蕁麻疹性血管炎（Urticarial Vasculitis）
同義詞／變異型：Normocomplementemic urticarial vasculitis ▪ Hypocomplementemic urticarial vasculitis ▪ Hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome ▪ Anti-C1q vasculitis ▪ McDuffie syndrome
重點特色（Key features）
反覆發作的蕁麻疹樣病灶，持續 >24 小時，消退時留下瘀青樣色澤改變
兩大主要亞型：正常補體型 (normocomplementemic) 與低補體型 (hypocomplementemic)；血清補體濃度偏低提示全身性疾病
臨床表現包括全身症狀、關節炎與阻塞性肺病
與自體免疫結締組織疾病相關，尤其是全身性紅斑性狼瘡
導論（Introduction）
蕁麻疹性血管炎（urticarial vasculitis）是一種臨床病理疾病實體，由呈現 LCV 組織病理特徵的持續性蕁麻疹樣病灶所組成。它與自體免疫結締組織疾病的關聯，以及與全身性紅斑性狼瘡（systemic lupus erythematosus, SLE）可能的重疊，使此疾病有別於典型的 CSVV。雖然蕁麻疹性血管炎與嗜中性球性蕁麻疹 (neutrophilic urticaria) 之間的關係仍具爭議，這些以及其他相關疾病（例如 Still disease）可能落在同一
疾病譜中（見下文）。就本章而言，蕁麻疹性血管炎的定義如下：組織病理上顯示血管炎的蕁麻疹樣病灶，其定義為至少有白血球碎裂伴血管壁壞死，可有或無類纖維蛋白沉積、血管周圍發炎或紅血球外滲。
流行病學（Epidemiology）
蕁麻疹性血管炎以族群為基礎的發生率為每年每百萬人 5 例。在慢性蕁麻疹病人中，若採用蕁麻疹性血管炎的嚴格定義（見上文），據稱蕁麻疹性血管炎的盛行率約為 5%，不過此數字可能是高估。發生率高峰在第五個十年，且 60%–80% 的蕁麻疹性血管炎病人為女性。低補體型幾乎只發生於女性。約 70%–80% 的蕁麻疹性血管炎病例為正常補體型，其病程良性，平均持續 3 年。
致病機轉（Pathogenesis）
蕁麻疹性血管炎的致病機轉與典型 CSVV 相似。在蕁麻疹性血管炎中，一般認為補體活化會觸發肥大細胞釋放 TNF 等發炎介質，後者接著提高肥大細胞上 ICAM（對嗜酸性球穿越遷移很重要）與內皮細胞上 E-selectin 的表現。
雖然蕁麻疹性血管炎最常為特發性，但也可與自體免疫結締組織疾病（尤其是 SLE 與 Sjögren syndrome）、血清病、冷凝球蛋白血症、感染、藥物與血液惡性腫瘤相關（見表 24.5）。
臨床特徵（Clinical features）
蕁麻疹性血管炎的病灶為紅斑性、硬結的膨疹 (wheals)（圖 24.10），可伴或不伴血管性水腫，好發於軀幹
與近端四肢。蕁麻疹性血管炎與慢性蕁麻疹的區別在於：個別病灶持續超過 24 小時、灼熱痛而非搔癢，以及紫斑與／或發炎後色素沉著的存在。以壓片鏡檢 (diascopy) 使皮膚褪色，可能顯露出中央的紅紫色或褐色斑疹，提示血管炎。然而，這些特徵並非總是存在。罕見情況下，大疱、多形性紅斑樣病灶、網狀青斑 (livedo reticularis)、Raynaud 現象與喉頭水腫也是蕁麻疹性血管炎的臨床表現。
在評估組織學上呈現 LCV 特徵之蕁麻疹樣病灶的病人時，最重要的預後特徵是低補體血症的有無。補體濃度正常的病人傾向罹患局限於皮膚的疾病，或許最好被視為 CSVV 中具有膨疹樣病灶的一個次群。有低補體血症者則更可能有全身性表現，包括胃腸道、關節或腎臟侵犯，並符合 SLE 的診斷準則。低補體型蕁麻疹性血管炎症候群（hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome, HUVS）典型上是較嚴重的症候群，由特定的診斷準則所定義：
● 兩項主要準則：(1) 蕁麻疹持續 6 個月；以及 (2) 低補體血症 —— 再加上 ——
● 兩項或以上的次要準則：(1) 皮膚切片顯示血管炎；(2) 關節痛或關節炎；(3) 葡萄膜炎或鞏膜外層炎；(4) 腎絲球腎炎；(5) 反覆腹痛；或 (6) C1q 沉澱素試驗陽性且 C1q 濃度偏低。有低補體血症但不符合 HUVS 準則的病人，視為罹患低補體型蕁麻疹性血管炎但非 HUVS。
