藥物疹的臨床特徵（Clinical Features）
蕁麻疹（Urticaria）（詳見 Ch. 18）
蕁麻疹表現為短暫的、搔癢的、紅斑性且水腫性的丘疹與斑塊，可出現在身體任何部位。病灶的大小與數目差異可以很大，並可能呈現環形（figurate）構型（Fig. 21.2）。
雖然一般認為藥物僅為所有蕁麻疹病例中 <10% 的原因，但藥物與急性蕁麻疹的關聯比與慢性蕁麻疹更為常見。藥物誘發的蕁麻疹可能立即發生，即在服藥後不到一小時內（見下文），也可能延遲出現（晚發性蕁麻疹）。值得注意的是，慢性蕁麻疹的病人應避免使用 acetylsalicylic acid（ASA；aspirin）以及其他 NSAIDs，因為這些藥物可能導致病情惡化。
在 IgE 媒介的蕁麻疹中，病灶通常在給藥後數分鐘至不到一小時內出現，尤其是先前已被致敏的情況。免疫學檢測（例如偵測特異性 IgE 抗體的 radioallergosorbent tests［RAST］）與皮膚測試（prick tests）皆有助於確認診斷。可惜的是，美國市售的 RAST 組合只能檢測有限數量的藥物。由於有發生全身性過敏反應（anaphylactic reaction）的風險，prick tests 應在適當的醫療監督下執行。值得注意的是，在某些系列研究中，自述有 penicillin 過敏病史的病人，經皮膚測試評估後只有 10%–20% 是真正過敏。
最常造成免疫學基礎蕁麻疹的藥物是抗生素，尤其是 penicillins 與 cephalosporins，較少見的則是 sulfonamides 與 minocycline。隨著單株抗體用於腫瘤與發炎性疾病的使用增加，因這些外源性蛋白質所致的蕁麻疹（以及血管炎；見下文）病例也將隨之增加（見 Ch. 128）。
在類過敏性（anaphylactoid）反應中，其並非由 IgE 媒介，但臨床上類似 anaphylaxis，血管擴張源自於大量 histamine、bradykinin 與／或 leukotrienes 的釋放。Acetylsalicylic acid 是誘發類過敏性反應的經典藥物範例，其機轉是透過抑制 cyclooxygenase 並隨後造成 leukotrienes 堆積。對放射性顯影劑的蕁麻疹反應大多數也是非免疫性的（Table 21.8），對 NSAIDs（例如 ibuprofen、naproxen）的許多反應（但非全部）亦是如此。化學治療藥物的輸注（例如 taxanes）也可導致類過敏性反應。
治療藥物誘發蕁麻疹最重要的一步是停用致病藥物。治療主要為 H1 抗組織胺。其他治療選項於第 18 章討論，鑑別診斷亦然，包括免疫複合體媒介的疾病——蕁麻疹性血管炎（urticarial vasculitis）與血清病（serum sickness）。
血管性水腫（Angioedema）（詳見 Ch. 18）
血管性水腫是深層真皮、皮下與黏膜下組織短暫性水腫的結果。它在 50% 的病例中會併有蕁麻疹，並可能因危及生命的 anaphylaxis 而變得複雜。血管性水腫發生於每 1000 名新使用 angiotensin-converting enzyme（ACE）inhibitors 者中的 1 至 2 人，肇因於 bradykinin 的堆積（見 Fig. 18.6）。最嚴重的血管性水腫病例可能在給藥後數分鐘內即開始。然而，就 ACE inhibitor 誘發的血管性水腫而言，病灶可能在開始使用藥物後 1 天至數年間出現；大多數在第一年內出現。黑人與女性發生 ACE inhibitor 誘發血管性水腫的風險較高。
最常見的臨床表現是急性、不對稱、蒼白或粉紅色的皮下腫脹，侵犯顏面。若侵犯口咽、喉部與會厭，可導致吞嚥困難與喘鳴（stridor）。偶爾會出現腸壁水腫，伴隨腹痛、噁心、嘔吐與腹瀉。
除了 penicillins 與 ACE inhibitors 之外，與血管性水腫相關的主要藥物為 NSAIDs、放射線顯影劑，以及近年來的單株抗體（見 Ch. 128）。雖然 angiotensin
II receptor antagonists 不會提高 bradykinin 的濃度，它們同樣與血管性水腫有關，儘管頻率較低。重要的是要注意，藥物誘發的血管性水腫實際上可能代表另一種血管性水腫成因的顯現，例如因自體免疫或淋巴增生性疾病所致的後天性 C1 inhibitor 缺乏。
全身性過敏反應（Anaphylaxis）
Anaphylaxis 為一種急性、危及生命的反應，發生於給藥（通常為非經腸道給藥）後數分鐘內。它大約發生於每 5000 次 penicillin 暴露中的 1 次，並結合了皮膚徵象（蕁麻疹與／或血管性水腫）與全身表現，如低血壓與心搏過速。偶爾會在沒有皮膚病灶的情況下出現低血壓。嚴重病例中，病人會因心血管休克而失去意識。必須立即停用致病藥物，未來也必須嚴格避免使用該藥物。皮下注射 epinephrine（adrenaline）是危及生命的血管性水腫與 anaphylaxis 的主要治療，同時須密切監測。全身性皮質類固醇與 H1 抗組織胺亦有助益。值得注意的是，正在服用 β-blockers 的病人對 epinephrine 的反應可能有限。
最常被歸咎的藥物是抗生素，特別是 penicillins／aminopenicillins，但也包括 cephalosporins 與 quinolones、肌肉鬆弛劑、NSAIDs，以及以 gadolinium 為基礎的顯影劑。Anaphylaxis 也可見於接觸乳膠（latex）之後（見 Ch. 16），而類過敏性反應通常見於 NSAIDs 與放射性顯影劑（見 Table 21.8）。
發疹型藥物疹（Exanthematous Drug Eruptions）
同義詞：麻疹樣藥物疹（morbilliform drug eruption） 斑丘疹型藥物疹（maculopapular drug eruption） 蕁麻疹型藥物疹（urticarial drug eruption）
發疹型（exanthematous）或麻疹樣（morbilliform）皮疹是最常見的影響皮膚的藥物不良反應。它們常被稱為斑丘疹型藥物疹，或在非皮膚科醫師的口中稱為「藥物疹（drug rashes）」。
主要的潛在病理機轉最可能是免疫性的、複雜的，且由細胞媒介。已有數種機轉被提出（見上文），其中由樹突細胞呈現給 T 淋巴球的藥物或藥物–胜肽半抗原（hapten），可以共價或非共價方式結合到 MHC 分子上。強力表現 perforin 與 granzyme 的 CD4+ 與 CD8+ T 細胞隨後被徵召而來，其細胞毒殺活性導致角質細胞死亡。
整體而言，大多數藥物類別可在約 1% 的受治療病人中誘發發疹型皮疹。較高風險的藥物（>3% 的受治療病人）包括 aminopenicillins、allopurinol、sulfonamides、cephalosporins，以及抗癲癇藥（芳香族類與 lamotrigine）。某些病毒感染也已知會增加藥物反應的發生率。依系列研究不同，在傳染性單核球增多症（infectious mononucleosis）病人中，aminopenicillin 誘發發疹型皮疹的頻率介於 33% 至 100%（見 Ch. 80）。一種理論認為，具反應性的藥物代謝產物擾亂了細胞毒殺性與調節性免疫反應之間的平衡，導致以病毒感染的角質細胞為標的之細胞毒殺反應。
麻疹樣皮疹典型上於初次給藥後 4 至 14 天開始出現，但在再次投藥（rechallenge）的情況下會更早出現（少於 2 天）。對稱分布的紅斑性斑疹、丘疹與／或蕁麻疹樣病灶最初出現於軀幹與上肢；隨時間可變得融合（Fig. 21.3A）。有時，遠端下肢的病灶會變成瘀點性或紫斑性（Fig. 21.3B）。黏膜通常不受侵犯，但常有搔癢與低度發燒。也可能出現環形斑塊（Fig. 21.3C）或非典型的「靶狀」病灶，導致被誤診為多形性紅斑（erythema multiforme）。一旦停用致病藥物，皮疹會在一至二週內逐漸消退，不留併發症與／或後遺症。然而，在停用致病藥物後緊接著的 1 至 3 天內，可能觀察到範圍與強度的增加。
提示可能為更嚴重藥物誘發皮疹的徵象與症狀（見 Table 21.1）包括皮膚疼痛、顏面水腫、膿疱、水疱、紫斑性斑疹、皮膚脆弱（Nikolsky sign）、黏膜侵犯，與／或顯著的周邊血液嗜伊紅性球增多。組織學上，麻疹樣藥物疹典型呈現非特異性的發現，即輕度的淺層血管周圍與間質性
淋巴球浸潤，除了介面（interface）變化之外，其中可能含有嗜伊紅性球（高達 70% 的病例）。
麻疹樣藥物疹鑑別診斷中的主要疾病是病毒疹（viral exanthem）（例如 Epstein–Barr virus［EBV］、enterovirus、adenovirus、早期 HIV 感染、human herpesvirus type 6［HHV-6］；見 Fig. 81.2）。周邊血液嗜伊紅性球增多與多形性外觀傾向指向藥物疹；在缺乏確定證據的情況下，成人較傾向診斷藥物疹，而兒童較傾向診斷病毒疹。偶爾，會有某種病毒感染可能提高發生藥物疹的風險（見上文）。然而，「特發性（idiopathic）」
發疹型皮疹仍然是常見的情形。毒性休克症候群（toxic shock syndrome）、猩紅熱（scarlet fever）、急性 GVHD、川崎病（Kawasaki disease）與 SCARs 應根據伴隨的臨床特徵予以排除（Fig. 21.4）。
治療為支持性療法。局部類固醇可能有助於緩解搔癢並減輕紅斑。停用致病藥物是首要的治療介入。「治療通過（treating through）」，即儘管有皮膚疹仍繼續使用該藥物，可在下列情況下考慮：沒有符合 SCAR 的診斷準則、可疑藥物對病人極為重要，且沒有令人滿意的替代藥物。對於需要使用 sulfonamides 的 HIV 感染病人，可考慮進行減敏治療（desensitization）。可惜的是，體外試驗（見上文）與貼膚測試（見 Table 21.7）的臨床實用性有限。
藥物反應伴嗜伊紅性球增多與全身症狀（Drug Reaction With Eosinophilia and Systemic Symptoms, DRESS）
同義詞：藥物誘發過敏症候群（drug-induced hypersensitivity syndrome, DIHS） 藥物誘發延遲性多重器官過敏症候群（drug-induced delayed multi-organ hypersensitivity syndrome, DIDMOHS）
