蕁麻疹性血管炎（Urticarial Vasculitis）
- 同義詞／變異型：normocomplementemic urticarial vasculitis、hypocomplementemic urticarial vasculitis、hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome、anti-C1q vasculitis、McDuffie syndrome。
重點一覽
- 反覆性蕁麻疹樣病灶，持續超過 24 小時，消退時留下瘀青樣變色。
- 兩大亞型：補體正常型（normocomplementemic）與低補體型（hypocomplementemic）；血清補體降低提示全身性疾病。
- 臨床表現包括體質性症狀、關節炎與阻塞性肺病。
- 與自體免疫結締組織疾病相關，尤其全身性紅斑狼瘡（SLE）。
疾病定義
- 為臨床病理實體：持續性蕁麻疹樣病灶且組織病理呈 LCV 特徵。
- 與自體免疫結締組織疾病的關聯，以及可能與 SLE 重疊，使其有別於典型 CSVV。
- 本章定義：蕁麻疹樣病灶，組織病理呈血管炎——最低標準為白血球碎裂併血管壁壞死，可伴或不伴纖維素樣沉積、血管周圍發炎或紅血球外滲。
流行病學
- 族群發生率每年每百萬 5 例。
- 在慢性蕁麻疹病人中，若採嚴格定義，蕁麻疹性血管炎盛行率約 5%（可能仍高估）。
- 高峰在第五個十年；60%–80% 病人為女性；低補體型幾乎只發生於女性。
- 約 70%–80% 為補體正常型，病程良性，平均持續 3 年。
致病機轉
- 與典型 CSVV 相似。
- 一般認為補體活化觸發肥大細胞釋放 TNF 等發炎介質，進而增加肥大細胞上 ICAM（對嗜酸性球跨內皮移行重要）與內皮細胞上 E-selectin 的表現。
- 多為特發性，但可與自體免疫結締組織疾病（尤其 SLE 與 Sjögren 症候群）、血清病、冷凝球蛋白血症、感染、藥物與血液惡性腫瘤相關。
臨床表現
- 病灶為紅斑性、硬結性風疹塊，可伴或不伴血管性水腫，好發軀幹與近端肢體。
- 與慢性蕁麻疹的區別：個別病灶持續超過 24 小時、以灼痛而非搔癢為主、出現紫斑和／或發炎後色素沉著。
- 以玻片壓診（diascopy）使皮膚變白後，可能顯露中央紅紫色或棕色斑疹，提示血管炎；但這些特徵並非總是存在。
- 罕見表現：大疱、多形性紅斑樣病灶、網狀青斑、雷諾現象、喉部水腫。
補體與預後
- 評估蕁麻疹樣病灶且組織學呈 LCV 的病人時，最重要的預後特徵是有無低補體血症。
- 補體正常者多為皮膚侷限性疾病，或許最好視為具風疹塊樣病灶的 CSVV 亞群。
- 低補體者更可能有全身表現（胃腸道、關節或腎臟侵犯），也更可能符合 SLE 診斷標準。
低補體蕁麻疹性血管炎症候群（HUVS）診斷標準
- 兩項主要標準：(1) 蕁麻疹持續 6 個月；(2) 低補體血症。
- 加上兩項或以上次要標準：(1) 皮膚切片呈血管炎；(2) 關節痛或關節炎；(3) 葡萄膜炎或鞏膜外層炎；(4) 腎絲球腎炎；(5) 反覆腹痛；(6) C1q precipitin 試驗陽性且 C1q 濃度偏低。
- 有低補體血症但不符 HUVS 標準者，稱為低補體蕁麻疹性血管炎，但非 HUVS。
全身表現
- 肌肉骨骼為最常見的皮膚外表現：半數蕁麻疹性血管炎病人有手、肘、膝、踝與足部關節痛；HUVS 病人高達 50% 有明確關節炎。
