小血管炎（SMALL VESSEL VASCULITIS）
- 同義詞：IgM/IgG immune complex vasculitis、cutaneous leukocytoclastic vasculitis、cutaneous leukocytoclastic angiitis、hypersensitivity vasculitis、cutaneous necrotizing venulitis。
重點一覽
- 單一器官、皮膚侷限型、侵犯小血管的血管炎。
- 表現為可觸性紫斑、蕁麻疹樣病灶和／或出血性斑疹或水疱；較少見者包括標靶狀病灶、膿疱與圓形潰瘍。
- 病灶好發下肢與其他下垂部位或受壓點。
- 組織學為侵犯小血管（主要為後微血管小靜脈）的白血球碎裂性血管炎。
- 必須與有皮膚外侵犯的血管炎區分。
疾病定義
- 皮膚小血管炎（CSVV）屬單一器官、皮膚侷限型血管炎，主要侵犯真皮後微血管小靜脈，組織學特徵為 LCV。
- Chapel Hill 共識會議命名的皮膚科附錄建議以 「IgM/IgG immune complex vasculitis」 進一步描述此疾病。
- 因皮膚小血管炎的臨床表現（如可觸性紫斑）與 LCV 的組織學表現亦可見於其他疾病（如 IgA 血管炎），在確立 CSVV 診斷前必須系統性評估並考慮其他侵犯皮膚小血管的血管炎類型。
- CSVV 常為特發性，但也可能次發於感染、藥物或自體免疫結締組織疾病（Table 24.4）。
- 皮膚小血管炎範疇內有數種因流行病學與臨床特徵獨特而值得另行分類與討論的疾病。
流行病學
- 兩性、各年齡層皆可發生，但成人較常見；估計約 10% 患者為兒童。
- CSVV（排除具獨特臨床亞型的小血管炎）年度族群發生率為每百萬人 21 例。
致病機轉
- 由免疫複合體沉積介導。
臨床表現
- 典型為自發或暴露誘發物後出現一批病灶：不可壓白的紫斑性斑疹與丘疹、瘀點、蕁麻疹樣病灶或出血性水疱，大小自 1 mm 至數公分。
- 病灶常始於紅斑，隨即迅速轉為紫斑；較大病灶由丘疹融合而成。
- 偶見膿疱、標靶狀病灶與圓形潰瘍。
- 好發下垂部位、受創傷處（Koebner 現象）或衣物緊束處。
- 久坐或久站，以及運動——特別是炎熱天氣下步行或健行——可誘發下肢 CSVV。
- 病灶可能無症狀，也可能伴灼痛或搔癢，並可能造成心理困擾。
- 原始病程緩解後，殘留的發炎後色素沉著可持續數月。
全身症狀
- 依定義 CSVV 為皮膚侷限或皮膚為主，故適用於無全身性血管炎證據的皮膚小血管炎病人。
- 然而 CSVV 病人常有輕微體質性症狀與關節痛，可伴隨皮膚血管炎發作。
- 因文獻中名詞與疾病定義不清，全身症狀盛行率估計差異大。現有資料顯示 5%–25% CSVV 病人有全身症狀：
- 關節痛與關節炎最常見（15%–65%）
- 泌尿生殖徵象或症狀（3%–7%）
- 胃腸道侵犯（3%–5%）
- 一項族群研究中，38 位 CSVV 病人有 11 位（29%）出現全身症狀。
- 一般而言，較明顯的全身性疾病徵象（顯著體質性症狀、發炎性關節炎、胃腸道／腎臟／神經侵犯）應提高對全身性血管炎的臨床懷疑。
- 一項研究指出感覺異常（paresthesias）或發燒是相關全身性疾病的危險因子。
- 建議依表現徵象與症狀採階梯式評估流程（Fig. 24.19），以辨識具全身性血管炎表現或重要潛在疾病的病人。
病程與預後
- 約 90% CSVV 病人的皮膚病灶會在數週至數月內自行緩解；另 10% 呈慢性或以數月至數年為間隔復發。
- 後者的疾病活動期平均約 24–28 個月。
- 有關節痛或冷凝球蛋白血症、且無發燒者，可能預示慢性化。
- 潛在病因（如自體免疫結締組織疾病或腫瘤）亦影響預後。
鑑別診斷
- 除判斷病人是否屬特定小血管炎亞型、或皮膚血管炎是否為全身性血管炎症候群的表現外，尚需考慮次發性皮膚血管炎的原因（Table 24.4）。
- Table 24.3 所列疾病（尤其前三類）可模仿皮膚血管炎，須納入臨床鑑別。
治療
- 初始處置：支持性照護與去除潛在誘因。
- 是否用藥與藥物選擇取決於皮膚侵犯的慢性度與嚴重度，以及任何潛在疾病狀態；若確認有全身侵犯，治療選擇必須適切涵蓋該表現。
- CSVV 常不需特定治療即緩解。因其通常自限且侷限於皮膚，支持性措施（休息、抬高患肢、加壓）或症狀治療（抗組織胺、NSAIDs）可能已足夠。
- 慢性（持續 >4 週）或嚴重皮膚疾病一般需要較積極的全身治療。指引管理的高品質資料匱乏，但 colchicine、dapsone、azathioprine 在部分病人對皮膚與關節表現似有效且耐受性良好；目前有隨機試驗正評估這些藥物對皮膚侷限型血管炎的療效。
- 嚴重、潰瘍性或進行性皮膚疾病需快速控制症狀者，可短期使用高劑量口服皮質類固醇（如 prednisone 高至 1 mg/kg/day）。
- 因長期使用類固醇的不良反應，應嘗試於 4 至 6 週內減量；若減量時 CSVV 復發，應加上類固醇節省劑（steroid-sparing agent）。
- 皮質類固醇不是慢性或復發性 CSVV 的適當長期方案。
- 難治型 CSVV 曾報告有效者另有 methotrexate（<25 mg weekly）、mycophenolate mofetil 與 rituximab。
圖 24-3：皮膚小血管炎的臨床變異型。A 類似多形性紅斑的標靶狀外觀；B 除可觸性紫斑外可見出血性水疱；C 呈環狀排列的出血性痂皮；D 上肢病灶；E 紫斑性斑疹與丘疹伴融合區域，類似紫斑性麻疹樣藥疹；F 可觸性紫斑融合並伴水腫及覆厚黑焦痂的潰瘍，同時有瘀點，足弓處狀似針刺。
圖 24-5：皮膚小血管炎（CSVV）的病因分布。註：在明尼蘇達州 Olmsted County 的族群研究中，76% 的病例屬特發性。
表 24-10：血管炎病人的治療階梯。