DRESS 是一種罕見、可能危及生命的多重器官藥物不良反應。其發生率估計介於每 1000 次至每 10 000 次暴露於某些藥物（例如芳香族抗癲癇藥［如 phenytoin、carbamazepine、phenobarbital］與 sulfonamides）中的 1 次。此症候群之所以出現其他名稱，部分原因是並非所有病人都有周邊血液嗜伊紅性球增多。為協助此疾病的臨床診斷，已提出兩套被接受的評分系統，概述於 Tables 21.9 與 21.10。
雖然 DRESS 的確切致病機轉仍未完全了解，已有數種潛在機轉被提出，包括特定藥物代謝上的特殊改變。例如，在自 DRESS 康復的病人身上已辨識出影響抗癲癇藥與 sulfonamides 解毒作用的基因多型性。對芳香族抗癲癇藥而言，無法將具毒性的 arene oxide 代謝產物解毒可能是關鍵因素，這也可以解釋 phenytoin、carbamazepine 與 phenobarbital 之間的交叉反應性，此交叉反應性在體內與體外均已有充分記載。
在某些族群中，特定的 HLA 等位基因與發生藥物特異性 DRESS 的風險顯著上升有關（見 Table 21.3）。此外，IL-5 在嗜伊紅性球增多的產生中扮演角色，而在皮膚與內臟器官中被活化的藥物特異性 T 細胞則媒介此疾病。
同樣被認為參與 DRESS 致病機轉的還有人類疱疹病毒的再活化，主要是 HHV-6 與 HHV-7，但也包括 CMV 與 EBV。在 DRESS 病人中，HHV-6 傳播至浸潤皮膚的 CD4+ T 細胞（並隨後複製），被發現需要將 HHV-6+ 的周邊單核骨髓系細胞（monomyeloid cells）徵召至受損皮膚。一項針對 40 位 DRESS 病人的研究指出，76% 的病人有 EBV、HHV-6 或 HHV-7 的再活化；帶有皮膚歸巢標記的活化循環 CD8+ T 細胞分泌大量的 TNF 與 IFN-γ，尤其是在內臟侵犯最嚴重者。在病人的 EBV 轉形 B 細胞中，致病藥物會觸發 EBV 的產生。
臨床上，DRESS 於開始用藥後 2 至 8 週發生，即比大多數其他免疫媒介的皮膚反應更晚。在再次暴露時，並可能依特定藥物而定，發病時間可能較短。發燒與皮膚疹是最
常見的症狀，分別見於 85% 與 75% 的病人。皮膚侵犯通常以麻疹樣皮疹開始（Fig. 21.5A），之後變得水腫，且常更為廣泛，有時呈現紅皮症（erythrodermic）。較不常見的表現包括水疱（Fig. 21.5B）、毛囊性或非毛囊性膿疱（約 20% 的病人，與 AGEP 重疊），以及多形性紅斑樣或紫斑性病灶。顏面、上軀幹與四肢通常是最初受侵犯的部位。顏面水腫是常見的發現，且是 DRESS 的標誌，而黏膜侵犯若存在則為輕度。
主要的內臟表現包括淋巴結腫大與肝炎（約 80% 的病人）；後者罕見情況下可能變得危及生命（見 Tables 21.9 與 21.10）。病人也可能出現腎臟侵犯（例如間質性腎炎）、心肌炎、間質性肺炎、肌炎、甲狀腺炎，甚至嗜伊紅性球浸潤腦部。值得注意的是，DRESS 與噬血細胞性淋巴組織球增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis）有重疊，且／或可能進展為此疾病。皮膚與內臟的侵犯可能在停藥後持續數週或數月，而其他受侵犯的部位（例如心臟、甲狀腺）可能
因 carbamazepine 所致。A 發疹型皮疹於大腿處呈現融合。B 前臂的水腫與水疱形成。由 Alicia Little, MD 提供。
於數週或數月後才出現，包括在皮質類固醇減量之後。DRESS 的整體死亡率介於 2% 至 10%。較嚴重疾病的可能預測因子包括較高的發燒（>38.5°C）、紫斑、多形性紅斑樣病灶，以及嚴重角化不良（dyskeratosis）、介面皮膚炎與伴隨非典型淋巴球之濃密淋巴球浸潤等組織學特徵。
（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，藥物反應伴嗜伊紅性球增多與全身症狀）。BM，骨髓；BUN，血中尿素氮；CBC，全血球計數；CK，creatine kinase；CRP，C-反應蛋白；LDH，乳酸脫氫酶；LFTs，肝功能檢查；PFT，肺功能檢查；PT，凝血酶原時間；PTT，部分凝血活酶時間；TSH，甲狀腺刺激素。
組織學上可見多種發炎型態，包括濕疹樣、介面皮膚炎、AGEP 樣與多形性紅斑樣。明顯的周邊血液嗜伊紅性球增多很常見，且是非常具特徵性的表現。它常伴隨、有時被單核球增多症樣的非典型淋巴球增多所取代。肝臟酵素上升可能是令人擔憂的發現，需要連續評估。甲狀腺與心臟功能障礙（以 ECG 與心臟超音波偵測）可能作為延遲性併發症出現，因此病人應接受長期追蹤評估（Table 21.11）。
鑑別診斷中的主要疾病包括其他皮膚藥物疹、病毒感染、高嗜伊紅性球症候群（hypereosinophilic syndrome）、淋巴瘤（尤其是血管免疫母細胞性 T 細胞淋巴瘤）與偽淋巴瘤（例如 HIV 相關的 CD8+ 皮膚偽淋巴瘤）。多重內臟器官的侵犯可將 DRESS 與較常見的麻疹樣皮疹區分開來。除了最常見的病因——芳香族抗癲癇藥（phenobarbital、carbamazepine 與 phenytoin）、lamotrigine（尤其是與 valproic acid 併用時）與 sulfonamides——之外，vancomycin、minocycline、allopurinol 與 dapsone 也可能誘發此症候群，用於治療 HIV 感染的藥物（例如 abacavir）與癌症的標靶治療（例如 vemurafenib；Table 21.12）亦然。
必須及早停用致病藥物，但這未必會帶來快速的完全康復。雖然目前仍缺乏 DRESS 的治療指引，全身性皮質類固醇（口服或靜脈注射）通常為第一線治療，至少在中至重度 DRESS 中如此。由於劑量減少時可能復發，需要在 3 至 6 個月的期間內緩慢地將皮質類固醇減量。在較輕微的 DRESS 病例中，即使在合併輕度肝炎的情況下，局部使用高效價皮質類固醇可能有幫助，並可能導致較少的病毒再活化。在近期一項 IVIg（未併用皮質類固醇）的試驗中，併發症風險增加，且治療效益甚微。也有以 cyclosporine 或 JAK inhibitors 成功治療的報告30a,30b。迄今為止，抗病毒策略僅在個案報告中被提出。
血清病樣皮疹（Serum Sickness-Like Eruption）
此症候群較常見於兒童，典型上包括發燒、關節痛、關節炎、皮疹（蕁麻疹型、麻疹樣）與淋巴結腫大。它發生於藥物暴露後 1 至 3 週。與因非人類蛋白質（例如 antithymocyte globulin、tositumomab、infliximab；Fig. 21.6）所致的「真正」血清病不同，此症候群不會出現低補體血症、循環免疫複合體、血管炎與腎臟疾病。此反應大約發生於每 2000 名接受 cefaclor 的兒童中的 1 位。其他與血清病樣反應相關的藥物有 penicillins、NSAIDs、bupropion、phenytoin、sulfonamides、minocycline 與 propranolol。
血管炎（Vasculitis）（見 Ch. 24）
藥物誘發的皮膚小血管炎（cutaneous small vessel vasculitis, CSVV）約佔所有 CSVV 病例的 10%，典型上侵犯小血管，在部分病人也侵犯中型血管。藥物誘發的 CSVV 可能是第 II 型（細胞毒殺型）或第 III 型（免疫複合體型）藥物反應。
臨床上，藥物誘發的 CSVV 通常表現為紫斑性丘疹，主要分布於下肢。也可見蕁麻疹樣病灶、出血性水疱、膿疱、指（趾）端壞死與潰瘍。全身侵犯並不常見，但具提示性的症狀為發燒、肌痛、關節痛與／或頭痛。內臟表現包括關節炎、腎炎、周邊神經病變與胃腸道出血。組織病理學檢查顯示白血球碎裂性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）。
血管炎通常在給藥後 7 至 21 天發生，若為再次投藥則在 3 天內發生。全身性皮質類固醇可能對有全身侵犯的病人有益；否則，停用致病藥物通常已足夠。其他處置選項於第 24 章討論。
與藥物誘發 CSVV 相關的主要藥物包括 penicillins、NSAIDs（口服與外用皆是）、sulfonamides 與 cephalosporins；其他藥物有 propylthiouracil、thiazide 利尿劑、furosemide、allopurinol、quinolones、levamisole、bortezomib，以及全身性免疫調節劑（例如顆粒球與顆粒球–巨噬細胞群落刺激因子［G-CSF、GM-CSF］、interferons、TNF inhibitors）。帶有抗 myeloperoxidase 抗體的 ANCA 陽性血管炎已與數種藥物相關聯，包括 propylthiouracil、hydralazine、levamisole 與 minocycline；而結節性多動脈炎（polyarteritis nodosa）則曾在 B 型肝炎疫苗接種後及接受 minocycline 的病人中被觀察到。
嗜中性球性藥物疹（Neutrophilic Drug Eruptions）
急性全身性發疹性膿疱症（Acute generalized exanthematous pustulosis）
同義詞：Pustular drug eruption Toxic pustuloderma
急性全身性發疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP）是一種急性發熱性藥物疹，特徵為在大片水腫性紅斑之上出現許多細小、主要為非毛囊性的無菌性膿疱。超過 90% 的 AGEP 病例是藥物誘發的。偶爾，AGEP 也可能起因於其他原因，例如腸病毒感染、汞暴露。
HLA-B5、-DR11 與 -DQ3 在 AGEP 患者中被發現的頻率較高，而 IL36RN 的突變也可能是危險因子。先前的致敏（包括接觸性致敏）可以解釋從給藥到疹子發作之間的短暫間隔（<4 天），因為這提示了一種免疫性回憶現象（immunologic recall phenomenon）。對可疑藥物的貼膚試驗陽性率相對偏高（50%–60%）（圖 21.7A）。血液中嗜中性球增多以及病灶內嗜中性球的聚集，提示藥物特異性 T 淋巴球釋放了嗜中性球活化細胞激素（例如 IL-3、IL-8、IL-17、G-CSF），但 AGEP 確切的潛在機轉仍不清楚。
