治療 (Treatment)
總則
- 應向病人說明常見誘因、治療與預後。
- 止癢乳液與避免加重因子（含 NSAIDs）對部分病人已足夠，但許多人需要額外介入，包括全身性藥物；可分為第一、二、三線。
- 重要觀念：全身性皮質類固醇雖可完全消除病灶，但減量時常復發，長期使用不可接受；而 H1 抗組織胺與其他藥物組合幾乎總能控制症狀並顯著改善生活品質。
- C1 inh 缺乏的治療因致病機轉與介入方式不同而另行討論。
一、第一線治療：H1 抗組織胺
- 是多數蕁麻疹病人的處置主軸，但並非所有病人都有反應——三級醫療門診病人在核准劑量下僅約 40% 可清除或幾近清除。
- 即使無法完全清除，抗組織胺仍能減輕搔癢、使風疹塊變平、縮短持續時間、減少數目；值得與覺得「沒效」的病人討論相對益處。
- 必須每日規律服用（頻率依半衰期），不可只在有症狀時服用。
- 一般而言安全、少有顯著不良反應。分為：
- 第一代（傳統、鎮靜性）抗組織胺
- 第二代（新一代、不鎮靜或極少鎮靜）抗組織胺及其衍生物
- H2 拮抗劑
- EAACI/GALEN/EDF/WAO 慢性蕁麻疹共識指引強烈不建議以鎮靜性 H1 抗組織胺單方治療。
第一代（傳統）抗組織胺
- 問題在於鎮靜與抗膽鹼副作用常限制劑量。
- 若蕁麻疹擾亂睡眠，可與日間非鎮靜抗組織胺併用而在夜間服用；但隔日可能影響需技巧的工作（操作機械、駕駛）或降低工作／上學的專注力。
第二代抗組織胺
- 通常耐受良好，多數病人每日口服一次即可。
- 在核准劑量下，各種第二代抗組織胺對慢性蕁麻疹的差異可能不大。
- 共識文件建議困難型蕁麻疹可將第二代 H1 抗組織胺每日劑量提高至 4 倍；高劑量下額外的抗過敏與抗發炎特性可能有臨床助益，但缺乏直接證據，且屬未核准劑量。
- Fexofenadine 核准用於蕁麻疹的劑量為 180 mg daily；為 terfenadine 的活性代謝物，但似乎沒有母藥的心室心律不整風險。
- Desloratadine（loratadine 的活性代謝物）與 levocetirizine（cetirizine 的活性鏡像異構物）在等效劑量下可能相對母藥無臨床優勢。
藥物交互作用
- 臨床重要的交互作用不常見。
- Mizolastine 與全身性 erythromycin 及 ketoconazole 併用為禁忌（心律不整疑慮）。
- 對其他肝臟 CYP3A4 抑制劑（如 cimetidine）或受質（如 cyclosporine）亦須小心。
H2 拮抗劑
- 加在傳統 H1 抗組織胺上對部分慢性蕁麻疹病人可能有幫助，但合併使用的臨床試驗證據不佳，並非所有權威都建議。
- H2 拮抗劑對組織胺誘發的搔癢無效，不應單方使用。
- Nizatidine 與 famotidine 性質類似 ranitidine（目前已不供應），但未在慢性蕁麻疹臨床試驗評估過。
- 兩者優於 cimetidine（cimetidine 會干擾其他藥物的肝臟代謝且有弱抗雄性素作用）。
懷孕與哺乳
- 沒有任何 H1 抗組織胺可被宣稱在懷孕期安全。
- 近期蕁麻疹指引建議 loratadine 與 cetirizine（先前的 FDA category B）為優先用藥，尤其在第二、三孕期。
- 兩者亦與哺乳相容。
- Hydroxyzine 為禁忌（曾有哺乳嬰兒癲癇的報告）。
- Chlorphenamine 因處方紀錄悠久也被使用，但接近生產時與哺乳期應避免（對嬰兒的潛在鎮靜作用）。
二、第二線治療（標的介入）
- 抗組織胺反應不佳時考慮，但缺乏高品質證據支持。
- 通常應作為加成治療（加在抗組織胺上）而非替代。
- 選藥應依特定適應症指引；臨床完整評估與醫師經驗影響很大。
- 兒童很少需要第二線治療，除了慢性蕁麻疹極嚴重急性惡化時偶用 prednisolone。
- 懷孕期使用第二線藥物須格外謹慎，且僅在仔細權衡風險與可能益處後才用。
- 非藥物介入包括飲食（如無水楊酸飲食）、光療、寒冷減敏。
Prednisone / Prednisolone
- 對幾乎所有慢性蕁麻疹表現都有效，但常需相當高劑量（成人如 30–50 mg daily）才能初步良好控制嚴重疾病。
