邊緣性紅斑（Erythema Marginatum）
同義詞：風濕性邊緣性紅斑（Erythema marginatum rheumaticum） 風濕性環狀紅斑（Erythema annulare rheumaticum）
重點特徵
遊走性、環狀與多環狀的紅斑性疹
急性風濕熱的皮膚表現
伴隨的發現包括心炎、遊走性多發性關節炎、
Sydenham 舞蹈症與皮下結節
在兒童比成人更常見
引言
風濕熱（rheumatic fever, RF）的特徵為對先前 A 群 β 溶血性鏈球菌感染的異常免疫反應，以及發燒、關節炎與心炎的三聯徵。皮膚表現包括邊緣性紅斑與皮下結節，但只見於少數病人。RF 的診斷準則近期於 2015 年由美國心臟協會（American Heart Association）修訂：低風險族群中的主要準則為心炎或瓣膜炎（以心臟超音波診斷）、多發性關節炎、Sydenham 舞蹈症、邊緣性紅斑與皮下結節。次要準則包括發燒、多關節疼痛、急性期反應物上升（ESR ≥60 mm、C 反應蛋白 ≥3 mg/dL），以及心電圖上 PR 間期延長。要確立急性 RF 的診斷，兩項主要準則、或一項主要加兩項次要準則，必須伴隨先前 A 群鏈球菌感染的證據，例如培養陽性、抗鏈球菌溶血素 O（antistreptolysin O）或 anti-DNase B 效價升高或上升中。在中度至高風險族群中，單一關節炎亦被視為主要準則，而單關節疼痛與 ESR ≥30 mm 則構成額外的次要準則。
歷史
1831 年，Bright 注意到 RF 病人身上出現環狀紅斑性病灶。1889 年，Cheadle 提出「erythema marginatum rheumaticum」這個名稱。Carol 與 van Krieken 於 1935 年首先描述其組織病理學發現。兩年後，Perry 報告病灶的快速遷移是一項特徵性發現。1944 年，Jones 建立了診斷 RF 的準則。
流行病學
急性 RF 的發作與先前咽部的 A 群 β 溶血性鏈球菌感染相關。未治療的感染中約有 3% 的病人可能發展出急性 RF。據估計，在高收入國家（即低風險族群），其發生率為每 10 萬人 5 例，而在低收入國家則為每 10 萬人 100 至 1000 例不等。邊緣性紅斑見於不到 10% 的急性 RF 病人。邊緣性紅斑在兒童中的發生率較高（相對於成人），反映了 RF 好發於兒童期；與年齡相關的發生率高峰在 5 至 15 歲之間。
致病機轉
邊緣性紅斑的潛在機轉不明。推測是對一種或多種與 A 群 β 溶血性鏈球菌相關的抗原（例如 M 蛋白）產生異常的體液性與細胞性免疫反應。抗原模擬（antigenic mimicry）可能扮演一定角色，因為在人類肌凝蛋白（myosin）、肌動蛋白（actin）、原肌凝蛋白（tropomyosin）、角蛋白、層黏連蛋白（laminin）、N-乙醯葡萄糖胺（N-acetylglucosamine）與波形蛋白（vimentin）中，已辨識出與 A 群鏈球菌抗原交叉反應的抗原決定位。某些 A 群 β 溶血性鏈球菌菌株的特定性質，例如較高的 M 蛋白含量與黏液樣菌落形成，可能促進急性 RF 的發生。編碼半胱胺酸蛋白酶之基因（例如 Streptococcus pyogenes exotoxin B [SpeB]、Str. pyogenes 的免疫球蛋白 G 降解酵素 [IdeS]）表現增強，被認為與心臟毒性及毒力有關。宿主基因因子的角色目前正透過全基因組關聯研究（genome-wide association studies）進行探討。
臨床特徵