臨床上，AGEP 的特徵為高燒，皮膚病灶始於臉部或主要的間擦部位（即腋窩與腹股溝），隨後在數小時內播散。許多細小（<5 mm）、主要為非毛囊性的無菌性膿疱出現在大片水腫性紅斑之上（圖 21.7B、C）。可能伴隨灼熱感和／或搔癢。病灶通常持續 1 至 2 週，之後出現表淺性脫屑。在一組 58 名病人的系列研究中，僅少數（17%）病人被偵測到全身性侵犯，主要部位為肝臟與腎臟，其次為肺部（急性呼吸窘迫）。已發展出一套驗證評分系統，
A 一位先前對 metronidazole 發生過膿疱型藥物疹的病人，在塗抹 0.75% metronidazole 4 天後出現貼膚試驗陽性結果。B 因 cephalosporin 引起的臀部瀰漫性紅斑，伴多發性細小無菌性膿疱。C 一位接受 amoxicillin 治療的病人，出現許多無菌性膿疱，並在膿疱融合處出現表淺性表皮剝離。D 由嗜中性球組成的角層下膿疱，表皮內亦可見散在的嗜中性球（插圖）。A 圖由 Kalman Watsky, MD 提供；C 圖由 Laurence Valeyrie-Allanore, MD 提供；D 圖由 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
由 EuroSCAR 研究群所建立，有助於將病例歸類為確定（definite）、極可能（probable）、可能（possible）或非 AGEP。
罕見情況下，會出現 AGEP 的侷限型變異，稱為急性侷限性發疹性膿疱症（acute localized exanthematous pustulosis, ALEP）。其僅侵犯單一部位，最常見於臉部、頸部或軀幹，且 ALEP 最常由 β-lactam 抗生素引起。發燒與周邊血嗜中性球增多是伴隨的表現。
組織學上，可見海綿狀膿疱（spongiform pustules）位於表皮的表淺層（圖 21.7D）。通常也存在乳突真皮的水腫，以及含嗜中性球與少量嗜酸性球的血管周圍混合性浸潤。全血球計數典型可見顯著白血球增多，伴嗜中性球數目上升。
AGEP 必須與 von Zumbusch 型急性膿疱型乾癬（acute pustular psoriasis）區分；沒有個人乾癬病史、快速出現以及近期藥物暴露，皆支持 AGEP。在嚴重型的 AGEP 中，膿疱融合以及隨後的表淺性表皮剝離可能導致與 TEN 混淆。然而，切片檢體中角層下膿疱的存在可讓人區分這兩種疾病。除了臉部水腫之外，DRESS 中也可能觀察到膿疱，但其病程較長、非典型淋巴球增多、顯著的嗜酸性球過多以及常見的內臟侵犯，通常足以做出區分。話雖如此，仍可能觀察到同時具有 AGEP 與 DRESS 特徵的真正重疊性藥物反應。
最常誘發 AGEP 的藥物包括：(1) 抗生素，例如 aminopenicillins、cephalosporins、clindamycin，以及在美國以外地區使用的 pristinamycin；以及 (2) 鈣離子通道阻斷劑，例如 diltiazem。其他相關藥物列於表 21.13。停用致病藥物是主要的治療介入措施，並合併使用外用皮質類固醇與退燒藥。
Sweet 症候群（急性發熱性嗜中性球皮膚病）（Sweet syndrome (acute febrile neutrophilic dermatosis)）（見第 25 章）
藥物誘發的 Sweet 症候群逐漸受到認識，但仍屬相對少見的情況。Sweet 症候群的特徵為發燒、周邊血嗜中性球增多，以及疼痛的紅斑性斑塊，好發於臉部與上肢，其內含濃密的嗜中性球真皮浸潤。嗜中性球浸潤也可見於其他部位，包括肌肉與肺臟。在藥物誘發的 Sweet 症候群中，病灶通常在最初給藥後約一週出現，且常常沒有嗜中性球增多。後者的表現最可能反映一個事實：藥物誘發的 Sweet 症候群經常起因於用來逆轉化療引起之嗜中性球低下的顆粒球生長因子。
與藥物誘發之 Sweet 症候群相關的藥物清單持續擴大。其包括顆粒球生長因子（G-CSF、GM-CSF、pegfilgrastim）、all-trans-retinoic acid、其他抗腫瘤藥物（例如 bortezomib、FLT3 抑制劑、免疫檢查點抑制劑、imatinib、decitabine、azacitidine）、抗生素（例如 trimethoprim–sulfamethoxazole、
臀部的水腫性紅斑性水疱膿疱，中央有結痂。
minocycline、quinolones）、abacavir、azathioprine、furosemide、hydralazine、interferon-α 以及 NSAIDs。在停用致病藥物後，發燒於 1 至 3 天內緩解，病灶則於 3 至 30 天內消失。嚴重病例可能需要全身性皮質類固醇。值得注意的是，當這些藥物被用來治療 Sweet 症候群相關疾病或治療相關的嗜中性球低下時，在判定潛在病因時必須考量疹子出現的時間點以及潛在疾病的控制程度。
鹵素性皮膚病（Halogenoderma）
Bromoderma、fluoroderma 與 iododerma 是罕見的皮膚病，發生於暴露到溴化物、氟化物、碘化物以及含碘化合物之後。後兩類物質被用作放射防護劑、甲狀腺功能亢進的合併治療，以及祛痰劑（碘化鉀飽和溶液；SSKI）。全身性暴露於含碘顯影劑、以 povidone-iodine 沖洗傷口、攝取含碘化物的營養補充品，以及使用 amiodarone，都是 iododerma 的其他病因。發生這些反應的一個重要危險因子是急性或慢性腎衰竭。
鹵素典型上會誘發痤瘡樣疹與膿疱，但也可見到肉芽腫性或增殖性斑塊、潰瘍，甚至水疱（圖 21.8）。雖然皮膚病灶常在長期暴露後才出現，但也可能在短短數天內出現。組織學上可見嗜中性球在真皮內聚集，且嗜中性球向表皮的外滲可導致表皮內膿瘍。在病程較久的病灶中，會出現乳突瘤樣增生（papillomatosis）。組織學評估以及血中碘與溴濃度的測定有助於建立診斷。由於碘化物與溴化物的排除速率緩慢，鹵素性皮膚病在停藥後仍可能持續數週。外用與全身性皮質類固醇，加上利尿劑，可能加速消退；在嚴重病例中則可給予 cyclosporine。
其他嗜中性球性皮疹（Other Neutrophilic Eruptions）
嗜中性球性外分泌汗腺炎（neutrophilic eccrine hidradenitis, NEH）的特徵為紅斑性、常帶疼痛的丘疹與斑塊，係因嗜中性球浸潤於外分泌汗腺周圍與其內所致（圖 21.9）。常見侵犯部位包括臉部、上軀幹以及手部背側。NEH 最常見於開始化療後 7–14 天，特別是使用 cytarabine 加上一種 anthracycline（例如 idarubicin、mitoxantrone）治療急性骨髓性白血病之後；其他致病藥物包括 bleomycin、imatinib 與 G-CSF（見第 39 章）。臉部膿疱性嗜中性球皮疹可見於接種 SARS-CoV-2 疫苗之後。
對稱性藥物相關間擦部位與屈側發疹（Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE)）
在 SDRIFE 中，於接觸全身性給予的藥物之後，肛門生殖器部位出現界限清楚、對稱的紅斑區域，最常見的致病藥物為 amoxicillin 或其他 β-lactam 抗生素。多半根據病例報告，它也與其他抗微生物藥物、放射線顯影劑、H2 阻斷劑，以及
腿部的紅斑性斑塊，可能與 Sweet 症候群混淆。由 Laurence Valeyrie-Allanore, MD 與 Jean Revuz, MD 提供。
表 21.14 所列的藥物相關。典型上，至少會有另一個屈側部位受到侵犯。造成混淆的原因是，某些全身性接觸性皮膚炎的病人可能出現臀部與大腿上內側的紅斑，而後者這種臨床表現——以及 SDRIFE——有時都被稱為狒狒症候群（baboon syndrome）。鑑別診斷也包括固定型藥物疹以及化療的毒性紅斑（toxic erythema of chemotherapy），但 2–4 週前曾接受化療的病史可用來區分。
水疱性皮疹（Bullous Eruptions）
固定型藥物疹（Fixed drug eruption）
在固定型藥物疹（fixed drug eruption, FDE）中，病灶於首次暴露後數天至兩週之間出現。在後續的暴露中，病灶通常在 24 小時內出現。然而，由於第一次發作常未被診斷或診斷不足，實際上最常觀察到的是很短的時間間隔。臨床上可見一個或數個圓形至卵圓形、界限清楚、紅色至暗紫色的斑塊（圖 21.10A、B）。伴隨的水腫程度不一，中央可能出現水疱大疱（bullous FDE），隨後因表皮剝離而形成糜爛（圖 21.10B–E）。
病灶可出現在身體任何部位，也可出現在黏膜（圖 21.10F），常見部位為嘴唇、臉部、手、足與生殖器。經過數天後，病灶褪去，常常（但並非總是）留下殘餘的發炎後棕色色素沉著（圖 21.10G、H）。再次給予致病藥物時，病灶會在完全相同的部位復發。隨著之後每次復發，可能出現額外的侵犯部位，或病灶數目維持不變。當病灶數目眾多、侵犯超過兩到三個解剖部位時，稱為泛發性大疱型固定型藥物疹（generalized bullous FDE, GBFDE；見圖 21.10D、E），其可能難以與 TEN 區分（尤其當口腔黏膜也受侵犯時），但不對稱的分布型態與大片的跳躍區（skip areas）提示 GBFDE。GBFDE 較常發生於年長病人，且預後與皮膚剝離的範圍相關。
亦有描述一種不產生色素沉著的 FDE 變異型，特徵為大片紅斑性水腫性斑塊。它主要發生在給予 pseudoephedrine 之後，但也曾在其他藥物後被觀察到，例如 NSAIDs、acetaminophen、tetrahydrozoline（眼藥水）。線狀 FDE 是一種罕見的變異型，可能與線狀扁平苔癬混淆。FDE 被提出的致病事件描繪於圖 11.3。
組織病理學顯示苔癬樣浸潤，由淋巴球混合嗜酸性球，有時還有嗜中性球所組成。表皮中通常有散在的壞死角質形成細胞（圖 21.11A），或罕見地出現廣泛的表皮壞死，與
（SDRIFE）——臨床診斷標準與已報告的致病藥物。此疾病也被稱為藥物誘發性間擦疹（drug-induced intertrigo）、屈側藥物疹（flexural drug eruption）以及狒狒症候群（baboon syndrome）。後一名詞也被用來描述一種型式的全身性接觸性皮膚炎。較常見的致病藥物以粗體標示。改編自 Häusermann P, Harr TH, Bircher AJ. Baboon syndrome resulting from systemic drugs: is there strife between SDRIFE and allergic contact dermatitis syndrome? Contact Derm 2004;51:297–310.