- 應主要用於「危機型」蕁麻疹與嚴重咽喉血管性水腫的短期救援：通常單次或數個每日劑量即足以配合規律全劑量抗組織胺重建控制。
- 應避免規律長期口服類固醇：慢性蕁麻疹病程通常漫長，且長期副作用可預期（高血壓、體重增加、葡萄糖耐受不良、骨質疏鬆）。
- 反彈也是常見問題，且長期病程常不因此改變。
Epinephrine（腎上腺素）
- 過敏性休克或嚴重類過敏反應的首選治療（皮下或肌肉注射），不論起因為過敏、假過敏或誘發性蕁麻疹。
- 嚴重急性過敏性蕁麻疹與特發性血管性水腫的口咽血管性水腫也可能需要。
- 慢性蕁麻疹很少需要；對 HAE 無效。
- 輕微發作可將噴霧吸入器的腎上腺素霧氣導向黏膜血管性水腫；但若需要，通常肌肉或皮下給藥較佳。
- 副作用：心搏過速、焦慮、頭痛。
- 高血壓、缺血性心臟病、腦血管疾病、糖尿病病人須小心使用。
- 應避免與三環抗憂鬱劑（含 doxepin）及 β 阻斷劑併用。
- 易發生嚴重急性過敏性蕁麻疹與特發性血管性水腫者可攜帶自我注射腎上腺素筆，並須了解副作用、藥物交互作用與潛在反彈現象。
Doxepin
- 三環抗憂鬱劑，具非常強效的 H1 抗組織胺與 H2 拮抗作用。
- 鎮靜與抗膽鹼作用顯著，但對成人慢性蕁麻疹夜間給藥時可能很有價值。
- 監測血中藥物濃度有幫助（臨床研究常觀察到濃度未達治療範圍）：doxepin 加 N-desmethyldoxepin 的治療範圍為 150–250 ng/mL。
Montelukast
- 白三烯受體拮抗劑；對阿斯匹靈敏感型慢性蕁麻疹可能有益（白三烯可能參與致病）。
- 曾有頑固慢性蕁麻疹併延遲壓力性蕁麻疹反應的個案報告，但臨床經驗迄今較不樂觀。
- 對併有血管性水腫的 CSU 病人，與 H1 抗組織胺併用可能有用。
- 副作用不常見，但用於其他適應症時曾報告蕁麻疹、血管性水腫與過敏性休克。
Dapsone
- 兩項隨機臨床試驗與一項較大型的回溯病歷回顧顯示，對頑固型 CSU（含特發性與自體免疫亞型）為有效且耐受良好的第二線治療。
- 確切機轉未明，推測與抑制前列腺素與白三烯活性、破壞嗜中性球黏附分子、抑制嗜中性球招募與活化、干擾嗜中性球溶酶體酵素的釋放或功能有關。
- 對NSAIDs 敏感的 DPU 病人亦可考慮。
Sulfasalazine
- 對以延遲壓力性蕁麻疹 (DPU) 症狀為主的慢性蕁麻疹可能有幫助（若能耐受）；否則這類病人常需全身性類固醇。
- 阿斯匹靈敏感者應避免；與 dapsone 一樣，G6PD 缺乏者應避免。
- 兩藥皆須前 2 個月每 2 週監測全血球計數，之後定期監測，並監測肝臟酵素。
Colchicine
- 組織學呈以嗜中性球為主浸潤（「嗜中性球性蕁麻疹」）的慢性蕁麻疹可能有益；亦用於蕁麻疹性血管炎。
- 使用者應避免 P-glycoprotein 或強效 CYP3A4 抑制劑。
同化性類固醇 (Anabolic steroids)
- 如 danazol、oxandrolone，對嚴重膽鹼性蕁麻疹可能有用，尤其男性病人。
- 缺點：男性化副作用與長期肝毒性疑慮。
其他藥物
- 曾描述用於慢性蕁麻疹者：tranexamic acid、heparin、warfarin；但缺乏具說服力的證據，也沒有特定情境顯示優於其他治療。
飲食
- 多篇報告倡議排除食品添加物與天然水楊酸鹽。
- 部分系列的高成功率可能部分歸因於慢性蕁麻疹自然緩解的病程——對低假過敏原飲食有反應者中，<20% 在雙盲安慰劑對照的個別添加物激發後惡化。
- 飲食療法仍受 CSU 病人歡迎，在抗組織胺失敗且第二線藥物不適合時值得考慮。
- 共識：食物過敏作為成人慢性蕁麻疹的成因極為罕見；除非病史有強烈線索，否則不應進行立即型過敏反應的檢查。
誘導耐受性
- 對誘發物理因子重複、頻繁、漸進暴露以誘導耐受，對寒冷性蕁麻疹、日光性蕁麻疹、熱接觸性蕁麻疹可能有幫助。
- 缺點：療程耗時、並非所有病人都能達到耐受、可能需每日重複暴露以維持耐受。
光療
- 紫外線治療與光化學治療 (PUVA) 用於慢性蕁麻疹的結果尚無定論。
- 一項回溯調查顯示窄波 UVB (NB-UVB) 可能有效。
- 有限證據顯示 PUVA 與 NB-UVB 以治療乾癬的常用劑量對症狀嚴重的皮膚劃紋症有幫助。