在最初的鏈球菌咽炎發作之後，通常有 2–5 週的潛伏期，之後才發生 RF 的急性發作。邊緣性紅斑的病灶始於
紅斑性斑（macules），向周邊擴散並成為無鱗屑的斑片（patches）或斑塊（plaques）。邊緣性紅斑亦可呈現多環狀排列（圖 19.3）。病灶通常無症狀，且在 12 小時的期間內可遷移 2 至 12 mm；在先前受侵犯的區域，皮膚可能顯得蒼白或輕微色素沉著。與其他紅斑一樣，暴露於熱可使病灶更為明顯。
邊緣性紅斑最常見的部位為軀幹、腋窩與近端肢體，臉部則不受侵犯。新病灶通常持續數小時至數日，且往往在下午最為明顯。反覆成群出現可持續數週。邊緣性紅斑主要與 RF 的活動期相關，且一般而言會與心炎併同出現。值得注意的是，未滿 5 歲的兒童似乎有較高的邊緣性紅斑以及心炎與關節炎發生率。
皮下結節主要出現於骨突處，尤其是手腕、手肘、膝與踝，見於長期患病的病人。這些結節通常無痛，且在 RF 的初次發作時罕見。類似的結節可見於多關節型幼年特發性關節炎（polyarticular juvenile idiopathic arthritis）病人（見第 45 章）。除了主要與次要準則（見上文）之外，病人也可能有倦怠、胸痛或腹痛、鼻出血、心搏過速與貧血，以及非特異性的蕁麻疹樣疹。
病理
可觀察到主要由嗜中性球組成的間質與血管周圍浸潤，且無血管炎。偶爾可見嗜酸性球，而在較晚期，可能有紅血球外滲。針對免疫球蛋白與補體沉積的直接免疫螢光顯微鏡檢查為陰性。這些組織學發現並非邊緣性紅斑所獨有，並且可能觀察到與嬰兒環狀紅斑之嗜中性球變異型（嬰兒嗜中性球性形態性紅斑 neutrophilic figurate erythema of infancy）以及數種自體發炎疾患中所見的嗜中性球性蕁麻疹樣皮膚病（neutrophilic urticarial dermatosis）有重疊的特徵。
鑑別診斷
臨床鑑別診斷主要包括環狀蕁麻疹（含多形性蕁麻疹）與嬰兒環狀紅斑（圖 19.4A），以及其變異型嬰兒嗜中性球性形態性紅斑。偶爾，嗜中性球性形態性紅斑可見於成人，並可伴隨水疱與紫斑（圖 19.4B）。較少見的情況下，需考慮 Still 病、遺傳性週期性發燒症候群（尤其是 TNF 受體相關週期性症候群 [TRAPS]；見表 45.2）、EAC、川崎病（Kawasaki disease）以及表 19.1 中所列的其他疾病。外觀類似邊緣性紅斑的環狀紅斑可能發生於遺傳性血管性水腫發作之前或伴隨發作，且僅偶爾見於貓抓病或鸚鵡熱（psittacosis）病人。與血管性水腫相關的形態性紅斑可能與真皮內的緩激肽沉積有關，而後者則可能反映邊緣性紅斑與 EAC 之間的重疊。在一位接受 sorafenib 的病人身上，出現了伴隨鱗屑痂與出血的形態性病灶，並有人提議命名為「出血性邊緣性紅斑（erythema marginatum hemorrhagicum）」，但臨床上這些病灶可輕易與邊緣性紅斑區分。
治療
此皮膚病並無特異性療法。一般而言，其臨床病程不因治療潛在的急性 RF 而改變；然而，症狀通常輕微，病灶會自行消退。
圖 19-3：邊緣性紅斑。此年輕病人軀幹上可見多環狀且短暫易逝的環狀病灶。
Fig. 19.3 Erythema marginatum. Polycyclic and evanescent annular lesions are seen on the trunk of this young patient.
表 19-1：形態性紅斑的鑑別診斷。
Table 19.1 Differential diagnosis of figurate erythema.