- 肺部：高達 20% HUVS 病人有肺部症狀，可類似氣喘或 COPD，包括咳嗽、呼吸困難、咳血、喉部水腫與胸腔積液。吸菸的蕁麻疹性血管炎病人 COPD 特別嚴重，且比單純吸菸所預期更嚴重，應勸戒菸。
- 腎臟：高達 15% HUVS 病人有蛋白尿或顯微血尿。
- 胃腸道：高達 30% 病人出現腹痛、噁心、嘔吐、腹瀉。
- 心臟與中樞神經系統侵犯罕見但有報告。
- HUVS 與 SLE 有共同特徵，但 HUVS 的獨特臨床發現為：眼部發炎（30%；結膜炎、鞏膜外層炎、虹彩炎、葡萄膜炎）、血管性水腫（50%）、類 COPD 症狀（20%）。
- 一項 57 例低補體蕁麻疹性血管炎研究的全身表現：眼部 56%、肺部 19%、胃腸道 18%、腎臟 14%。
實驗室
- 最常見的異常：ESR 升高、血清 C3 與 C4 偏低、ANA 陽性。
- HUVS 通常有血清補體降低（可從測不到到正常，即使在發作期），加上 anti-C1q precipitin 存在與 C1q 濃度降低。
- 雖高達三分之一 SLE 病人有循環 anti-C1q 抗體，且高達半數 HUVS 病人 ANA 陽性，但 HUVS 病人罕見 anti-dsDNA 或 anti-Sm 抗體。
病理
- 定義為白血球碎裂併血管壁壞死，可伴或不伴纖維素樣沉積、血管周圍發炎或紅血球外滲。
- 一系列中，間質性嗜中性球浸潤在低補體型較常見；亦可見嗜酸性球。
- 表現可能細微，僅有間質嗜中性球或血管周圍淋巴球伴紅血球外滲（尤其舊病灶），但這些單獨的發現不足以滿足診斷的組織學標準。
- DIF：70% 病灶血管周圍有免疫球蛋白、C3 或 fibrinogen 沉積。
- 約 80% 病灶在基底膜區有顆粒狀免疫反應物；若同時有低補體血症，提示 SLE 診斷。基底膜免疫反應物亦與腎臟疾病相關。
鑑別診斷
- 主要為蕁麻疹（含遲發性壓力性蕁麻疹，其病灶可持續超過 24 小時）。
- 須與嗜中性球性蕁麻疹（neutrophilic urticaria）區分：後者雖被部分人視為蕁麻疹性血管炎光譜的一部分，但不伴低補體血症或自體免疫疾病，較適合視為組織學上有嗜中性球浸潤但無血管炎的蕁麻疹亞群。
- 其他以蕁麻疹樣病灶合併間質嗜中性球浸潤表現者（即 neutrophilic urticarial dermatosis）：Schnitzler 症候群、成人型 Still 病、cryopyrin 相關週期性症候群。
- 另需考慮：大疱性類天疱瘡的蕁麻疹期、非典型多形性紅斑、多形性蕁麻疹、Sweet 症候群、腫脹型紅斑狼瘡（tumid lupus erythematosus）、SLE、類風濕性嗜中性球皮膚炎。
- 血管性水腫病灶則需鑑別後天型與遺傳型血管性水腫。
治療
- 尚無隨機臨床試驗評估其治療選項。
- 抗組織胺可減輕皮膚病灶的腫脹與疼痛，但不改變病程。
- 口服皮質類固醇有效，但使用期間應盡量縮短。
- 曾被報告有益者：indomethacin、dapsone（可加或不加 pentoxifylline）、colchicine、hydroxychloroquine、mycophenolate mofetil。
- 難治型低補體蕁麻疹性血管炎曾有 rituximab、omalizumab、anakinra、canakinumab 改善的報告。
圖 24-10：蕁麻疹性血管炎。A 低補體蕁麻疹性血管炎病人的蕁麻疹樣丘疹與紫斑性斑疹；B 下肢弓形、暗紫色斑塊。
表 24-5：嬰兒急性出血性水腫與蕁麻疹性血管炎的誘發因子與相關疾病。NSAIDs：非類固醇抗發炎藥；SLE：全身性紅斑狼瘡。