。
Sulfasalazine 對於延遲性壓力性蕁麻疹（DPU）症狀為主的慢性蕁麻疹可能有幫助，前提是可以耐受。否則，這類病人往往需要全身性皮質類固醇。此藥應避免用於對阿斯匹靈敏感者，並且與 dapsone 一樣，應避免用於葡萄糖-6-磷酸去氫酶（G6PD）缺乏者。對這兩種藥物，都應在最初 2 個月內每 2 週監測全血球計數，之後定期監測，並一併監測肝臟酵素。副作用回顧見第 31 章與第 130 章。
Colchicine 對於組織學上以嗜中性球浸潤為主（「嗜中性球性蕁麻疹 neutrophilic urticaria」）的慢性蕁麻疹可能有益，亦用於蕁麻疹性血管炎。潛在副作用列於表 130.9。接受 colchicine 的病人應避免使用 P-glycoprotein 或強效 CYP3A4 抑制劑。
同化性類固醇（Anabolic steroids），例如 danazol 與 oxandrolone，對嚴重膽鹼性蕁麻疹可能有用，尤其是在男性病人，但男性化副作用與對肝毒性的長期疑慮是其缺點。
曾被描述用於慢性蕁麻疹的其他雜項藥物療法包括 tranexamic acid、heparin 與 warfarin，但缺乏其使用的具說服力證據，也沒有特定情況顯示它們優於其他治療。
已有多篇報告主張從飲食中排除食品添加物與天然水楊酸鹽。某些系列研究中的高成功率，可能部分是由於慢性蕁麻疹自然緩解的病程所致，因為對低假性過敏原飲食有反應的病人中，<20% 在對個別添加物進行雙盲、安慰劑對照激發試驗後會發作。儘管如此，飲食療法在 CSU 病人中仍很受歡迎，且在抗組織胺失敗而第二線藥物不適合時值得考慮。一般共識認為，食物過敏作為成人慢性蕁麻疹的成因屬例外情形，且在沒有來自病史的強烈線索下，不應對相關的立即型過敏反應進行檢查。
藉由對誘發之物理因子反覆、頻繁、漸進的暴露來誘導耐受性，對冷蕁麻疹、日光性蕁麻疹與熱接觸性蕁麻疹可能有幫助。此療程耗時，並非所有病人都能被誘導出耐受性，且可能需要每日反覆暴露以維持耐受性。
紫外線治療與光化學療法（PUVA）曾用於慢性蕁麻疹，但報告結果並不確定。一項回溯性調查顯示窄波 UVB（NB-UVB）光療可能有效。有限的證據顯示，PUVA 與 NB-UVB 在通常用於乾癬的劑量下，對高度症狀性的皮膚劃紋症有幫助。
以全血或血清進行的自體血液療法（Autohemotherapy）曾用於 ASST 陽性病人，但缺乏此介入的有力證據。
第三線療法
Omalizumab（人源化抗 IgE 單株抗體）已在大型第三期研究中被證實對慢性自發性／特發性蕁麻疹有效，對相關的血管性水腫以及對 H1 抗組織胺難治的 CSU 亦然。成人最常見的劑量為每月 300 mg 皮下注射。高基礎 IgE 濃度似乎是早期反應與早期復發的指標。在回溯性研究中，誘發性蕁麻疹病人的症狀完全緩解率亦高。治療六個月後，通常停用 omalizumab，同時繼續使用 H1 抗組織胺。復發確實會發生，可能需要更長的療程。
Cyclosporine（3–4 mg/kg/day，持續 4–8 週）可使約三分之二對抗組織胺難治的慢性自體免疫性蕁麻疹病人清除或獲得顯著改善。然而，在停藥後 4–5 個月，僅 25% 的反應者仍維持清除或幾乎清除。因此，讓「無法脫離治療」的病人長期使用 cyclosporine，其風險可能相當可觀。
其他免疫抑制療法，包括 methotrexate、mycophenolate mofetil 與 azathioprine，若 cyclosporine 失敗，對部分嚴重 CSU 病人可能有效。舉例來說，methotrexate 對依賴皮質類固醇的慢性蕁麻疹病人有益，不論其是否具有功能性自體抗體的證據。在一項小型、開放性的概念驗證研究中，血漿置換術（plasmapheresis）曾成功用於部分慢性自體免疫性蕁麻疹病人，但因費用高昂且蕁麻疹早期復發，不建議作為單一療法。在另一項小型開放性研究中，IVIg 輸注（5 天內總量 2 g/kg）對多數慢性自體免疫性蕁麻疹病人有益，部分病人的緩解至少持續三年；費用與潛在副作用則是疑慮。潛在的未來療法包括其他抗 IgE 抗體、Bruton tyrosine kinase 抑制劑、抗 KIT 單株抗體與嗜酸性球抑制劑。
C1 酯酶抑制物（C1 inh）缺乏
C1 inh 缺乏的治療與其他類型血管性水腫不同。緊急情況下應給予靜脈注射 C1 inh 濃縮物或重組 C1 inh、皮下注射 icatibant（一種特異性緩激肽 B 受體拮抗劑），或皮下注射 ecallantide（一種激肽釋放酶 kallikrein 抑制劑），因為這可能挽救生命（見圖 18.6）。若無法取得 C1 inh 濃縮物，可給予新鮮冷凍血漿作為替代。抗組織胺、皮質類固醇與 epinephrine 對 C1 inh 缺乏病人無效。為治療急性危及生命的發作，後天型 C1 inh 缺乏的病人往往需要遠高於 HAE 所建議之 20 units/kg 的 C1 inh 濃縮物劑量。
C1 inh 濃縮物亦可於擇期手術前 1 小時靜脈給予作為短期預防，尤其是在需要插管或拔牙時。對於小型手術操作，於術前與術後 48 小時給予口服 tranexamic acid（成人每日四次，每次 1 g；兒童每日四次，每次 500 mg），或提高既有的 tranexamic acid 或 danazol 維持劑量，可作為有效的預防。
對於有症狀性反覆血管性水腫或因腸道水腫導致腹絞痛的病人，可能需要較長期的預防。皮下或靜脈注射 C1 inh（每 3–4 天）、皮下注射的激肽釋放酶抑制劑 lanadelumab（每 2 週），以及口服激肽釋放酶抑制劑 berotralstat（每日 150 mg）都是治療選項。因此，同化性類固醇（見上文）與 tranexamic acid 的使用已減少。後者是纖溶酶原（plasminogen）活化為纖溶酶（plasmin）的抑制劑，若有血栓病史則屬禁忌；長期給藥時，建議定期進行眼科檢查與肝功能檢查。由於 HAE 可能被口服避孕藥或荷爾蒙替代療法中的雌激素誘發或加重，應盡可能避免使用。
圖 18-6：遺傳性與藥物誘發性血管性水腫的病理生理。血管收縮素轉化酶（ACE）抑制劑誘發的蕁麻疹被認為源自內生性 kininase 受抑制，進而使緩激肽（bradykinin）增加。靜脈注射 C1 inh 濃縮物（衍生自人類血漿）或重組 C1 inh（衍生自基因轉殖兔的乳汁）、皮下注射 icatibant（一種為特異性緩激肽 B 受體拮抗劑的十肽），以及皮下注射 ecallantide（一種 60 個胺基酸的重組 kallikrein 抑制劑），皆為遺傳性血管性水腫（HAE）緊急治療的選項。皮下或靜脈注射 C1 inh（每 3–4 天）、皮下注射的血漿 kallikrein 抑制劑 lanadelumab（每 2 週），以及口服 kallikrein 抑制劑 berotralstat（每日 150 mg），則為預防發作的選項。ACE，血管收縮素轉化酶；HAE，遺傳性血管性水腫；inh，抑制物。
