病理學（PATHOLOGY）
適當的時機與適當取樣最可能受侵犯的血管，可提高皮膚切片的診斷產率。理想上，病灶應在出現後最初 24 至 48 小時內進行切片以做常規處理。當懷疑小血管炎時，應取得供直接免疫螢光（direct immunofluorescence, DIF）之用的切片檢體，因為某些免疫球蛋白（例如 IgA）的存在可能提示特定的診斷與預後。DIF 的切片同樣應取自新近發生的病灶，理想上是僅出現數小時的病灶。一般而言，環鑽切片 (punch biopsies) 足以診斷小血管炎，而診斷較大血管的血管炎則可能需要切開式深部切片 (incisional deep biopsy)。
在皮膚血管炎中，組織學發現除了取決於受侵犯血管的口徑大小外，也隨取樣病灶的類型與病程長短而異。CSVV 的典型組織病理學特徵即所謂的 LCV，包含嗜中性球對小血管（主要是微血管後小靜脈）管壁的全層 (transmural) 浸潤且其細胞核發生核碎裂 (karyorrhexis)，以及血管壁的類纖維蛋白壞死 (fibrinoid necrosis)（圖 24.4）。其他發現包括白血球碎裂 (leukocytoclasia，嗜中性球的脫顆粒與碎裂，導致核塵 nuclear dust 的產生)、紅血球外滲，以及內皮細胞損傷的徵象。然而，出現超過 48 至 72 小時的病灶可能以單核細胞浸潤為主，而非嗜中性球浸潤。以可觸性紫斑（CSVV 最常見的臨床病灶）為例，
小血管的侵犯解釋了病灶的小尺寸，發炎反應解釋了可觸性與症狀（例如灼熱痛、搔癢），受損血管的紅血球外滲解釋了壓之不褪色的紫斑，而重力對免疫複合體沉積的影響則解釋了病灶分布於小腿與其他下垂部位。
有些研究指出，額外的組織學發現可能提供潛在病因的線索，例如藥物誘發 CSVV 中的嗜酸性球、暴露於摻雜 levamisole 古柯鹼病人身上的血栓，以及敗血性血管炎 (septic vasculitis) 中的血栓合併緻密的真皮發炎。較深層真皮血管的侵犯可提醒臨床醫師去尋找潛在病因，而非逕自推定該 CSVV 為特發性。
中型血管的血管炎其特徵為深部網狀真皮與皮下脂肪之血管（例如小動脈）出現類似的變化。中型血管炎的較陳舊病灶中，常可見到外膜 (adventitia) 以小微血管形式出現的新生血管化 (neovascularization)。
在約 80% 的皮膚小血管炎病例中，DIF 顯示 C3、IgM、IgA 與／或 IgG（一般依此頻率順序）以顆粒狀型態沉積於血管壁內。免疫球蛋白沉積在出現 ≤48 小時的皮膚病灶中最高（可達 100%）。另一方面，在病灶發生後 48–72 小時取得的檢體中，有 30% 其 DIF 對免疫球蛋白呈陰性；而在出現 >72 小時的病灶中，只會偵測到 C3。在 ANCA 相關血管炎病人中，病灶皮膚的 DIF 通常為陰性。在控制病程長短之後，做 DIF 時偏好切取較近端的病灶，以避免在靜水壓增加部位可能發生的非特異性血管螢光。
如前所述，LCV 一詞是組織學上的名稱。用來描述皮膚血管炎其他組織學型態的名詞包括「淋巴球性 (lymphocytic)」與「肉芽腫性 (granulomatous)」（見下文）。使用淋巴球性血管炎一詞時需要加以澄清，因為它並不代表一種傳統類型的血管炎，而是一種組織學
A 早期病灶可能為紅斑性而非紫斑性。B 隨時間經過，因真皮內出血，發炎性病灶已無法被壓之褪色。C、D 典型表現為下肢遠端的圓形紫斑性斑疹與丘疹並已融合；注意其紫色色調。E 圓形病灶內的中央壞死並形成出血性痂皮。B，由 Kalman Watsky, MD 提供；D，由 Lorenzo Cerroni, MD 提供；E，由 Frank Samarin, MD 提供。
上的發現，可見於多種非血管炎疾病，例如凍瘡 (pernio) 與急性痘瘡樣苔癬狀糠疹 (pityriasis lichenoides et varioliformis acuta)（表 24.2）。
圖 24-1：皮膚血管炎的致病機轉——免疫複合體媒介對比抗嗜中性球細胞質抗體（ANCA）媒介。A 在免疫複合體媒介的血管炎中，循環中的抗原（例如感染原、藥物、腫瘤）誘發抗體形成。抗體與循環抗原結合形成免疫複合體。免疫複合體沉積於微血管後小靜脈內會活化補體，隨後導致內皮上黏附分子表現的增加。補體裂解產物（C3a 與 C5a）誘發肥大細胞脫顆粒與嗜中性球趨化。肥大細胞脫顆粒導致血管擴張與通透性增加，強化免疫複合體沉積以及白血球對內皮的繫留 (tethering)。發炎細胞（尤其是嗜中性球）與內皮之間黏附的增加，是由內皮細胞上 selectins（E-selectin、P-selectin）與免疫球蛋白超家族成員（ICAM-1、VCAM-1、PECAM-1）表現升高所媒介，並與白血球上相對應配體與受體／黏附分子（例如 P-selectin glycoprotein ligand-1、LFA-1、Mac-1）的上調協同作用（詳見第 102 章）。嗜中性球釋放蛋白水解酶（如 collagenases 與 elastases）與自由氧自由基，損傷血管壁。此外，內皮上膜攻擊複合體（C5–C9）的形成會導致凝血瀑布的活化，以及細胞激素與生長因子的釋放，隨之產生血栓、發炎與血管新生。B 在 ANCA 媒介的血管炎中，經腫瘤壞死因子（TNF）等細胞激素初級活化後，嗜中性球的細胞內蛋白（例如 proteinase 3 [PR3]、myeloperoxidase [MPO]）會表現於細胞表面。在辨識這些抗原的 ANCAs 形成之後，自體抗體與嗜中性球的結合導致嗜中性球對血管壁黏附增加，隨後細胞被活化。嗜中性球接著釋放活性氧物質與其他毒性介質，造成血管壁損傷（見 A）。因為 ANCA 陽性血管炎中的血管損傷是由嗜中性球直接媒介而非由免疫複合體所致，故稱其為「寡免疫型（pauci-immune）」血管炎。ANCAs 的形成可能與嗜中性球凋亡的障礙有關，此障礙使自體抗體有更長的發展機會。
圖 24-2：皮膚小血管炎。
圖 24-4：皮膚小血管炎——組織病理學特徵。
表 24-2：淋巴球性血管炎。此主題目前仍有爭論。最常見的疾病以粗體標示。在某些皮膚淋巴瘤中，也可能觀察到非典型淋巴球的血管中心性浸潤，有時伴隨血管破壞。RBC，紅血球。