SJS/TEN 無法區分（圖 21.11B）；浸潤延伸較深以及較明顯的黑色素失禁（melanin incontinence）提示 FDE。在無發炎的病灶中，真皮內的噬黑色素細胞（melanophages）常是唯一的組織學發現。
與 FDE 最常相關的藥物包括抗生素（sulfonamides、tetracyclines >β-lactams、fluoroquinolones、macrolides）、NSAIDs、acetaminophen、aspirin、barbiturates、dapsone、質子幫浦抑制劑，以及 azole 類抗黴菌藥物。在某些病人中，可以再次給予致病藥物而不誘發惡化，且在固定型疹發生後可能有一段不反應期（refractory period）。在先前曾受侵犯的部位以貼膚試驗進行激發，可能有助於判定致病藥物（只要不在不反應期內進行；見表 21.7）。
若只有單一病灶，鑑別診斷包括蜘蛛或節肢動物叮咬反應；而當病灶為多發時，則包括多形性紅斑與 TEN。生殖器與甲周病灶可能分別被誤診為復發性 HSV 感染或甲溝炎。
線狀 IgA 水疱性皮膚病（Linear IgA bullous dermatosis）
線狀 IgA 水疱性皮膚病（linear IgA bullous dermatosis, LABD）是一種由自體抗體媒介的表皮下水疱性疾病，可能為藥物誘發。緊繃的小水疱與大疱在開始使用致病藥物後 24 小時至 15 天出現。水疱常呈環狀排列，一如此疾病的自發型（見第 31 章），但也可能出現類似 TEN 的臨床表現，尤其是由 vancomycin 引起時。組織學檢查顯示表皮下大疱，真皮內有嗜中性球。直接免疫螢光顯示 IgA（+/− IgG、C3）在基底膜帶呈線狀沉積。多數病人缺乏循環中的 IgA 自體抗體。在停用致病藥物後 2 至 5 週內消退。Vancomycin 是藥物誘發 LABD 最常見的原因；較少見的致病藥物為 β-lactam 抗生素、captopril、NSAIDs、phenytoin、sulfonamide 抗生素、amiodarone、furosemide、lithium、rifampin 與 G-CSF（見表 31.5）。藥物暴露的來源起初可能不明顯，例如含 vancomycin 的骨水泥間隔器（bone cement spacers）。
藥物誘發性大疱性類天疱瘡（Drug-induced bullous pemphigoid）
藥物誘發性大疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid, BP）可能在初次給予新藥後長達數個月才發生。臨床表現與此自體免疫疾病的自發型相似。已辨識出三大類誘發藥物——利尿劑（例如 furosemide、spironolactone）、抗精神病藥（例如 phenothiazine），以及較近期的、作為降血糖藥物的 dipeptidyl peptidase 4 抑制劑（「gliptins」）。Anti-PD-1/PD-L1 抗體也被認為是 BP 的誘發因子（見第 30 章）。其組織學與直接免疫螢光發現與 BP 中所觀察到的相似，因此應始終考慮藥物誘發疾病的可能性。
藥物誘發性尋常型天疱瘡與落葉型天疱瘡於第 29 章討論。
史帝芬強生症候群與毒性表皮壞死溶解症（Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis）（見第 20 章）
史帝芬強生症候群（Stevens–Johnson syndrome, SJS）與毒性表皮壞死溶解症（toxic epidermal necrolysis, TEN）被視為罕見、危及生命、藥物誘發的皮膚反應，且同屬一個臨床光譜，早期偵測至為重要。在急性期，平均死亡率約為 ~15%，並取決於受侵犯的體表面積以及支持性照護的水準。
這些疾病於第 20 章詳細討論。
光敏感性（Photosensitivity）（見第 87 章）
皮膚光敏感性可能是特發性的、由內源性光敏物質（例如卟啉）所致，或起因於外源性光敏物質（例如藥物）。光線（紫外線或可見光）加上藥物的組合可導致一系列皮膚表現，但典型上光敏感性藥物反應被分為兩大類——光毒性與光過敏性。前者比後者更常見。
光毒性（Phototoxicity）
光毒性藥物反應通常是可預期的。它們在暴露於紫外線輻射（UVR）後立即發生，且常取決於藥物和／或 UVR 的劑量。UVR 在皮膚中與藥物（或其代謝物）產生直接交互作用，使其形成不穩定的單重態或三重態，進而產生活性氧物種。後者即是造成細胞損傷的原因。
臨床上，光毒性藥物反應通常類似侷限於日曬部位的過度曬傷（圖 21.12），並常隨後出現發炎後色素過度沉著。組織學上可見壞死的角質形成細胞，以及程度不一的水腫與血管擴張，真皮內則有稀疏的淋巴球浸潤。
光照性甲剝離（photo-onycholysis）與假性紫質症（pseudoporphyria）是較不常見的臨床表現。在前者中，數個手指的甲板與甲床分離，而甲床變化極輕微。在假性紫質症中，可觀察到手背與臉部的脆弱性、糜爛與小水疱，但血漿卟啉正常（見第 49 章）。
最常造成光毒性反應的藥物含有環狀化學結構，包括 doxycycline、quinolones、NSAIDs、thiazide 利尿劑、amiodarone、voriconazole、chlorpromazine 與 vemurafenib（見表 87.5）。假性紫質症最常與 naproxen 有關（見表 49.5）。對於半衰期短的藥物，於傍晚給藥可能將風險降至光毒性的臨床閾值以下。
光過敏（Photoallergy）
光過敏性藥物反應是對某種過敏原產生細胞媒介性過敏反應的結果，該過敏原係由光線作用於藥物（或其代謝物）而被活化或生成。需要 UVR 將藥物轉變為具免疫活性的化合物（光過敏原），以誘發免疫反應。這些反應是特異體質性的，且可在沒有過度日曬的情況下持續存在。
臨床上，病灶會癢，且類似濕疹或扁平苔癬（圖 21.13）；它們主要位於日曬部位，但可能延伸至非日曬區域。長期暴露於光過敏性藥物，在偶發的病人身上可導致極度的光敏感性，並在致病藥物被排除後持續數月甚至數年。這些病人隨後歸屬於慢性光化性皮膚炎（chronic actinic dermatitis）的範疇（見第 87 章）。光貼膚試驗在臨床評估中可能有幫助。
常與光過敏反應相關的藥物類別包括 thiazide 利尿劑、sulfonamide 抗生素、sulfonylureas 與 phenothiazines，這些藥物皆含有硫基團（圖 21.14）。其他曾被報告為光過敏原的藥物包括 quinine、quinidine、三環抗憂鬱劑、griseofulvin，以及口服與外用的 NSAIDs。舉例而言，外用 ketoprofen 是光過敏性接觸性皮膚炎的常見原因。
在光過敏反應中，建議停藥，因為即使暴露於相對低劑量的 UVR 也有惡化的風險，並有慢性化的風險。外用皮質類固醇是治療的主軸，並搭配物理性屏蔽、減少日曬與廣效性防曬乳。
對抗腫瘤藥物的反應——化學治療、標靶治療與免疫治療（Reactions to Anti-Neoplastic Agents – Chemotherapy, Targeted Therapy, and Immunotherapy）
這一群藥物可以引起從良性到危及生命的皮膚反應，而且隨著新的抗腫瘤藥物不斷問世，其發生率持續上升。
化學治療（Chemotherapy）
化學治療最常見的不良反應之一是生長期落髮（anagen effluvium）所致的落髮，其機轉為有絲分裂活性驟然停止（表 21.15）。落髮主要侵犯頭皮毛髮，但其他部位也可能受影響，例如眉毛以及腋下與陰部區域。落髮通常是可逆的，而落髮的嚴重度主要取決於所使用的特定藥物。然而，taxanes 與 busulfan 之類的藥物可導致不可逆的頭皮毛髮瀰漫性稀疏。偶爾直髮的病人在毛髮重新長出時會變成捲髮。
約 10% 對 antimicrobial sulfonamides 有藥物反應病史的病人，也會對 non-arylamine sulfonamides 產生反應。然而，這被認為反映的是對過敏反應的體質傾向，而非交叉反應性。*常與其他抗高血壓藥物併用，例如 triamterene、angiotensin-converting enzyme inhibitors、β-blockers、angiotensin II receptor blockers。**眼藥水。
在給予化學治療期間進行頭皮降溫可能減輕落髮。可能的機轉包括血管局部收縮、毛囊細胞代謝率下降、化療藥物輸送減少，以及細胞藥物攝取減少。降溫在化學治療給藥前 30 分鐘開始，並在化療輸注結束後至少持續 90 分鐘。雖然頭皮降溫一般耐受性良好，但仍有可能的副作用，包括病人不適（感到寒冷）與頭痛。此外，頭頸部、中樞神經系統或血液惡性腫瘤的病人應避免使用。
口腔與胃腸道黏膜的黏膜炎是化學治療主要且常為劑量限制性的毒性作用，當化學治療合併放射治療時可能特別嚴重。接受化學治療的病人中超過 40% 會發生口腔炎，其原因可解釋為：
●藥物對口腔上皮細胞的直接細胞毒性作用，這些細胞具有高有絲分裂指數（圖 21.15）。
●因併發感染（例如 Candida、herpes simplex virus）與／或出血而對口腔黏膜產生的間接作用，這些是骨髓抑制的表現。這些作用通常在白血球數目的治療性最低點（nadir）時觀察到。然而，預防性使用抗病毒藥物（例如 acyclovir）與抗黴菌藥物（例如 fluconazole），以及群落刺激因子（可縮短嗜中性白血球低下的持續時間），已降低此第二種機轉的影響。在給予化學治療前進行牙科評估與治療可降低口腔感染的風險。預防措施包括使用軟毛牙刷維持口腔衛生，以及以水與碳酸氫鈉漱口。除了特定的抗微生物藥物之外，局部麻醉劑與抗發炎藥物可能有幫助；部分病人則需要全身性止痛藥。偶爾會處方 palifermin，但其使用可能導致舌頭出現白色被覆物與暫時性角化。
化學治療藥物也會造成其他黏膜皮膚反應，例如靜脈注射藥物
