IgA 血管炎（IgA Vasculitis [Henoch–Schönlein Purpura]）
- 同義詞：Schönlein–Henoch purpura、anaphylactoid purpura、purpura rheumatica、cutaneous small vessel vasculitis secondary to IgA immune complexes。
重點一覽
- 10 歲以下兒童最常見的血管炎。
- 常先有上呼吸道感染。
- 四肢間歇性可觸性紫斑，小血管壁有 IgA 為主的免疫沉積。
- 常見全身侵犯（尤其胃腸道、關節、腎臟），但 IgA 血管炎也可能侷限於皮膚。
- 成人（男 > 女）罕見與潛在惡性腫瘤相關。
疾病定義
- IgA 血管炎（IgAV，即 Henoch–Schönlein purpura, HSP）為侵犯小血管的血管炎，血管 IgA 沉積是關鍵的診斷與病理生理特徵。
- 兒童遠比成人常見。
- 典型四聯徵：可觸性紫斑、關節炎、腹痛、血尿。
- 但 IgAV 也可能皮膚侷限或以皮膚為主，無伴隨症狀或僅輕微關節痛和／或體質性症狀。
流行病學
- 兒童最常見的血管炎，發生率每年每百萬兒童 30 至 270 例。
- 平均發病年齡 6 歲，90% 病例發生於 10 歲以下兒童。
- 成人 HSP 發生率為每百萬 8 至 18 例；經切片證實的皮膚 IgA 血管炎族群發生率為每年每百萬 13 例。
- 有季節性，冬季為高峰；兒童與成人皆略以男性居多。
致病機轉
- 常於上呼吸道感染後 1 至 2 週發生，兒童尤然。
- 雖有研究報告 20%–50% HSP 病人 ASO 效價陽性，但尚未證實 A 群 β 溶血性鏈球菌的因果角色。
- 也可能由藥物觸發，罕見為副腫瘤現象。
- **IgA（特別是 IgA1）**被認為在致病中扮演根本角色：皮膚後微血管小靜脈與腎絲球間質可見 IgA 沉積；較少見者為循環中含 IgA 的免疫複合體與血清 IgA 濃度升高。
- 一項 400 多例的病例系列中，約 30% 血清 IgA 升高。
- IgA1 鉸鏈區醣基化改變可能促成大分子複合體形成，卡在腎絲球間質並活化替代補體路徑。
- 基因多型性可能影響嚴重度：HLA-B35 陽性可能易罹腎臟疾病；不具 ICAM-1 469 K/E 變異者胃腸道侵犯較輕。
臨床表現
- 典型為可觸性紫斑合併關節炎、腹痛和／或腎炎。
- 皮膚病灶始於紅斑性斑疹或蕁麻疹樣丘疹，演變為可觸性紫斑，大小自針尖至數毫米。
- 亦可見蕁麻疹、水疱、大疱、標靶狀病灶、壞死病灶與下肢水腫。
- 典型對稱分布於下肢與臀部，也可侵犯軀幹、上肢與臉部。
- 個別病灶通常於 10 至 14 天內消退，皮膚侵犯在數週至數月內緩解。
- 5%–10% 病人有皮膚疾病復發。
皮膚外表現
- 關節炎：高達 75% 病人，最常侵犯下肢關節（膝、踝）。
- 胃腸道侵犯（50%–75%）：可先於紫斑出現，表現為絞痛性腹痛（65%）、胃腸道出血（30%）和／或嘔吐；腸套疊與腸穿孔為罕見併發症。
- 腎臟侵犯（40%–50%）：典型為顯微血尿（40%），常伴蛋白尿（25%）。
- 皮膚病灶一般先於腎炎出現。
- 腎侵犯通常在診斷後第一個月內出現（85%），>95% 病人於六個月內發生，故此期間建議密切觀察並頻繁驗尿。
- 兒童發生腎炎的危險因子：男性、發病年齡 >10 歲、嚴重胃腸道症狀、關節炎／關節痛、持續或復發性紫斑，以及數項實驗室異常（白血球增多、血小板增多、ASO 效價升高、C3 偏低）。
- 依系列不同，8%–50% 病人有持續性腎臟疾病，強調需長期追蹤至所有異常消失。
- 所幸僅 1%–3% 兒童發生長期腎功能損害。
- 預後不良因子：發病時即腎衰竭、腎病症候群、高血壓、factor XIII 活性下降。
- 睪丸炎：幼男孩罕見的全身性表現。