自體血液療法
- 對 ASST 陽性病人曾使用全血或血清的自體血液療法，但缺乏強力證據。
三、第三線治療
Omalizumab
- 人源化抗 IgE 單株抗體。
- 大型第三期研究證實對慢性自發性／特發性蕁麻疹有效，對伴隨的血管性水腫與 H1 抗組織胺頑固型 CSU 亦有效。
- 成人最常見劑量：300 mg 每月皮下注射。
- 基礎 IgE 濃度高似乎是早期反應與早期復發的標記。
- 回溯研究顯示誘發性蕁麻疹病人症狀完全反應率也很高。
- 通常治療 6 個月後停用，同時維持 H1 抗組織胺；會有復發，可能需要更長療程。
Cyclosporine
- 3–4 mg/kg/day，持續 4–8 週：可使約 2/3 抗組織胺頑固的慢性自體免疫性蕁麻疹病人清除或大幅改善。
- 但反應者中只有 25% 在停藥後 4–5 個月仍維持清除或幾近清除。
- 因此，讓「無法斷藥」的病人長期使用 cyclosporine 的風險可能相當可觀。
其他免疫抑制治療
- Cyclosporine 失敗時，methotrexate、mycophenolate mofetil、azathioprine 對部分嚴重 CSU 病人可能有效。
- Methotrexate 對類固醇依賴型慢性蕁麻疹病人有益，不論有無功能性自體抗體證據。
- 血漿置換在小型開放性概念驗證研究中對部分慢性自體免疫性蕁麻疹病人成功，但因昂貴且蕁麻疹早期復發，不建議作為單方治療。
- IVIg（5 天內總量 2 g/kg）在另一小型開放研究中使多數慢性自體免疫性蕁麻疹病人受益，部分緩解至少維持三年；顧慮為費用與潛在副作用。
- 潛在未來治療：其他抗 IgE 抗體、Bruton 酪胺酸激酶抑制劑、抗 KIT 單株抗體、嗜酸性球抑制劑。
四、C1 酯酶抑制劑 (C1 inh) 缺乏
- 治療與其他型血管性水腫不同。
- 抗組織胺、皮質類固醇、腎上腺素對 C1 inh 缺乏病人無效。
急性發作（可能救命）
- 靜脈 C1 inh 濃縮製劑或重組 C1 inh
- 皮下 icatibant（專一性緩激肽 B 受體拮抗劑）
- 皮下 ecallantide（kallikrein 抑制劑）
- 若無 C1 inh 濃縮製劑，可用新鮮冷凍血漿替代。
- 後天性 C1 inh 缺乏在治療急性致命發作時，常需要遠高於 HAE 建議的 20 units/kg 的 C1 inh 濃縮製劑劑量。
短期預防
- 擇期手術前 1 小時靜脈給予 C1 inh 濃縮製劑，尤其需插管或拔牙時。
- 小手術：口服 tranexamic acid（成人 1 g 每日四次，兒童 500 mg 每日四次）於術前與術後各 48 小時，或提高既有的 tranexamic acid 或 danazol 維持劑量，可有效預防。
長期預防
- 適用於有症狀的反覆血管性水腫或腸道水腫造成腹部絞痛者。
- 選項：
- 皮下或靜脈 C1 inh（每 3–4 天）
- 皮下 kallikrein 抑制劑 lanadelumab（每 2 週）
- 口服 kallikrein 抑制劑 berotralstat（150 mg daily）
- 因此同化性類固醇與 tranexamic acid 的使用已減少。
- Tranexamic acid 為 plasminogen 轉為 plasmin 之活化的抑制劑，有血栓病史者為禁忌；長期使用建議定期眼科檢查與肝功能檢驗。
- 口服避孕藥或荷爾蒙補充療法中的雌激素可誘發或加重 HAE，應盡可能避免。
圖 18-20：慢性自發性與誘發性蕁麻疹的處置。
表 18-5：蕁麻疹用抗組織胺。可在每日第二代抗組織胺之外於夜間加上短效傳統抗組織胺，並可視需要再加 H2 拮抗劑以達最大抗組織胺阻斷。證據等級：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個案報告。
表 18-6：慢性或物理性蕁麻疹的部分第二線用藥。劑量、藥物交互作用與禁忌症應查閱現行處方手冊；所列劑量僅為指引。證據等級：(1) 前瞻性對照試驗；(2) 回溯研究或大型病例系列；(3) 小型病例系列或個案報告。IM 為肌肉注射。