外滲部位的潰瘍；皮膚、口腔與指甲色素過度沉著（圖 21.16A）；以及肢端紅斑（圖 21.16C、D），又稱為紅斑性感覺異常（erythrodysesthesia）。外滲的頻率因使用「永久性」中央靜脈導管而明顯減少，而肢端紅斑的發生率則在藥物長時間輸注以及長期使用口服 multi-kinase inhibitors 的情況下增加（見下文）。
已有多種名詞被用來描述化學治療的皮膚毒性作用，例如「掌蹠紅斑性感覺異常（palmoplantar erythrodysesthesia）」、「手足症候群（hand–foot syndrome）」、「小汗腺鱗狀汗管化生（eccrine squamous syringometaplasia）」、「化學治療之間擦疹（intertrigo eruption of chemotherapy）」、「惡性間擦疹（malignant intertrigo）」與「表皮成熟異常（epidermal dysmaturation）」，造成了一些混淆。這些對稱性紅斑至暗紫色斑片的外觀有相當大的重疊，且可發展出水腫、脫屑與／或紫斑（取決於病人的血小板數目），無論它們好發於肢端部位、間擦部位、陰囊，或是肘部與膝部（圖 21.17）。有人建議以「化學治療毒性紅斑（toxic erythema of chemotherapy）」作為涵蓋性的名詞以簡化分類（圖 21.18）。治療選項包括減少化學治療劑量、止痛、外用藥物（例如皮質類固醇）、高劑量維生素 D、針對過度角化的低劑量 acitretin，以及或許可作為預防措施的局部降溫。
化學治療的其他反應包括放射線回憶（radiation recall）或放射線增強效應；光敏感性（見圖 21.12）；既有的光化性角化症或脂漏性角化症發炎（圖 21.16B）；乾癬斑塊（見圖 21.1B）或蕈狀肉芽腫（mycosis fungoides）的壞死；伴隨指趾壞死的雷諾現象（Raynaud phenomenon）（圖 21.16E）；鞭笞狀紅斑或色素過度沉著（圖 21.16F）；以及嗜中性白血球性小汗腺汗腺炎（neutrophilic eccrine hidradenitis）（見圖 21.9）。長期給予 hydroxyurea 與下肢踝部區域疼痛性潰瘍的發生有關，也與皮膚惡性腫瘤的發生有關（見圖 105.20F）。除非停用 hydroxyurea，否則這些潰瘍可能難以癒合。
標靶治療（Targeted therapy）
作用於細胞表面受體與細胞內訊息傳遞路徑的標靶治療，其使用正迅速增加。例子包括 VEGFR 與 EGFR 的特異性抑制劑，以及針對 KIT 受體與 mitogen-activated protein（MAP）kinase 路徑的 multi-kinase inhibitors（見第 113 章）。標靶治療與較新抗腫瘤藥物的副作用分別列於表 21.16 與表 21.17。手足皮膚反應（hand–foot skin reaction, HFSR）表現為肢端過度角化、紅斑，偶爾出現水皰，在
某些 multi-kinase inhibitors（例如 sorafenib、regorafenib）特別常見。它可以用外用皮質類固醇與角質溶解劑治療，並避免熱、外傷與刺激物，嚴重個案則可先暫停藥物（drug holiday）之後再減量。
免疫治療（Immunotherapy）
如同標靶藥物一般，免疫治療的使用正呈指數成長。ICIs 正被用於常見的惡性腫瘤，例如非小細胞肺癌，以及轉移性黑色素瘤。anti-CTLA-4（例如 ipilimumab）、anti-PD-1（例如 nivolumab）與 anti-PD-L1（例如 atezolizumab）抗體的副作用列於表 21.18。皮膚是免疫相關不良事件（immune-related adverse events, irAEs；圖 21.19）最常見的發生部位，且常是最初的發生部位，發作時間在六週內。然而，皮膚副作用的出現可能延遲，甚至可能在停用免疫治療之後才出現。除了搔癢之外，最常觀察到的是麻疹樣、乾癬樣、濕疹樣與苔癬樣皮膚病變，通常以外用治療處理並持續免疫治療（見第 11 章）。較少見的情況下，病人會發生類天疱瘡（bullous pemphigoid）或 SCARs（例如 SJS/TEN、DRESS）。irAEs 的出現，特別是黑色素瘤病人出現類白斑（vitiligo-like）的脫色素，與較佳的腫瘤反應率與存活率有關。
侵犯毛髮與黏膜的藥物引起不良反應（Drug-Induced Adverse Reactions Involving Hair and Mucosae）
毛髮（Hair）
相當多的藥物會引起落髮。它們透過兩大機轉影響毛囊：生長期落髮（anagen effluvium，活躍生長期驟然中斷）與休止期落髮（telogen effluvium，處於休止期的毛髮數目增加）。前者的落髮發生在給藥後 2 至 3 週內，如同細胞毒性化學治療；而在休止期落髮，通常有 2 至 4 個月的延遲。臨床上，兩者都是瀰漫性非疤痕性落髮（見第 69 章）。停用致病藥物後，落髮通常是可逆的。藥物引起的休止期落髮診斷可能困難，需要觀察到停用可疑藥物後的改善。表 21.19 列出許多與落髮相關的藥物，包括 β-blockers、lithium、retinoids 與 heparin。
至於藥物引起的毛髮生長，區分多毛症（hypertrichosis）與男性型多毛症（hirsutism）很重要。與這兩種疾病相關的藥物於第 70 章討論。
黏膜潰瘍（Mucosal ulcerations）
伴隨糜爛與潰瘍的口腔炎，可能是藥物引起黏膜皮膚症候群（例如 FDE、SJS/TEN）的一部分，或是化學治療的副作用（見上文與表 21.15）。除了細胞毒性藥物（例如 methotrexate）之外，數種藥物類別可造成口腔潰瘍，包括 calcineurin inhibitors、抗膽鹼性支氣管擴張劑、包含 acetylsalicylic acid 在內的 NSAIDs、抗高血壓藥物（例如 β-blockers）、抗反轉錄病毒藥物（例如 protease inhibitors）、bisphosphonates、血小板凝集抑制劑，以及血管擴張劑（例如 nicorandil）。過去較常處方的藥物，例如 metamizole、phenylbutazone、D-penicillamine 與金鹽，也可產生口腔潰瘍。此外，對牙科材料的過敏反應以及暴露於 mercuric chloride 或 copper sulfate 之類的金屬，也可能造成口腔炎。由尿液排出的藥物（例如 foscarnet）所造成的刺激，可導致陰莖潰瘍。
其他藥物引起的皮膚反應（Other Drug-Induced Cutaneous Reactions）
痤瘡樣疹（包括毛囊炎）（Acneiform eruptions (including folliculitis)）
痤瘡樣疹佔藥物引起皮疹的約 1%。臨床上，丘疹與／或膿疱主要見於臉部與上半身軀幹，也就是痤瘡好發的相同部位；除非病因是雄性素，否則通常沒有粉刺。藥物暴露與
痤瘡樣疹之間的間隔取決於致病藥物。與痤瘡樣疹有關的主要藥物包括皮質類固醇、雄性素、hydantoins、lithium、鹵化物，以及口服避孕藥（較常見於含有具雄性素樣作用之黃體素者）（見表 36.1）。較少見的致病藥物為 JAK inhibitors、azathioprine、quinidine 與 adrenocorticotropic hormone。
隨著 EGFR 與 MEK inhibitors 的問世（圖 21.21A），藥物引起的毛囊性皮疹增加，因為接受這些藥物的病人中，多達 80% 會發生丘疹膿疱性皮疹，特別是第一代與第二代 EGFR inhibitors（見表 21.16）。病灶常在給藥後數週內出現，但也可能到數個月後才發生。皮脂腺豐富的區域，特別是臉部中央、頭皮與軀幹，最常受到侵犯（圖 21.21B、C）。症狀包括刺痛、搔癢與疼痛。雖然最初的膿疱是無菌的，但可能發生 Staphylococcus aureus、herpes simplex virus 與皮癬菌的續發性感染，也可能出現 Demodex folliculorum 密度增加。好發於下肢的遲發性丘疹膿疱性痤瘡樣疹可能在治療數個月後出現，非毛囊性紫斑性丘疹膿疱疹也是如此。
已有人提出，丘疹膿疱性皮疹是 EGFR inhibitors 療效的替代指標，因為數項研究報告其與整體反應率或存活率增加有關。值得注意的是，在開始 EGFR 或 MEK inhibitor 治療時，部分臨床醫師會處方預防性療程，包含口服 doxycycline 或 minocycline 加上低效價至中效價的外用皮質類固醇。嚴重或難治的丘疹膿疱性疾病可用較高效價的外用皮質類固醇、口服皮質類固醇，或低劑量口服 isotretinoin 治療。
抗凝血劑引起的皮膚壞死（Anticoagulant-induced skin necrosis）
抗凝血劑引起的皮膚壞死是由 warfarin 或 heparin 引起的罕見、可能危及生命的反應。warfarin 引起的壞死通常在開始治療後 2 至 5 天開始，並與
預期中蛋白 C 功能的早期下降時間吻合（見第 22 章）。每 10 000 名接受 warfarin 的人中會有一人發生此副作用，其中中年肥胖女性以及具有遺傳性蛋白 C 缺乏的人風險最高。
臨床上，紅斑性疼痛斑塊演變為出血性水皰與壞死性潰瘍，這是缺血性梗塞的結果。後者是由於皮膚與皮下組織血管內的阻塞性血栓所致。最常受侵犯的部位是皮下脂肪較多的區域，例如乳房、大腿、腹部與臀部。治療包括停用 warfarin 並給予維生素 K、heparin（作為抗凝血劑），以及靜脈輸注蛋白 C 濃縮製劑。warfarin 壞死不應與抗凝血劑引起的膽固醇栓塞混淆，後者儘管名為「warfarin 藍趾症候群（warfarin blue toe syndrome）」，卻不限於這種藥物。
heparin 引起的皮膚壞死是由於抗體結合到 heparin 與 platelet factor 4 的複合體，並誘發血小板凝集與消耗（見第 23 章）。血小板數目通常降低，但除非知道基礎血小板數目，否則可能不會察覺。除了相對性血小板低下之外，heparin 還可