Fig. 18.6 Pathophysiology of hereditary and drug- induced angioedema. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor-induced urticaria is believed to result from the inhibition of endogenous kininase and a subsequent increase in bradykinin. Intravenous C1 inh concentrate (derived from human plasma) or recombinant C1 inh (derived from milk of transgenic rabbits), subcutaneous icatibant (a decapeptide that is a specific bradykinin B receptor antagonist), and subcutaneous ecallantide (a 60-amino acid recombinant kallikrein inhibitor) are options for the emergency treatment of hereditary angioedema (HAE). Subcutaneous or intravenous C1 inh (every 3–4 days), subcutaneous plasma kallikrein inhibitor lanadelumab (every 2 weeks), and oral kallikrein inhibitor berotralstat (150 mg daily) are options for prevention of attacks. ACE, angiotensin-converting enzyme; HAE, hereditary angioedema; inh, inhibitor.
圖 18-19：血管性水腫的診斷流程。發作性血管性水腫合併嗜酸性球過多，並伴隨體重增加與發燒，稱為 Gleich syndrome。目前 C1 inh 活性正常的 HAE（nC1-INH-HAE，先前稱為第 III 型 HAE）共有 7 個亞群；其中六個具有已知潛在基因突變的亞群稱為 HAE3 至 HAE8（見圖 18.6），第七個亞群則包括基因學基礎不明者。
Fig. 18.19 Algorithm for the diagnosis of angio- edema. Episodic angioedema with hypereosinophilia, along with weight gain and fever, is known as Gleich syndrome. There are currently 7 subgroups of HAE with normal C1 inh activity (nC1-INH-HAE, previously referred to as type III HAE); the six subgroups that have a known underlying genetic mutation are termed HAE3 to HAE8 (see Fig. 18.6), while the seventh subgroup includes those whose genetic basis is unknown.
圖 18-20：慢性自發性與誘發性蕁麻疹的處置。
Fig. 18.20 Management of chronic spontaneous and inducible urticarias.
表 18-5：用於蕁麻疹的抗組織胺。可在每日的第二代抗組織胺之外，於夜間加上短效傳統抗組織胺，並可視需要加上 H2 拮抗劑以達到最大程度的抗組織胺阻斷。實證支持等級對照：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個案報告。
Table 18.5 Antihistamines for urticaria. A short-acting classic antihistamine may be added at night to a daily second-generation antihistamine, with or without the addition of an H2 antagonist for maximal antihistamine blockade. Key to evidence-based support: (1) prospective controlled trial; (2) retrospective study or large case series; (3) small case series or individual case reports.
表 18-6：用於慢性或物理性蕁麻疹的部分第二線藥物。關於個別病人的劑量、藥物交互作用與禁忌症細節，應查閱現行的處方手冊。所列劑量僅為指引。實證支持等級對照：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯性研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個案報告。IM，肌肉注射。
Table 18.6 Some second-line medications for chronic or physical urticaria. Current prescribing manuals should be consulted for details on dose, drug interactions, and contraindications for individual patients. The stated doses represent guidelines only. Key to evidence-based support: (1) prospective controlled trial; (2) retrospective study or large case series; (3) small case series or individual case reports. IM, intramuscular.