IgA 血管炎（IgA Vasculitis, Henoch–Schönlein Purpura）
同義詞：Schönlein–Henoch purpura ▪ Anaphylactoid purpura ▪ Purpura rheumatica ▪ Cutaneous small vessel vasculitis secondary to IgA immune complexes
重點特色（Key features）
10 歲以下兒童最常見的血管炎型式
常在上呼吸道感染之後發生
四肢間歇性的可觸性紫斑，伴隨
小血管壁內以 IgA 為主的免疫沉積物
常觀察到全身侵犯，特別是胃腸道、關節與腎臟，但 IgA vasculitis 也可能局限於皮膚
在成人（男性 > 女性）中，罕見情況下與潛在惡性腫瘤相關
導論（Introduction）
IgA 血管炎（IgA vasculitis, IgAV），也稱為 Henoch–Schönlein purpura（HSP），是一種侵犯小血管的血管炎，其中血管的 IgA 沉積是關鍵的診斷與病理生理特徵。此特定類型的血管炎在兒童比成人更常見。典型的四聯徵包括可觸性紫斑、關節炎、腹痛與血尿。然而，IgAV 也可能局限於皮膚或以皮膚為主，或無伴隨症狀，或僅有輕微關節痛與／或全身症狀。
潛在疾病分別為 Sjögren syndrome（A）、rheumatoid arthritis（B）、伴骨髓分化不良的復發性多軟骨炎 relapsing polychondritis with myelodysplasia（C），以及 Streptococcus mitis 所致的心內膜炎（D）。注意 A 中的 Koebner 現象與 B 中的類風濕結節。與復發性多軟骨炎及骨髓分化不良相關的皮膚血管炎指向可能的 VEXAS syndrome 診斷。C，由 Jean L. Bolognia, MD 提供；D，由 David A. Wetter, MD 提供。
流行病學（Epidemiology）
IgAV 是兒童最常見的血管炎型式，發生率為每年每百萬名兒童 30 至 270 例。平均發病年齡為 6 歲，且 90% 的病例發生於 10 歲以下兒童。在成人中，HSP 的發生率為每百萬人 8 至 18 例，而經切片證實之皮膚 IgA 血管炎以族群為基礎的發生率為每年每百萬人 13 例。此疾病呈現季節性型態，冬季為發生高峰。HSP 在兒童與成人中皆為男性略佔多數。
致病機轉（Pathogenesis）
IgAV 常於上呼吸道感染後 1 至 2 週出現，尤其是在兒童。雖然數項研究曾報告 20%–50% 的 HSP 病人其 antistreptolysin O（ASO）效價陽性，但尚未證實 A 群 β 溶血性鏈球菌具有致病因果角色。IgAV 可能由藥物誘發，或罕見地為一種副腫瘤現象 (paraneoplastic phenomenon)。
IgA（特別是 IgA1）被認為在 IgAV 的致病機轉中扮演根本角色。在 IgAV 病人身上已證實有 IgA 沉積於皮膚的微血管後小靜脈與腎絲球間質 (mesangium)，較不常見的則有循環中含 IgA 的免疫複合體以及血清 IgA 濃度升高。在一系列超過 400 位 IgAV 病人的病例中，約 30% 發現血清 IgA 濃度升高。IgA1 鉸鏈區 (hinge region) 醣基化的改變可能促進巨分子複合體的形成，這些複合體滯留於腎絲球間質內並活化替代補體途徑。
某些基因多型性可能使人易罹患更嚴重的疾病。例如，HLA-B35 陽性可能易罹患腎臟疾病，而不帶有 ICAM-1 469 K/E 變異的病人其胃腸道侵犯較不嚴重。
