止血／凝血 (Hemostasis/Coagulation)
初級止血 (primary hemostasis)
- 血管受傷處血小板的黏附 (adhesion)、活化 (activation)、聚集 (aggregation) → 形成血小板栓 (platelet plug)，足以應付微血管系統的例行小損傷。
- 血小板也是維持小血管完整性的必要角色：巨核細胞 (megakaryocyte) 與內皮細胞間有分子訊號交流，血小板遞送對內皮健康重要的巨核細胞因子。
血小板數量 vs 功能：為何出血型態不同
- 嚴重血小板低下（典型 platelets <20 000/mcl）造成瘀點性出血：因遞送到內皮的巨核細胞／血小板因子減少 → 內皮細胞功能受損、內皮細胞間隙變寬。
- 血小板功能異常則典型不造成瘀點：血小板數目與因子遞送仍正常；反而因受傷處無法形成血小板栓而出現瘀青 (ecchymoses)。
次級止血 (secondary hemostasis)
- 當血管口徑或傷口大小使血小板栓不足時，需要凝血形成血栓。
- 傳統上分內源性與外源性路徑，匯入共同路徑，經逐步放大由 fibrinogen 形成 fibrin。
- 內源性（接觸活化）路徑：兩者中較長；始於 factor XII 活化（典型因受傷暴露內皮膠原）；以 aPTT 評估。
- 外源性路徑：由內皮與其他細胞釋放的 tissue factor 觸發，將 factor VII 轉為 VIIa；與內源性匯合成共同路徑時，factor X 轉為 Xa；以 PT 監測。
凝血的調控
- 凝血不足可因出血致死；不當凝血則造成血栓、栓塞與／或壞死。凝血失控併纖維溶解可同時產生血栓與出血，如 DIC。
- 理想狀況：血栓在受傷處迅速形成但不超出所需範圍；逃離局部的凝血因子必須被阻止在遠處引發凝血。
- 基礎凝血 (basal coagulation)：促凝、天然抗凝與纖溶路徑部分成分持續低度活化，使系統隨時可快速反應。
- 其他凝血修飾因子：prekallikrein、C1 esterase inhibitor、factor XIII、protein Z／protein Z 依賴性蛋白酶抑制劑。
起始期的下調
- TFPI (tissue factor pathway inhibitor) 與 ATIII (antithrombin III) 結合於內皮細胞表面的 heparan sulfate；位置緊鄰預期血栓形成處，可捕捉活化的凝血因子、防止其離開該區。
- ATIII 可中和 thrombin 以及 factors IXa、Xa、XIIa；此作用因 heparan sulfate 或 heparin 與 ATIII 結合而大幅增強。
Thrombomodulin／protein C／protein S 系統
- 另一主要天然抗凝路徑。ATIII 與 protein C 路徑對大血管皆重要，但 protein C 系統對微血管正常功能似為關鍵。
- 逃離血栓處的 thrombin 可與內皮細胞表面的 thrombomodulin 結合；結合後 thrombin 不再活化促凝因子，反而強力結合並活化 protein C（維生素 K 依賴性抗凝蛋白）。
- 活化 protein C 的抗凝功能因結合磷脂表面、HDL 與 protein S（另一種維生素 K 依賴性抗凝蛋白）而增強；此複合體再去活化 factors Va 與 VIIIa。
遺傳性促血栓狀態
- Factor V Leiden 突變：活化 protein C 切割位點上的單一胺基酸改變，使其對去活化更具抗性 → 促血栓狀態。
- Prothrombin 基因多型性 20210A（位於未轉譯區）：增加 prothrombin 濃度 → 可致促血栓狀態。
實務提醒
- 型態 (morphology) 可作為主要分類方法，但結合型態與初始分布型態路徑可提升準確度；兩者不一致時應進一步檢查。
*圖 22-5：凝血相關路徑。TFPI 可去活化 factor Xa，且 TFPI–factor Xa 複合體可抑制 VIIa。標示者因 heparin 與 ATIII 結合而增強。APC，活化 protein C；ATIII，antithrombin III；HDL，高密度脂蛋白；HMWK，高分子量 kininogen；PK，prekallikrein；TF，組織因子；TFPI，組織因子路徑抑制劑；tPA，組織型胞漿素原活化劑；vWF，von Willebrand factor。