邊緣性紅斑 (Erythema Marginatum)
- 同義詞：erythema marginatum rheumaticum、erythema annulare rheumaticum。
重點一覽
- 遊走性、環狀與多環狀的紅斑性疹。
- 是急性風濕熱 (acute rheumatic fever, RF) 的皮膚表現。
- 相關發現：心臟炎 (carditis)、遊走性多關節炎、Sydenham 舞蹈症、皮下結節。
- 兒童較成人常見。
疾病定義與診斷準則
- 風濕熱特徵：對先前 A 群 β 溶血性鏈球菌感染的異常免疫反應，以及發燒、關節炎、心臟炎三聯徵。
- 皮膚表現包括邊緣性紅斑與皮下結節，但僅見於少數病人。
- 2015 年美國心臟協會修訂的診斷準則：
- 低風險族群的主要準則：心臟炎或瓣膜炎（心臟超音波）、多關節炎、Sydenham 舞蹈症、邊緣性紅斑、皮下結節。
- 次要準則：發燒、多關節痛、急性期反應物上升（ESR ≥60 mm、CRP ≥3 mg/dL）、心電圖 PR 間期延長。
- 確立急性 RF 診斷：兩項主要準則，或一項主要加兩項次要準則，並須有先行 A 群鏈球菌感染的證據（培養陽性、ASO 或 anti-DNase B 效價上升或升高）。
- 中至高風險族群：單關節炎亦視為主要準則；單關節痛與 ESR ≥30 mm 為額外的次要準則。
歷史
- 1831 年 Bright 注意到 RF 病人的環狀紅斑病灶。
- 1889 年 Cheadle 提出「erythema marginatum rheumaticum」一名。
- 1935 年 Carol 與 van Krieken 首先描述組織病理；1937 年 Perry 報告病灶快速遷移為特徵性表現。
- 1944 年 Jones 建立 RF 的診斷準則。
流行病學
- 急性 RF 發作與先行的 A 群 β 溶血性鏈球菌咽部感染有關。
- 未治療感染者約 3% 可發展為急性 RF。
- 發生率：高所得國家（低風險族群）約 5/100,000；低所得國家 100 至 1000/100,000。
- 邊緣性紅斑見於不到 10% 的急性 RF 病人。
- 兒童發生率較成人高，反映 RF 好發於兒童期；年齡相關發生率高峰為 5 至 15 歲。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 確切機轉未知；推測為對 A 群 β 溶血性鏈球菌一或多個抗原（如 M 蛋白）的異常體液與細胞免疫反應。
- 抗原模擬 (antigenic mimicry) 可能有角色：人類 myosin、actin、tropomyosin、keratin、laminin、N-acetylglucosamine、vimentin 中已辨識出與 A 群鏈球菌抗原交叉反應的抗原決定位。
- 某些菌株特性（較高 M 蛋白含量、黏液樣菌落形成）可能促進急性 RF 發生。
- 編碼半胱胺酸蛋白酶的基因表現增強（如 SpeB、IdeS）被認為促成心臟毒性與毒力。
- 宿主基因因子的角色正透過全基因體關聯研究探討中。
臨床特徵
- 鏈球菌咽炎後通常有 2–5 週潛伏期才出現急性 RF 發作。
- 病灶始於紅斑性斑，向周邊擴散成無鱗屑的斑片或斑塊；亦可呈多環狀排列。
- 病灶通常無症狀，12 小時內可遷移 2 至 12 mm；先前受累區皮膚可呈蒼白或輕微色素沉著。
- 如同其他紅斑，接觸熱可使病灶更明顯。
- 最常見位置：軀幹、腋下、近端肢體，不侵犯臉部。
- 新病灶通常持續數小時至數天，常在下午最明顯；反覆成批出現可持續數週。
- 主要與 RF 的活動期相關，一般與心臟炎同時出現。
- 5 歲以下兒童的邊緣性紅斑、心臟炎與關節炎發生率似乎較高。
- 皮下結節主要出現在骨突處（腕、肘、膝、踝），見於病程長者；通常無痛，在 RF 初次發作時罕見。類似結節可見於多關節型幼年特發性關節炎。
- 其他可能表現：倦怠、胸痛或腹痛、鼻出血、心搏過速、貧血，以及非特異性蕁麻疹樣疹。
病理
- 以嗜中性球為主的間質與血管周圍浸潤，無血管炎。
- 偶見嗜酸性球；後期可有紅血球外滲。
- 直接免疫螢光顯微鏡對免疫球蛋白與補體沉積為陰性。
- 組織學所見非邊緣性紅斑所獨有，可與嬰兒環狀紅斑的嗜中性球變異型（嬰兒嗜中性球性環形紅斑）以及數種自體發炎疾病所見的嗜中性球性蕁麻疹樣皮膚病重疊。
鑑別診斷
- 主要為環狀蕁麻疹（含 urticaria multiforme）與嬰兒環狀紅斑及其變異型嗜中性球性環形紅斑。
- 嗜中性球性環形紅斑偶見於成人，可伴水疱與紫斑。
- 較少見須考慮：Still 病、遺傳性週期性發燒症候群（尤其 TRAPS）、EAC、川崎病。
- 遺傳性血管性水腫發作前或發作時可出現外觀類似邊緣性紅斑的環狀紅斑，推測與真皮內緩激肽沉積有關。
- 貓抓病或鸚鵡熱偶見類似病灶，可能反映邊緣性紅斑與 EAC 的重疊。
- 一位接受 sorafenib 的病人出現伴痂鱗與出血的環形病灶，被提議命名為「erythema marginatum hemorrhagicum」，但臨床上很容易與邊緣性紅斑區分。
治療
- 無特殊療法。
- 一般而言，其臨床病程不因治療潛在的急性 RF 而改變；但症狀通常輕微且病灶會自行消退。
圖 19-3：邊緣性紅斑。年輕病人軀幹上可見多環狀且短暫易逝的環狀病灶。