臨床特徵（Clinical features）
IgAV 典型上表現為可觸性紫斑合併關節炎、腹痛與／或腎炎。皮膚病灶以紅斑性斑疹或蕁麻疹性丘疹起始，並演變為可觸性紫斑，大小從針尖狀到數毫米不等（圖 24.7）。亦可見蕁麻疹、水疱、大疱、標靶狀病灶與壞死病灶，以及下肢水腫。典型上，病灶對稱分布於下肢與臀部，但也可能侵犯軀幹、上肢與臉部。個別病灶通常在 10 至 14 天內消退，皮膚侵犯則於數週至數個月的期間內緩解。5%–10% 的病人會觀察到皮膚疾病的復發。
IgAV 的皮膚外表現很常見。關節炎發生於最多 75% 的 IgAV 病人，最常侵犯下肢關節（膝與踝）。胃腸道侵犯（50%–75% 的病人）可能先於紫斑出現，表現為絞痛性腹痛（65%）、胃腸道出血（30%）與／或嘔吐。腸套疊 (intussusception) 與腸穿孔是罕見的併發症。
腎臟侵犯發生於 40%–50% 的病人，典型上表現為顯微血尿（40%），常伴隨蛋白尿（25%）。皮膚病灶的出現一般先於腎炎的發生。腎臟侵犯若發生，通常出現於診斷後的第一個月內（85%），並在 >95% 的病人於六個月內發生。因此，在此期間建議密切觀察並頻繁進行尿液檢查。在兒科病人中，發生腎炎的危險因子包括男性、發病年齡 >10 歲、嚴重胃腸道症狀、關節炎／關節痛、持續或復發性紫斑，以及數項實驗室異常（白血球增多、血小板增多、ASO 效價上升、C3 偏低）。依不同的病例系列，持續性腎臟疾病曾在 8%–50% 的病人中被觀察到，強調了
縱貫性監測直到所有異常緩解的必要性。所幸只有 1%–3% 的兒童會發展出長期腎功能損害。不良預後因子包括發病時即有腎衰竭、腎病症候群、高血壓，以及第 XIII 因子活性下降。
在年幼男孩中，睪丸炎 (orchitis) 是全身性疾病的罕見表現。肺臟也是罕見的侵犯部位，表現為咳血與／或因瀰漫性肺泡出血所致的肺浸潤。
成人 IgAV 病人的臨床徵象與症狀與兒童相似。然而，成人比兒童更可能：發展出慢性腎功能不全（最高至 30%）；出現腹瀉與白血球增多；需要更積極的治療；以及住院時間更長。與較年輕的成人相比，年齡 >65 歲者更可能出現血清肌酸酐上升 50%，也較不可能達到臨床緩解。最後，成人 IgAV 病人可能有潛在惡性腫瘤，最常為實體器官癌症，特別是肺癌。由於後者這一群中有 90% 為男性，年長男性病人應依癌症篩檢指引保持篩檢進度，並接受以症狀為基礎的篩檢。然而，關於建議的篩檢範圍或重複篩檢的必要性，目前尚無共識。
病理學（Pathology）
組織學上可見真皮小血管的 LCV。在一系列成人 IgA 血管炎（年齡 >40 歲）的病例中，真皮嗜酸性球的缺乏與腎臟侵犯風險增加有關。DIF 顯示血管周圍 IgA 沉積的存在，是 IgAV 決定性的病理特徵（圖 24.8）。其他免疫球蛋白（C3、IgM、IgG）也可能出現，但一般不如 IgA 顯著，且被視為非特異性沉積。少數小型研究曾指出，其他發現的存在，例如血管周圍 C3 或 IgM 沉積與真皮乳頭層水腫，可能與腎臟侵犯風險增加有關。值得注意的是，IgA 的內皮沉積對 IgAV 的敏感度與特異度約為 80%。因此，即使 DIF 對 IgA 呈陰性，具有令人擔憂 IgAV 徵象與症狀的病人仍應密切追蹤，並針對疑似的全身性併發症給予適當治療。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
