止血／凝血（HEMOSTASIS/COAGULATION）
初級止血（primary hemostasis）由血小板在血管損傷處的黏附、活化與聚集所組成。這導致血小板栓（platelet plug）的形成，足以應付微血管系統的一般輕微損傷。血小板對於維持小血管的完整性也是不可或缺的。巨核細胞（megakaryocytes）與內皮細胞之間存在分子訊息交互作用（crosstalk），血小板會遞送對內皮健康而言重要的巨核細胞因子。
嚴重血小板低下（典型為血小板 <20 000/mcl）所致的瘀點性出血，係因這些巨核細胞／血小板因子遞送至內皮的量減少，因而損害內皮細胞功能並使內皮細胞之間的間隙變寬。這大概也解釋了為什麼血小板功能異常通常不會造成瘀點性出血——因為血小板數目與因子遞送仍屬正常——而是因為血小板栓無法在損傷處形成，從而出現瘀斑。
當因為血管的口徑或損傷的大小而使血小板栓不足時，就需要伴隨血塊形成的次級止血（secondary hemostasis）。次級止血在傳統上包括內因性與外因性凝血路徑，兩者接著匯合為共同
路徑，經由逐步放大而驅動纖維蛋白原（fibrinogen）轉變為纖維蛋白（fibrin）（圖 22.5）。內因性（接觸活化）路徑是兩者中較長的一條；它始於第 XII 因子的活化，典型上是因為損傷相關的內皮膠原暴露所致。此路徑以活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, aPTT）來評估。外因性路徑則由內皮細胞及其他細胞釋放的組織因子（tissue factor）所觸發，它將第 VII 因子轉變為第 VIIa 因子；接著當外因性路徑與內因性路徑匯合形成共同路徑時，第 X 因子被轉變為第 Xa 因子。外因性路徑以凝血酶原時間（prothrombin time, PT）來監測。
凝血不足可經由出血導致死亡，而不當的凝血則造成血栓、栓塞與／或壞死。不受控制的凝血合併纖維蛋白溶解可同時產生血栓與出血，如同在 DIC 中所見。理想上，血栓應在損傷處迅速形成，但不應延伸超出所需範圍。逃離局部損傷部位的凝血因子必須被阻止在遠處觸發凝血。正如一個必須有精細調控才能正常運作的系統所預期的那樣，凝血的控制是多面向的。基礎凝血（basal coagulation）包含促凝、天然抗凝與纖維蛋白溶解路徑中某些成分的持續低度活化，使這些系統在需要時已預備好可迅速反應。雖然圖 22.5 對皮膚科醫師而言看起來已經夠複雜了，但凝血還有其他調節因子，包括 prekallikrein、C1 esterase inhibitor（見 Fig. 18.6）、第 XIII 因子，以及 protein Z／protein Z 依賴性蛋白酶抑制劑。
凝血的起始期會被組織因子路徑抑制劑（tissue factor pathway inhibitor, TFPI）與抗凝血酶 III（antithrombin III, ATIII）向下調節。TFPI 與 ATIII 結合於內皮細胞表面的 heparan sulfate 分子上（見 Fig. 22.5）。它們位於所欲形成血塊部位的鄰近處，使其得以捕捉活化的凝血因子並防止這些因子離開該區域。ATIII 可中和凝血酶（thrombin）以及第 IXa、Xa 與 XIIa 因子；此過程會因 heparan sulfate 或 heparin 與 ATIII 結合而大幅增強。
thrombomodulin／protein C／protein S 系統是另一條主要的天然抗凝路徑。雖然 ATIII 與 protein C 兩條路徑
形態學可作為主要的分類方法，但將形態學與圖 22.1 所描繪的初始型態取徑相結合，可以提高準確度。當兩者之間出現不一致時，就有必要進行額外的檢查。
在大血管中都很重要，但 protein C 系統對於微血管系統的正常功能似乎至關重要。逃離血塊部位的凝血酶可與內皮細胞表面的 thrombomodulin 結合。一旦與 thrombomodulin 結合，凝血酶就不再活化促凝因子，而是轉為強力結合並活化 protein C——一種維生素 K 依賴性的抗凝蛋白（見 Fig. 22.5）。活化型 protein C 的抗凝功能，會因與磷脂質表面、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein, HDL）以及 protein S（另一種維生素 K 依賴性抗凝蛋白）結合而增強。此複合體接著使第 Va 與 VIIIa 因子失去活性。第 V 因子 Leiden 突變（factor V Leiden mutation）是在活化型 protein C 切割位點上的單一胺基酸改變，此改變使其對失活作用的抗性大幅提高，從而解釋了相關的血栓前傾向狀態。在其他病人身上，凝血酶原基因的一個多型性——具體而言是位於一段非轉譯區內的 20210A——會提高凝血酶原的濃度，並可導致血栓前傾向狀態。
圖 22-1：依病灶數目與分布型態處理紫斑性病灶病人的取徑。APLS，抗磷脂質抗體症候群；DIC，瀰漫性血管內凝血；MIRM，Mycoplasma 誘發之皮疹與黏膜炎；RIME，反應性感染性黏膜皮膚疹；PAN，結節性多動脈炎。
圖 22-3：紫斑的鑑別診斷。
圖 22-4：血管炎與微血管阻塞所致皮膚病灶的時間病程。A 免疫複合體媒介之白血球碎裂性血管炎所致病灶的時間病程。B 微血管阻塞所致病灶的時間病程。Ab，抗體；tr，微量。
圖 22-5：凝血相關路徑。TFPI 可使第 Xa 因子失活，而 TFPI–第 Xa 因子複合體可抑制 VIIa。*由 heparin 與 ATIII 結合而增強。APC，活化型 protein C；ATIII，抗凝血酶 III；CK1，cytokeratin 1；gC1qR，C1q 受體的球狀頭部；HDL，高密度脂蛋白；HMWK，高分子量 kininogen；PK，prekallikrein；TF，組織因子；TFPI，組織因子路徑抑制劑；tPA，組織型纖溶酶原活化劑；UPAR，尿激酶型纖溶酶原活化劑受體；vWF，von Willebrand 因子。
表 22-6：發炎性網狀紫斑的鑑別診斷。LE，紅斑性狼瘡；RA，類風濕性關節炎。