小血管炎（SMALL VESSEL VASCULITIS）
同義詞：IgM/IgG immune complex vasculitis ▪ Cutaneous leukocytoclastic vasculitis ▪ Cutaneous leukocytoclastic angiitis ▪ Hypersensitivity vasculitis ▪ Cutaneous necrotizing venulitis
重點特色（Key features）
一種侵犯小血管、局限於皮膚的單一器官血管炎
表現為可觸性紫斑、蕁麻疹樣病灶，與／或出血性斑疹或水疱；較不常見的發現包括標靶狀病灶、膿疱與圓形潰瘍
病灶好發於下肢與其他下垂部位或壓力點
組織學上為侵犯小血管（主要是微血管後小靜脈）的白血球碎裂性血管炎
必須與有皮膚外侵犯的血管炎作區別
血管中心性節段性發炎伴內皮腫脹、嗜中性球浸潤伴白血球碎裂、紅血球外滲，以及血管壁的類纖維蛋白壞死。嗜中性球出現於真皮小血管周圍與管壁內。由 David F. Fiorentino, MD 提供。
導論（Introduction）
CSVV 是一種局限於皮膚的單一器官血管炎，主要侵犯真皮的微血管後小靜脈，組織學上以 LCV 為特徵。Chapel Hill 共識會議命名法的皮膚科增補文件提議以「IgM/IgG 免疫複合體血管炎（IgM/IgG immune complex vasculitis）」一詞來進一步描述此疾病。由於皮膚小血管炎的臨床表現（例如可觸性紫斑）與 LCV 的組織學發現也可見於其他疾病（例如 IgA 血管炎），因此在建立 CSVV 的診斷之前，必須系統性地評估並考慮其他侵犯皮膚小血管的血管炎類型（見表 24.1）。CSVV 本質上常為特發性，但也可能繼發於某種潛在病因，例如感染、藥物或自體免疫結締組織疾病（表 24.4）。在皮膚小血管炎的疾病譜中，有數種疾病因其相當獨特的流行病學與臨床特徵而值得另作次分類（見表 24.1）並分開討論（見以下各節）。
流行病學（Epidemiology）
CSVV 發生於兩性與所有年齡，但在成人族群中較為常見。據估計，受影響者中約 10% 為兒童。CSVV（不含具有明確臨床亞型的小血管炎）以族群為基礎的年發生率為每百萬人 21 例。
致病機轉（Pathogenesis）
CSVV 由免疫複合體沉積所媒介（見圖 24.1A）。
臨床特徵（Clinical features）
CSVV 典型上自發出現，或於暴露於某誘發因子後出現，表現為一批病灶，包含壓之不褪色的紫斑性斑疹與丘疹、瘀點、蕁麻疹樣病灶或出血性水疱，大小從 1 mm 至數公分不等（見圖 24.2 與 24.3）。病灶常以紅斑起始，隨後迅速轉為紫斑；較大的病灶則因丘疹融合而生。偶爾可見膿疱、標靶狀病灶與圓形潰瘍。CSVV 好發於下垂部位，以及受外傷影響的部位（Koebner 現象）或緊身衣物下的部位。久坐或久站，以及運動——特別是在炎熱天氣下行走或健行——可誘發下肢的 CSVV。病灶雖可能無症狀，但也可能伴隨灼熱痛或搔癢，並可能造成心理困擾。原發病程消退後，殘留的發炎後色素沉著可持續數個月。
依定義，CSVV 局限於皮膚或以皮膚為主，因此對於皮膚小血管炎但無全身性血管炎證據的病人，使用此標籤是適當的。話雖如此，CSVV 病人常有輕度全身症狀與關節痛，且可能伴隨皮膚血管炎的發作。由於文獻中術語與疾病定義缺乏清晰度，對 CSVV 全身症狀盛行率的估計值不一。現有資料顯示，5%–25% 的 CSVV 病人會出現全身症狀，其中最常發生的是關節痛與關節炎（15%–65%），其次為泌尿生殖道徵象或症狀（3%–7%）與胃腸道侵犯（3%–5%）。一項以族群為基礎的研究顯示，38 位 CSVV 病人中有 11 位（29%）出現全身症狀。一般而言，更明顯的全身疾病徵象或症狀，例如顯著的全身症狀、發炎性關節炎，以及胃腸道、腎臟或神經侵犯，應提高對全身性血管炎的臨床懷疑。在一項研究中，感覺異常 (paresthesias) 或發燒的存在被認定為併發全身性疾病的危險因子。建議採取由呈現的徵象與症狀所引導的階梯式評估方法，以協助辨識出具有血管炎全身性表現或重要潛在疾病的病人（見圖 24.19）。
約 90% 的 CSVV 病人其皮膚病灶會在數週或數個月內自發消退，而另外 10% 則會有慢性或以數月至數年為間隔復發的疾病。在後者這一群中，疾病活動期的平均持續時間據報約為 24–28 個月。關節痛或冷凝球蛋白血症的存在以及無發燒，可能預示慢性化。CSVV 的潛在病因，例如自體免疫結締組織疾病或腫瘤，也會影響預後。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