- 肺部：罕見侵犯部位，可因瀰漫性肺泡出血表現咳血和／或肺浸潤。
成人 IgAV
- 徵象與症狀與兒童相似，但成人較兒童更易：發生慢性腎功能不全（高達 30%）、有腹瀉與白血球增多、需要更積極治療、住院天數更長。
- 相較於較年輕成人，>65 歲者較易出現血清 creatinine 上升 50%，且較不易達到臨床緩解。
- 成人 IgAV 可能有潛在惡性腫瘤，最常為實質器官癌症，尤其肺癌；因該族群 90% 為男性，年長男性病人應依癌症篩檢指引完成篩檢並接受症狀導向的檢查。惟篩檢範圍與是否需重複篩檢尚無共識。
病理
- 組織學為真皮小血管的 LCV。
- 一項 >40 歲成人 IgA 血管炎系列中，真皮缺乏嗜酸性球與腎侵犯風險增加相關。
- DIF 顯示血管周圍 IgA 沉積是 IgAV 的定義性病理特徵；其他免疫球蛋白（C3、IgM、IgG）可見但一般不如 IgA 顯著，視為非特異沉積。
- 少數小型研究指出，血管周圍 C3 或 IgM 沉積、乳突真皮水腫等發現可能與腎侵犯風險增加相關。
- 內皮 IgA 沉積對 IgAV 的敏感度與特異度約 80%，故即使 DIF 的 IgA 陰性，臨床徵象與症狀高度懷疑 IgAV 者仍應密切追蹤並針對疑似全身併發症適當治療。
鑑別診斷
- 臨床鑑別包括任何侵犯小血管的血管炎（Table 24.1），尤其 CSVV——因 IgAV 與 CSVV 的皮膚表現可無法區分。
- Table 24.3 所列數種疾病（尤其前三類）亦在臨床鑑別之列。
- 因血管 IgA 沉積並非 100% 敏感或特異，IgAV 的診斷是在適當臨床情境下由 IgA 的存在來支持。
治療
- 處置取決於全身與皮膚表現的範圍與嚴重度。
- IgAV 一般自限，於數週至數月內緩解，故治療可以支持性為主。
- 皮膚侷限型 IgAV：dapsone 或 colchicine 可能縮短皮膚病灶病程並減少復發頻率。
- 全身性皮質類固醇：對相關的關節炎與腹痛有效，並可減少胃腸道併發症與皮膚病灶病程，但無法預防紫斑復發，不適合長期使用。
- 成人預測復發性疾病的因子：年齡 >30 歲、紫斑持續 >1 個月、腹痛、血尿、有潛在全身性疾病、DIF 無 IgM。
腎侵犯的處理
- 有腎侵犯（顯微血尿、蛋白尿）者應轉介腎臟科。
- 皮質類固醇未被證實能預防 IgAV 腎病變，因此不建議用於預防。
- Cochrane 回顧：兒童在發病時接受 2–4 週 prednisone，與安慰劑或支持治療相比，治療後最長 12 個月的持續性腎臟疾病風險無差異。
- 一項納入 352 名新發 IgAV 兒童的隨機雙盲安慰劑對照試驗：早期給予 14 天 prednisolone 並未降低發病後 12 個月的蛋白尿盛行率。
- 已出現 IgAV 腎炎者，治療取決於嚴重度與病人為兒童或成人：
- 腎侵犯證據有限、輕度蛋白尿（<1 g/day）、血清 creatinine 正常者：密切監測，並考慮使用 ACE 抑制劑（ACEi）或血管張力素受體阻斷劑（ARB）。
- 較顯著蛋白尿（≥1 g/day）、血清 creatinine 升高，或腎切片呈新月體性腎絲球腎炎者：除 ACEi 或 ARB 外，初始應給予高劑量全身性皮質類固醇。
- 總結目前共識：類固醇不能預防腎病變，但應用於治療嚴重腎炎。
圖 24-7：IgA 血管炎（Henoch–Schönlein purpura）。A、B 早期發炎性病灶開始出現出血成分，小腿先前受侵犯處現為暗粉紅色斑片；C 較成熟的病灶伴中央壞死；D 較少見的水疱大疱型變異；E 臀部紫斑性斑疹與丘疹，左上方融合成網狀構型（發炎性網狀紫斑可見於某些血管炎，尤其 IgA 血管炎）；F 襪口壓力增加處病灶加重。
圖 24-8：IgA 血管炎（Henoch–Schönlein purpura）的直接免疫螢光顯微鏡檢——真皮血管壁 IgA 強陽性染色。