A EGFR 訊息傳遞與抑制劑的作用位置。除了列出的 tyrosine kinase inhibitors 之外，還有一些藥物會阻斷 EGFR 加上其他標的，例如 ALK 或 VEGFR（例如 vandetanib）。B 上背部中央紅斑基底上眾多且融合的膿疱。C 臉頰上多發性毛囊性丘疹膿疱、色素過度沉著的疤痕，以及一個大的多房性發炎囊腫。gen，世代；P，磷酸化；Tyr，酪胺酸。B，由 Lauren Levy, MD 與 Jonathan Leventhal, MD 提供；C，由 Kalman Watsky, MD 提供。
誘發血栓形成與皮膚壞死，可發生於注射部位與遠處部位（圖 21.22），也可發生於內臟器官（例如中樞神經系統）。這有時被稱為 heparin 引起的血小板低下（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）症候群。建議停用 heparin 並給予抗凝血劑，例如 argatroban 或 bivalirudin。
肉芽腫性反應（Granulomatous reactions）
肉芽腫性藥物反應可以模仿間質性肉芽腫性皮膚炎（interstitial granulomatous dermatitis）與環狀肉芽腫（granuloma annulare），於第 93 章討論。此外，在接受 interferon-α 與 ribavirin 治療的 C 型肝炎病毒感染病人，以及接受免疫檢查點抑制劑的病人身上，也曾見到類肉瘤性（sarcoidal）反應。
HIV 感染中的藥物反應（Drug reactions in HIV infection）
HIV 感染病人發生藥物疹的風險增加，特別是當 CD4+ 數目介於 100 至 400/mm 之間時（見第 78 章）。舉例來說，HIV 感染病人中 SJS/TEN 的發生率為每年 1/1000（相對於一般族群的每年 1/1 000 000）。此風險增加的一個可能解釋是喪失了具有皮膚保護作用的
A 足部的缺血與壞死。B 血小板低下造成的瘀點，以及血栓形成造成的不規則皮膚壞死區域。A，由 Kalman Watsky, MD 提供；B，由 Jean L. Bolognia, MD 提供。
CD4+/CD25+ T 調節細胞，因為研究發現 HIV 感染病人在 TEN 病灶內的 CD8+ : CD4+ T 細胞比例增加，且皮膚導向的 CD4+ T 細胞數目減少。
主要的致病藥物包括 TMP-SMX、aminopenicillins、dapsone、abacavir、nevirapine、抗結核藥物與抗癲癇藥物。舉例來說，在以 TMP-SMX 治療期間，多達 40% 的 HIV 感染病人可能出現「皮疹」。這些皮膚不良反應，特別是嚴重時，必須停用該藥物。在輕微反應的情況下，「穿越性治療（treating through）」，也就是儘管有皮膚疹仍持續用藥，是可行的，且曾隨之出現皮疹消退。皮質類固醇可能降低 AIDS 病人對 sulfonamides 的反應率。這些病人曾接受減敏治療，結果不一。
藥物引起的紅斑性狼瘡（Drug-induced lupus erythematosus (LE)）
一系列藥物可誘發全身性紅斑性狼瘡（systemic LE, SLE）與皮膚型紅斑性狼瘡，最常見的是亞急性皮膚型紅斑性狼瘡（subacute cutaneous LE, SCLE），偶爾為圓盤狀紅斑性狼瘡（discoid lupus erythematosus, DLE）。在藥物引起的 SLE，病人可能因 hydralazine、minocycline 與 procainamide 之類的藥物而出現發燒、倦怠、多發性關節炎與漿膜炎，但相關的急性皮膚型 LE 罕見。雖然症狀通常在開始用藥後至少一個月出現，並在停用致病藥物後數天至數週消退，但 SCLE 的皮膚病灶有時較為持續。表 41.2 與表 41.10 回顧了曾被報告可誘發 SLE 與 SCLE 的藥物。
藥物引起 SLE 的致病機轉尚未完全了解，但一個可能性是具反應性的藥物代謝物與細胞核組蛋白交互作用後，可作為半抗原（hapten）並活化補體級聯反應。舉例來說，procainamide 引起的 SLE 在慢乙醯化者（slow acetylators）比在快乙醯化者（rapid acetylators）更常發生。
雖然藥物引起的 SLE 以多達 95% 的個案出現抗組蛋白抗體為特徵，但這些抗體並不具特異性，也可見於自發性 SLE 的病人。抗雙股 DNA 抗體通常缺乏，但 TNF inhibitor 引起的 SLE 例外。單就抗核抗體由陰性轉為陽性的血清轉換而言，並不足以構成停用某種藥物的理由，但若出現症狀，則應停用致病藥物。然而，抗核抗體可能持續 6 至 12 個月。
在藥物引起的 SCLE，常出現 anti-SSA/Ro 與 anti-SSB/La 抗體，且皮膚與組織學表現與該疾病自發型所見者無法區別。因此，臨床醫師理應仔細檢視診斷為 SCLE 病人的所有用藥，特別是 terbinafine、thiazide 利尿劑、proton pump inhibitors、鈣離子通道阻斷劑與 taxanes（見表 41.2）。值得注意的是，接受 TNF inhibitors 的病人可能出現慢性（圓盤狀）、亞急性或急性皮膚型 LE 的皮膚病灶，以及抗核抗體與抗 DNA 抗體。
淋巴瘤樣藥物反應（見第 121 章）（Lymphomatoid drug reaction (see Ch. 121)）
同義詞：擬淋巴瘤性藥物反應（Pseudolymphomatous drug reaction） 藥物引起的皮膚淋巴樣增生（Drug-induced cutaneous lymphoid hyperplasia）
淋巴瘤樣藥物反應具有良性的生物學行為，且不符合非何杰金氏淋巴瘤的診斷條件。雖然此病症原先被認為代表一種過敏反應，但目前的證據顯示，致病藥物可能抑制免疫功能並損害免疫監視，導致 B 細胞或 T 細胞的異常單株性或非單株性增生。
淋巴瘤樣藥物反應在最初給予致病藥物後數個月甚至數年間隱匿地發展。皮膚病灶可能是單一或多發、局限或全身性，由紅斑至紫色的丘疹、斑塊或結節組成。眾多且廣泛分布的腫瘤很罕見，模仿 Sézary 症候群的紅皮症也很罕見。常伴有淋巴結腫大，但淋巴結腫大也可能是唯一的表現。
組織學上，真皮內可見濃密的淋巴球浸潤，可模仿 T 細胞或 B 細胞淋巴瘤。在部分病人，淋巴球浸潤呈帶狀，類似蕈狀肉芽腫；在其他病人則呈現具有反應性生發中心的 B 細胞型態。
停用致病藥物後，病灶在數週至數個月內消退。大多數淋巴瘤樣藥物反應的報告與抗癲癇藥物（phenytoin、phenobarbital、carbamazepine、lamotrigine）、抗精神病藥物（例如 chlorpromazine）與 imatinib 有關（見表 121.1）。
色素變化（見第 67 章）（Pigmentary changes (see Ch. 67)）
藥物引起的皮膚色素過度沉著可能源自多種機轉，包括：(1) 黑色素生成增加；(2) 藥物或其代謝物的沉積——有時與黑色素或鐵形成複合體，某些情況下更適合稱為變色；以及 (3) 單純的發炎後變化。色素過度沉著在日曬部位可能更為明顯。最常與皮膚色素過度沉著（或變色）有關的藥物包括 minocycline、抗瘧疾藥物、amiodarone（圖 21.23）、口服避孕藥、imipramine、化學治療藥物、clofazimine、zidovudine，較少見的則是 fluoroquinolones。暴露於銀與金之類的重金屬以及砷，也可能引起皮膚變黑，而 bleomycin 可導致線狀「鞭笞狀（flagellate）」色素過度沉著。
長期使用數種外用藥物可發生色素減退，包括 retinoic acid 與皮質類固醇；脫色素則主要與 monobenzyl ether of hydroquinone 及 imiquimod 的塗抹，或暴露於兒茶酚（catechols）、酚類（phenols）與醌類（quinones）有關（亦即接觸性或職業性白斑；見第 66 章）。皮膚色素減退可由口服 tyrosine kinase inhibitors 造成，特別是 imatinib 與 cabozantinib。
少數藥物能夠改變毛髮的顏色。舉例來說，chloroquine、imatinib、dasatinib 與 sunitinib 可導致毛髮變淡甚至脫色素（見表 21.16）。imatinib 也可導致毛髮變深。
藥物引起的乾癬（Drug-induced psoriasis）
藥物可能與乾癬的誘發或惡化有關。藥物引起乾癬的臨床表現涵蓋乾癬的整個光譜，從局限性或全身性斑塊到紅皮症以及掌蹠膿疱症。也可見到指甲變化與頭皮
侵犯，以及注射部位的斑塊（例如 interferon）。雖然有廣泛的藥物被牽涉其中，但因果關係最強的包括 lithium、β-blockers、NSAIDs（口服與外用）、TNF inhibitors（特別是 infliximab）與 interferons。其與其他藥物（例如抗瘧疾藥物、GM-CSF、碘化鉀）的關聯則仍有爭議。
藥物引起乾癬的病灶通常在停用誘發藥物後數週至數個月內消退。然而，接受 TNF inhibitors 的病人其乾癬樣皮疹（包括掌蹠膿疱症）可能較為持續（見第 128 章）。後者不僅發生於乾癬或類風濕性關節炎的個體，也發生於因其他疾病（例如 GVHD 或發炎性腸道疾病）接受治療、且無個人或家族乾癬病史的病人（圖 21.24）。這些皮疹可能會、也可能不會在免疫抑制程度降低之後出現。
組織學表現類似於一般乾癬或膿疱性乾癬。然而，藥物可能誘發一種以上類型的皮膚病灶，例如接受 TNF inhibitors 的病人可同時出現濕疹樣與乾癬樣病灶，這也反映在組織學表現上。
治療的主軸是辨識並在可能時停用致病藥物。若停用可疑藥物後乾癬病灶未見改善，則開始常規的乾癬治療。對於輕度 TNF inhibitor 引起的疾病，可考慮「穿越性治療（treat through）」的作法，並加上其他抗乾癬治療（例如 methotrexate）。至於中度至重度 TNF inhibitor 引起的矛盾性乾癬（paradoxical psoriasis），則建議換用不同的 TNF inhibitor（中度疾病），或完全不同類別的免疫調節劑（「生物製劑」）。