臨床鑑別診斷包括任何侵犯小血管的血管炎（見表 24.1），特別是 CSVV，因為 IgAV 與 CSVV 的皮膚表現可能無法區分。表 24.3 所列的數種疾病，尤其是前三個類別，也屬於臨床鑑別診斷之列。由於血管的 IgA 沉積並非 100% 敏感或特異，IgAV 的診斷是在適當的臨床情境下由 IgA 的存在所支持。
治療（Treatment）
如同其他類型的血管炎，IgAV 的處置取決於全身性與皮膚表現的範圍與嚴重度。由於 IgAV 一般為自限性，在數週至數個月的過程中緩解，治療可能以支持性為主。對於局限於皮膚的 IgAV，dapsone 或 colchicine 可能縮短皮膚病灶的持續時間並減少復發頻率（見表 24.10）。全身性皮質類固醇對於治療伴隨的關節炎與腹痛有效，也能減少胃腸道併發症與皮膚病灶的持續時間，但無法預防紫斑的復發，且不適合作為長期治療。在成人中，下列因子可能預測疾病復發：年齡 >30 歲、紫斑持續 >1 個月、腹痛、血尿、潛在的全身性疾病，以及 DIF 上無 IgM。
對於有腎臟侵犯（例如顯微血尿、蛋白尿）的病人，應轉介腎臟科醫師。皮質類固醇並未被證實能有效預防 IgAV 所致的腎臟疾病，因此不建議使用。舉例來說，一篇關於預防與治療 IgAV 腎炎介入措施的 Cochrane 回顧發現，在發病時接受 2–4 週 prednisone 治療的兒童，與安慰劑或支持性治療相比，其持續性腎臟疾病的風險（治療後長達 12 個月）並無差異。在一項納入 352 名新發 IgAV 兒童的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗中，以 14 天 prednisolone 的早期治療並未降低發病後 12 個月的蛋白尿盛行率。對於確實出現 IgAV 腎炎證據者，治療方式取決於疾病嚴重度以及病人是兒童或成人。腎臟侵犯證據有限、蛋白尿輕微（<1 g/day）且血清肌酸酐正常者，值得密切監測並考慮給予
Schönlein purpura）。A、B 真皮血管壁內 IgA 的強烈染色。由 Laura Najera, MD 提供。
血管收縮素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEi）或血管收縮素受體阻斷劑（angiotensin receptor blocker, ARB）治療。蛋白尿較顯著（≥1 g/day）、血清肌酸酐上升，或腎臟切片顯示新月體型腎絲球腎炎 (crescentic glomerulonephritis) 者，除 ACEi 或 ARB 外，起始應接受高劑量全身性皮質類固醇。總結來說，目前的共識是皮質類固醇並不能預防腎臟疾病，但應用於治療嚴重腎炎。
圖 24-6：與全身性疾病相關的皮膚小血管炎。
圖 24-7：IgA 血管炎（Henoch–Schönlein purpura）。A、B 早期發炎性病灶，開始出現出血成分。脛前先前受侵犯的部位現為暗粉紅色斑塊。C 較成熟的病灶伴中央壞死。D 較不常見的水疱大疱型變異。E 臀部的紫斑性斑疹與丘疹，左上方融合成網狀構型；發炎性網狀紫斑可見於某些形式的血管炎，尤其是 IgA 血管炎（見表 22.6）。F 因壓力增加而在襪口線處病灶加重。A、D、E，由 David A. Wetter, MD 提供；F，由 Carlo Mainetti, MD 提供。
圖 24-8：IgA 血管炎（Henoch–）的直接免疫螢光顯微鏡檢。
表 24-1：皮膚血管炎分類架構。在 Behçet 病病人中，可能有小型、中型與大型血管的侵犯。AI-CTD，自體免疫結締組織疾病；ANCA，抗嗜中性球細胞質抗體。
表 24-3：皮膚血管炎的臨床鑑別診斷。
表 24-10：血管炎病人的治療階梯。