肌肉骨骼侵犯是蕁麻疹性血管炎最常見的皮膚外表現。手、肘、膝、踝與足的關節痛發生於半數的蕁麻疹性血管炎病人，但最多至 50% 的 HUVS 病人有明確的關節炎。最多至 20% 的 HUVS 病人有肺部症狀，可類似氣喘或慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD），包括咳嗽、呼吸困難、咳血、喉頭水腫與肋膜積液。COPD 在吸菸的蕁麻疹性血管炎病人中特別嚴重，且比單就吸菸所預期的更為嚴重；因此應告知病人避免吸菸。腎臟侵犯表現為蛋白尿或顯微血尿，發生於最多至 15% 的 HUVS 病人。胃腸道表現（腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉）發生於最多至 30% 的病人。心臟與中樞神經系統侵犯罕見但曾被報告。HUVS 與 SLE 有共同特徵，但 HUVS 的獨特臨床發現包括眼部發炎（30%；結膜炎、鞏膜外層炎、虹彩炎、葡萄膜炎）、血管性水腫（50%）與 COPD 樣症狀（20%）。在一項納入 57 位低補體型蕁麻疹性血管炎病人的研究中，觀察到各種全身性表現，包括眼部（56%）、肺部（19%）、胃腸道（18%）與腎臟（14%）。
在蕁麻疹性血管炎病人中，最常見的異常實驗室檢查為 ESR 上升、血清 C3 與 C4 濃度偏低，以及 ANA 陽性。HUVS 通常以血清補體濃度偏低（其變化範圍可從偵測不到到正常，即使在發作期間亦然）加上抗 C1q 沉澱素的存在與 C1q 濃度下降為特徵。雖然最多至三分之一的 SLE 病人有循環中的 anti-C1q 抗體，且最多至半數的 HUVS 病人 ANA 陽性，但 HUVS 病人罕有 anti-dsDNA 或 anti-Sm 抗體。
病理學（Pathology）
組織學上，蕁麻疹性血管炎定義為白血球碎裂伴血管壁壞死的存在，可有或無類纖維蛋白沉積、血管周圍發炎或紅血球外滲。在一項系列研究中，間質性嗜中性球浸潤較常見於低補體型蕁麻疹性血管炎的病人。亦可注意到嗜酸性球。雖然這些發現可能相當細微，僅由間質性嗜中性球或血管周圍淋巴球加上外滲紅血球組成（特別是在較陳舊的病灶中），但單憑這些發現並不符合蕁麻疹性血管炎診斷的組織學準則。
以 DIF 檢查，70% 的病灶顯示血管周圍有免疫球蛋白、C3 或 fibrinogen 的沉積。約 80% 的病灶沿基底膜帶出現顆粒狀型態的免疫反應物，若同時伴隨低補體血症，則提示 SLE 的診斷。基底膜免疫反應物亦曾與腎臟疾病有關。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
鑑別診斷中的主要疾病是蕁麻疹（包括遲發性壓力性蕁麻疹 delayed pressure urticaria，其病灶可持續超過 24 小時）。蕁麻疹性血管炎也應與嗜中性球性蕁麻疹作區別；後者雖被某些人認為屬於蕁麻疹性血管炎的疾病譜內，但它並不與低補體血症或自體免疫疾病相關，較適合被視為蕁麻疹的一個次群，其組織學上呈現嗜中性球浸潤但無血管炎。鑑別診斷也包括臨床病理上表現為蕁麻疹樣病灶與間質性嗜中性球浸潤的疾病（即嗜中性球性蕁麻疹性皮膚病 neutrophilic urticarial dermatosis），包括 Schnitzler syndrome、成人型 Still disease，以及 cryopyrin 相關週期性症候群（見第 45 章）。其他要考慮的疾病包括大疱性類天疱瘡的蕁麻疹期、非典型多形性紅斑、多形性蕁麻疹、Sweet syndrome、腫脹型紅斑性狼瘡 (tumid lupus erythematosus)、SLE（見上文），以及類風濕性嗜中性球皮膚炎 (rheumatoid neutrophilic dermatitis)。對於血管性水腫的病灶，鑑別診斷包括後天性與遺傳性的血管性水腫型式（見第 18 章）。
治療（Treatment）
尚未有隨機臨床試驗評估蕁麻疹性血管炎可能的治療選項。抗組織胺可能減輕與皮膚病灶相關的腫脹與疼痛，但不會改變疾病病程。口服皮質類固醇有效，但使用期間應盡量縮到最短（見第 125 章）。Indomethacin、dapsone（併用或不併用 pentoxifylline）、colchicine、hydroxychloroquine 與 mycophenolate mofetil 均曾被報告有益（見表 24.10）。Rituximab、omalizumab、anakinra 與 canakinumab 曾被報告可改善頑固性低補體型蕁麻疹性血管炎。
圖 24-9：嬰兒急性出血性水腫。A、B 幼兒臉部與四肢多發性水腫性紅斑斑塊。部分病灶已開始轉為暗紫色。由 Ilona J. Frieden, MD 提供。
圖 24-10：蕁麻疹性血管炎。A 一位低補體型蕁麻疹性血管炎病人的蕁麻疹性丘疹與紫斑性斑疹。B 下肢弓形、暗紫色斑塊。B，由 David A. Wetter, MD 提供。
表 24-5：嬰兒急性出血性水腫與蕁麻疹性血管炎的誘發因子與相關疾病。NSAIDs，非類固醇消炎藥；SLE，全身性紅斑性狼瘡。
表 24-10：血管炎病人的治療階梯。