其他不常見的藥物反應（Additional uncommon drug reactions）
此類藥物反應的例子列於表 21.20。
疫苗與注射藥物的皮膚副作用（Cutaneous Side Effects of Vaccines and Injected Medications）
疫苗誘發的反應（Vaccine-induced reactions）
隨著一般族群停止接種天花疫苗，疫苗引起的顯著皮膚副作用發生率已明顯下降。然而，以脂質奈米顆粒包覆的 mRNA SARS-CoV-2 疫苗問世後，此類反應再度增加。可見到由紅斑、腫脹與壓痛構成的局部發炎反應，也可出現蕁麻疹（urticaria）、血管性水腫（angioedema）與過敏性休克（anaphylaxis）；過去後者主要發生於活性麻疹疫苗。也曾描述到類似蜂窩性組織炎的過度肢體腫脹，尤其是含百日咳成分的疫苗（表 21.21）。也曾觀察到苔癬樣疹（lichenoid eruptions）、多形性紅斑（erythema multiforme），偶爾出現自體免疫反應，例如結節性多動脈炎（polyarteritis nodosa）、大疱性類天疱瘡（bullous pemphigoid）；SARS-CoV-2 疫苗後被報告的反應範圍極廣，從瘀點性發疹到對玻尿酸軟組織填充物的發炎反應皆有。此外，常規施打的流感疫苗曾與血清病樣反應（serum sickness-like reaction）、急性發熱性嗜中性皮病（acute febrile neutrophilic dermatosis）以及線狀 IgA 大疱性皮病（linear IgA bullous dermatosis）有關。
對胰島素與非法藥物的反應請分別參見表 21.22 與表 89.4。由紅斑性斑塊與硬結構成的局部注射部位反應，可見於包括 ustekinumab、secukinumab、ixekizumab、risankizumab 與 dupilumab 在內的全身性免疫調節劑。CSF，colony-stimulating factor；G，granulocyte；GM，granulocyte–macrophage；SCIg，subcutaneous immunoglobulin。
接種 BCG 可導致良性、自限性的局部反應，表現為斑塊、膿疱，甚至潰瘍（見第 75 章）。偶爾，在反應強烈的個體、施打大量疫苗或注射過深時，接種後可能形成局部膿瘍。對疫苗中鋁佐劑的延遲型過敏反應可於接種後數週至數月出現，表現為持續性紅斑、無菌性膿瘍或皮下結節。
對注射藥物的局部反應（Localized reactions to injected medications）
除了前述對疫苗的皮膚反應之外，表 21.21 列出侷限於藥物注射部位的皮膚反應，表 21.22 則回顧胰島素注射的副作用。
治療（Treatment）
只有少數藥疹會危及生命或造成失能性後遺症。處置始於盡快停用可疑藥物。然而，往往有數種藥物同時被懷疑。由於沒有任何臨床或實驗室檢查能確定地辨識出禍首藥物，通常的決定是停用所有非必要藥物以及「高可能性」藥物。替代用藥時應避免同一化學家族的藥物。可再進行額外評估，例如貼膚試驗（patch tests）、針刺試驗（prick）與皮內試驗，但結果常常在停藥決定做出之後才出來。
對於輕微藥疹，外用皮質類固醇與口服抗組織胺可能有幫助。若為如 TEN 般的「急性皮膚衰竭」，必須在專門的加護單位進行處置。支持性介入包括提高環境溫度、矯正電解質異常、高熱量補充以及預防敗血症。
藥疹被推定的免疫學病因，促使人們使用全身性皮質類固醇、免疫抑制劑與抗細胞激素療法。在最常見的藥物反應型式（例如發疹型）或 SJS/TEN 中，全身性皮質類固醇無論作為預防或治療藥物，其效用的證據都極少。然而，外用或全身性皮質類固醇是 DRESS 治療的基石。在治療嚴重疾病期間出現輕微發疹型藥疹的病人，有時可以「帶疹續治」（treat through），繼續使用被懷疑的藥物。話雖如此，對此臨床做法尚無共識；而在嚴重反應的情況下，禁止重新使用禍首藥物，包括化學結構相似者。應給予病人一張過敏卡以及一份需永久避免的藥物詳細清單，並依據額外檢測結果（見上文）進行修正。
公共衛生與藥物政策應著重於在族群層面避免與預防 SCARs。這些措施包括：(1) 以藥物基因學檢測辨識特定次族群中有 SCARs 風險的病人（見表 21.3）；(2) 藥物警戒（pharmacovigilance），需將禍首藥物系統性通報給衛生主管機關、藥廠與獨立登錄系統。開立藥物時應遵循指引，尤其是 allopurinol 與 trimethoprim–sulfamethoxazole；藥廠與政府機關雙方都應避免允許可能造成調劑錯誤的形似與音似藥名。
作者們感謝 Laurence Valeyrie-Allanore、Grace Obeid 與 Jean Revuz 醫師在先前版本中對本章的寶貴貢獻。
圖 21-2：penicillin 引起的蕁麻疹。數個病灶呈現環形（figurate）外觀。
圖 21-3：麻疹樣（發疹型）藥疹。A 由 amoxicillin 引起的紅斑性丘疹與蕁麻疹樣病灶，於中背部融合。B 由於重力依賴，遠端下肢的病灶可變成瘀點性或紫斑性。C 由 phenobarbital 引起的前額粉紅色丘疹與環狀病灶。A、B，Courtesy Laurence Valeyrie-Allanore, MD。
圖 21-4：發疹型藥物反應鑑別診斷的處理方式。除少數例外（例如玫瑰糠疹、藥物誘發的自體免疫大疱性疾病），罹患這些疾病的病人可能發燒。斜體字的疾病主要發生於兒童，最常見的疾病則以粗體標示。毒性休克症候群可為葡萄球菌性或鏈球菌性（見第 74 章）。藥物誘發的自體免疫大疱性疾病：大疱性類天疱瘡或線狀 IgA 大疱性皮病 > 藥物誘發天疱瘡。Trimethoprim-sulfamethoxazole 相關的突發性結膜炎、淋巴球低下與皮疹合併血流動力學變化（SCoRCH）是一種罕見疾病，表現為全身性曬傷樣紅斑、發燒、低血壓、輕度顏面與肢端水腫，以及腎臟和／或肝臟侵犯；若先前曾暴露，可在一天內出現，若無先前暴露則在 4 至 11 天之間出現。
圖 21-5：伴隨嗜酸性球增多與全身症狀的藥物反應（DRESS）。
圖 21-6：抗胸腺細胞球蛋白（antithymocyte globulin）引起的血清病。此再生不良性貧血病人的紫斑性病灶係因小血管血管炎所致。Courtesy Jean L. Bolognia, MD。
圖 21-7：急性泛發性發疹性膿疱症（AGEP）。
圖 21-8：碘疹（Iododerma）。
圖 21-9：嗜中性球性小汗腺汗腺炎（neutrophilic eccrine hidradenitis）。
圖 21-10：固定性藥疹。A 一個卵圓形、界線分明的紅棕色斑塊，邊緣較為紅斑性。B 多個圓形紫色病灶，中央有大疱。C 因表皮剝離造成的陰莖糜爛性病灶；此臨床表現有時被誤診為復發性 HSV 感染。D、E 泛發性大疱型 FDE，侵犯生殖器與間擦部位；大疱破裂後可見糜爛。由於分布較為廣泛，此變異型可能與 TEN 混淆。F 在口腔內，黏膜剝離導致糜爛。G 隨著發炎消退，病灶轉為棕色調。H 一旦發炎完全消退，常可見到圓形或卵圓形的色素沉著區域。責任藥物分別為 phenolphthalein（A）、acetaminophen（B）、ciprofloxacin（C）、naproxen（D）、pseudoephedrine（E）、allopurinol（F）、metronidazole（G）與 trimethoprim–sulfamethoxazole（H）。B，Courtesy Jeffrey P. Callen, MD, and Tyler Geers, MD；C、F、G，Courtesy Kalman Watsky, MD；D，Courtesy Sara Perkins, MD；E，Courtesy Edward W. Cowen, MD；H，Courtesy Mary Stone, MD。
圖 21-11：固定性藥疹—組織病理學特徵。A 可見到少數壞死的角質細胞、真皮—表皮交界處輕度空泡變化、乳頭層真皮水腫與噬黑素細胞，以及含嗜中性球與偶見嗜酸性球的混合性浸潤。B 有時表皮壞死較為廣泛。Courtesy Lorenzo Cerroni, MD。
圖 21-12：一位接受 methotrexate 治療病人的光毒性反應。紅斑與大疱明顯侷限於曝曬部位，類似加重版的曬傷。使用 methotrexate 的病人也可能出現「曬傷回憶（sunburn-recall）」現象。
圖 21-13：hydrochlorothiazide 引起的光苔癬樣藥疹。病灶好發於前臂伸側。
圖 21-14：磺胺類藥物（sulfonamides）的分類。
圖 21-15：化學治療藥物的作用部位。改編自 Brunton L, Lazo J, Parker K (eds.). Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th edn. New York: McGraw-Hill Medical, 2005，經授權使用。
圖 21-16：化學治療藥物的皮膚副作用與併發症。A 5-fluorouracil 引起的水平型黑甲症（horizontal melanonychia）。B 一位接受 paclitaxel 治療病人的脂漏性角化症周圍發炎。C cytarabine 引起的化療毒性紅斑（TEC），有明顯的疼痛性肢端紅斑侵犯足底面。D capecitabine 引起的 TEC，侷限時亦稱為手足症候群；掌蹠皮膚呈瀰漫性光亮紅斑與輕度過度角化。E 全身性 bleomycin 引起的雷諾現象與指端壞死。F 一位因霍奇金淋巴瘤接受全身性 bleomycin 治療的病人，出現多條線狀（鞭痕狀）紅斑性蕁麻疹樣斑塊。G enfortumab vedotin（抗 Nectin-4 抗體接合 monomethyl auristatin，一種細胞毒性微管抑制劑）外滲引起的化學性蜂窩性組織炎。A–C，Courtesy Jean L. Bolognia, MD；D、F，Courtesy Kalman Watsky, MD；G，Courtesy Katherine Given, MD。