除了判定病人是否罹患某一特定的小血管炎亞型（見表 24.1）或其皮膚血管炎是否為某全身性血管炎症候群的表現之外，也需要考慮繼發性皮膚血管炎的原因（見表 24.4；圖 24.5 與 24.6）。表 24.3 所列的疾病，尤其是前三個類別，可能擬似皮膚血管炎，需要納入臨床鑑別診斷。
治療（Treatment）
CSVV 的初始處置包含支持性照護與去除潛在誘發因子。是否需要藥物治療以及藥物的選擇，取決於皮膚侵犯的慢性程度與嚴重度，以及任何潛在的疾病狀態。在已辨識出全身侵犯的皮膚小血管炎病例中，治療的選擇必須適當地處理那些表現。特定的治療選項概述於表 24.10。
CSVV 常在沒有任何特定治療下即自行消退。由於它通常是自限性且局限於皮膚，支持性措施（例如休息、抬高下肢、加壓）或症狀治療（例如抗組織胺、NSAIDs）可能即已足夠。
慢性（持續 >4 週）或嚴重的皮膚疾病一般需要更積極的全身性治療。用以指引處置的高品質資料相當缺乏，但若干藥物，包括 colchicine、dapsone 與 azathioprine，在部分病人身上對皮膚與關節表現似乎有效，且通常耐受性良好（見表 24.10）。目前有一項隨機試驗正在進行中，以評估這些藥物對局限於皮膚之血管炎的療效。
對於嚴重、潰瘍性或進展性皮膚疾病而需要快速控制症狀的病人，可以短療程高劑量口服皮質類固醇治療（例如 prednisone 最高至 1 mg/kg/day）。由於長期使用皮質類固醇伴隨的不良反應，應嘗試在 4 至 6 週內逐步減量。若病人在劑量減少時出現 CSVV 復發，則有必要加入類固醇節省型藥物 (steroid-sparing agent)。然而，皮質類固醇並不是慢性或復發性 CSVV 的適當長期計畫。除了前述的口服藥物之外，methotrexate（<25 mg 每週）、mycophenolate mofetil 與 rituximab 也曾被報告對頑固性 CSVV 有用。
圖 24-2：皮膚小血管炎。
圖 24-3：皮膚小血管炎的臨床變異型。A 可類似多形性紅斑 (erythema multiforme) 的標靶狀外觀。B 除可觸性紫斑外還有出血性水疱。C 呈環狀排列的出血性痂皮。D 侵犯上肢的病灶。E 紫斑性斑疹與丘疹並有融合區域，類似紫斑性麻疹樣藥物疹。F 可觸性紫斑的融合，以及水腫與一處覆蓋厚黑焦痂的潰瘍；亦可見瘀點，且在足弓處看似針刺痕。B，由 Kalman Watsky, MD 提供；D，由 Lindy Fox, MD 與 Kanade Shinkai, MD 提供；E，由 David A. Wetter, MD 提供；F，由 Jean L. Bolognia, MD 提供。
圖 24-4：皮膚小血管炎——組織病理學特徵。
圖 24-5：皮膚小血管炎（CSVV）的病因。*在來自 Minnesota 州 Olmsted County 的一項以族群為基礎的研究中，CSVV 於 76% 的病例為特發性。
圖 24-19：疑似皮膚血管炎病人的處理方法。AI-CTD，自體免疫結締組織疾病；ANA，抗核抗體；ANCA，抗嗜中性球細胞質抗體；BMZ，基底膜帶；BUN，血中尿素氮；CBC，全血球計數；CT，電腦斷層；DIF，直接免疫螢光；ELISA，酵素連結免疫吸附分析；ENA，可萃取核抗原；ESR，紅血球沉降速率；H&E，蘇木素與伊紅染色；HIV，人類免疫缺乏病毒；Ig，免疫球蛋白；IgAV，IgA 血管炎（Henoch–Schönlein purpura）；SLE，全身性紅斑性狼瘡。改編自 Goeser MR, et al. Am J Clin Dermatol 2014;15:299–306。
表 24-1：皮膚血管炎分類架構。在 Behçet 病病人中，可能有小型、中型與大型血管的侵犯。AI-CTD，自體免疫結締組織疾病；ANCA，抗嗜中性球細胞質抗體。
表 24-2：淋巴球性血管炎。此主題目前仍有爭論。最常見的疾病以粗體標示。在某些皮膚淋巴瘤中，也可能觀察到非典型淋巴球的血管中心性浸潤，有時伴隨血管破壞。RBC，紅血球。
表 24-3：皮膚血管炎的臨床鑑別診斷。
表 24-4：繼發性皮膚血管炎的潛在原因。續下頁 Downloaded for Anonymous User (n/a) at Egyptian Knowledge Bank from ClinicalKey.com by Elsevier on March 10,
表 24-10：血管炎病人的治療階梯。