圖 21-17：化療毒性紅斑。對稱性侵犯間擦部位與陰囊。可見中央脫屑，部分病灶呈暗紫色。該病人正接受 fludarabine 併靜脈 busulfan 治療。Courtesy Leonard Kristal, MD。
圖 21-18：化療毒性紅斑。使用眾多名詞（尤其是那些基於組織學發現者），包括掌蹠感覺異常性紅斑（palmoplantar erythrodysesthesia）、小汗腺鱗狀汗管化生（eccrine squamous syringometaplasia）與表皮成熟異常（epidermal dysmaturation），已為臨床醫師帶來一些混淆。無論病灶好發於肢端部位、間擦部位或肘與膝，那些對稱性紅斑至暗紫色斑片在外觀上有相當大的重疊，且可發展出水腫、糜爛、脫屑或紫斑。有人建議以「化療毒性紅斑」作為涵蓋性名詞以簡化分類。此外，當病灶不侷限於手足時，也沒有必要牽扯出額外的診斷。插圖：cytarabine（cytosine arabinoside）引起的耳部紅斑，有時稱為「Ara-C 耳」；瘀點則因血小板低下所致。手掌暗紫色水腫性斑塊，其中部分已發展出無菌性大疱。Courtesy Jean L. Bolognia, MD and Boni Elewski, MD。
圖 21-19：lenalidomide 引起的發疹型（麻疹樣）藥物反應，並在 bortezomib 注射部位加重。Courtesy Dennis Cooper, MD。
圖 21-20：對免疫檢查點抑制劑的皮膚反應譜（免疫相關不良事件）。A ipilimumab 引起的 SJS/TEN 重疊型。B 一位因轉移性大腸癌接受 pembrolizumab 治療病人的手掌苔癬樣皮膚炎。C 一位接受 nivolumab 治療的轉移性黑色素瘤病人出現類白斑（vitiligo-like leukoderma）。D ipilimumab 引起的廣泛性紅斑性丘疹發疹；許多病灶已結痂。A，Courtesy Marianna Freudzon, MD；B，Courtesy Jonathan Leventhal, MD。C，Courtesy Jean L. Bolognia, MD；D，Courtesy Miriam Totonchy, MD。
圖 21-21：對表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑的丘疹膿疱型（痤瘡樣）反應。
圖 21-22：肝素誘發血小板低下（HIT）症候群。
圖 21-23：amiodarone 引起的皮膚變色。A 顏面呈灰紫色變色。注意下眼瞼未受侵犯。B 切片標本顯示真皮巨噬細胞內有黃棕色顆粒。A，Courtesy Jean L. Bolognia, MD；B，Courtesy Luis Requena, MD。
圖 21-24：TNF 抑制劑引起的乾癬樣疹。這位類風濕性關節炎病人在過去 5 年接受 infliximab 治療後，足底面出現無菌性膿疱症。在乾癬樣疹發作之前，並未減少免疫抑制。Courtesy Chris Bunick, MD。
表 21-1：嚴重皮膚不良反應（SCARs）。Trimethoprim-sulfamethoxazole 相關的突發性結膜炎、淋巴球低下與皮疹合併血流動力學變化（SCoRCH）是一種罕見疾病。
表 21-3：增加皮膚藥物反應風險的特定 HLA 對偶基因。若干 HLA 對偶基因也會增加肝損傷的風險，包括來自 penicillin 衍生物者。最高的相對風險以粗體標示。DRESS，drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms；FDE，fixed drug eruption；NSAID，nonsteroidal anti-inflammatory drug；SJS，Stevens–Johnson syndrome；TEN，toxic epidermal necrolysis。
表 21-6：主要藥物誘發疹的特徵。更多細節見第 18 章與第 20 章。NNRTIs，non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors；NSAIDs，nonsteroidal anti-inflammatory drugs；TMP-SMX，trimethoprim–sulfamethoxazole（co-trimoxazole）。
表 21-7：皮膚藥疹—利用貼膚試驗辨識責任藥物。貼膚試驗貼於上背部 48 小時，並如同標準貼膚試驗於第 3–7 天判讀（見第 14 章）。賦形劑通常為凡士林或酒精，濃度則為預先設定（市售產品）或依據文獻回顧而定。SJS，Stevens–Johnson syndrome；TEN，toxic epidermal necrolysis。
表 21-8：對放射線顯影劑的不良反應。DRESS/DIHS，drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms/drug-induced hypersensitivity syndrome。
表 21-9：歐洲嚴重皮膚不良（藥物）反應登錄（RegiSCAR）之 DRESS（伴隨嗜酸性球增多與全身症狀的藥物反應）評分系統。此評分系統已經過驗證，但依編者意見，消退（resolution）此一標準在初始診斷時並無助益，而實驗室結果標準則需要重新評估。ANA，anti-nuclear antibody；BSA，body surface area；HAV，hepatitis A virus；HBV，hepatitis B virus；HCV，hepatitis C virus。
表 21-10：日本嚴重皮膚不良（藥物）反應研究委員會（J-SCAR）之 DRESS（伴隨嗜酸性球增多與全身症狀的藥物反應）/DIHS（藥物誘發過敏症候群）診斷標準。典型 DIHS 定義為符合全部 7 項標準，非典型 DIHS 則定義為僅符合前 5 項標準。
表 21-11：DRESS 病人的評估與縱向追蹤評估。
表 21-12：與伴隨嗜酸性球增多與全身症狀的藥物反應（DRESS）相關的藥物。最常相關的藥物以粗體標示。NSAIDs，nonsteroidal anti-inflammatory drugs。
表 21-13：急性泛發性發疹性膿疱症（AGEP）—最常相關的藥物。也可能出現環狀變異型，特別是與 terbinafine 及 hydroxychloroquine 有關，且發作可能延遲。常見禍首以粗體標示。
表 21-14：對稱性藥物相關間擦與屈側發疹（symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema）。
表 21-15：抗腫瘤藥物的黏膜皮膚副作用。標靶治療的黏膜皮膚副作用於表 21.16 中回顧。皮膚鱗狀細胞癌最常與 fludarabine、hydroxyurea 及外用 BCNU 相關。相關副作用以底色標示。5-FU，5-fluorouracil；HFS，hand–foot syndrome；SCLE，subacute cutaneous lupus erythematosus；SJS，Stevens–Johnson syndrome；TEN，toxic epidermal necrolysis。
表 21-16：選定標靶治療的皮膚副作用。以粗體或底色標示者較常觀察到。
表 21-17：mTOR 抑制劑與蛋白酶體抑制劑的黏膜皮膚副作用。
表 21-18：免疫檢查點抑制劑的黏膜皮膚與皮膚外副作用。這些藥物包括抗 CTLA-4（例如 ipilimumab、tremelimumab）、抗 PD-1（例如 nivolumab、pembrolizumab、cemiplimab）與抗 PD-L1（例如 atezolizumab、avelumab、durvalumab）抗體。某些反應較常與抗 PD-1/PD-L1 抗體相關（例如苔癬樣疹、大疱性類天疱瘡、乾癬樣疹），而抗 CTLA-4/-PD-1 合併治療則與免疫相關不良事件的頻率與嚴重度增加有關。罕見情況下曾觀察到皮下脂肪壞死、口周漿細胞增多症與灰髮再色素化。DRESS，drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms；PLEVA，pityriasis lichenoides et varioliformis acuta；PLC，pityriasis lichenoides chronica；PRES，posterior reversible encephalopathy syndrome。
表 21-19：藥物誘發的落髮。較常被歸咎的藥物以粗體標示。ACE，angiotensin-converting enzyme。
表 21-20：不常見的黏膜皮膚藥物不良反應。藥物誘發的黑色棘皮症於圖 53.16 中回顧。EGFR，epidermal growth factor；TNF，tumor necrosis factor。
表 21-21：侷限於藥物與疫苗注射部位的反應（靜脈給藥者的外滲除外另計）。
表 21-22：胰島素注射的皮膚副作用。使用胰島素幫浦也帶有疤痕形成，以及對黏膠中 isobornyl acrylate 產生過敏性接觸性皮膚炎的風險。
關於「至少 1000 位病人使用之『藥物』的皮膚反應」、「超過 1000 位病人使用且無皮膚反應的藥物（發生率估計為每 1000 人 ≤3）」、「提示藥物引起嚴重皮膚不良反應（SCAR）的特徵」、「伴隨嗜酸性球增多與全身症狀的藥物反應（DRESS）/藥物誘發過敏症候群（DIHS）中臨床與實驗室特徵的出現頻率」、「伴隨嗜酸性球增多與全身症狀的藥物反應（DRESS）/藥物誘發過敏症候群（DIHS）的嚴重度評分」以及「免疫檢查點抑制劑皮膚副作用的處置」等額外的圖與表，可於本書電子版中取得（存取代碼見封面內頁）。
圖 21-25：對維生素 K 注射的局部反應。A 這位病人原先被診斷為多形性紅斑。B 一名嬰兒身上出現大片粉紅—紫色斑塊，並有出血區域。B，Courtesy Julie V. Schaffer, MD。