持久性隆起性紅斑（Erythema Elevatum Diutinum）
重點特色（Key features）
對稱性的紅紫色至紅褐色丘疹與斑塊
持久性病灶發生於伸側面
纖維化性白血球碎裂性血管炎
導論（Introduction）
持久性隆起性紅斑（erythema elevatum diutinum, EED）是一種罕見的慢性皮膚病，特徵為好發於伸側面的紅紫色至紅褐色丘疹、斑塊與結節。組織病理特徵在早期病灶為 LCV，較陳舊的病灶則接續出現真皮的纖維化性取代。
流行病學（Epidemiology）
EED 罕見，文獻中約有數百例的描述。此疾病可於任何年齡發生，但在中年與較年長的成人（30–60 歲）較常見。在 HIV 感染的情境下較常出現較早的發病。男女比例大致相等，且未觀察到種族偏好。
致病機轉（Pathogenesis）
雖然 EED 的病因不明，但一般認為循環中的免疫複合體反覆沉積、伴隨的發炎與部分癒合，代表其潛在的致病機轉。免疫複合體沉積導致補體活化、嗜中性球浸潤與破壞性酵素的釋放。後者在疾病較後期造成 fibrin 沉積於真皮小血管內及其周圍。
EED 曾被描述與多種全身性疾病相關，包括感染、自體免疫疾病，以及良性與惡性的血液疾病，特別是 IgA 單株免疫球蛋白病 (IgA monoclonal gammopathy)。相關感染包括 β 溶血性鏈球菌、HBV、HIV、結核與梅毒。將鏈球菌抗原以皮內注射打入 EED 病人的非病灶皮膚，可重現出臨床與組織學上與 EED 完全相同的病灶。在 HIV 感染病人中，EED 可能因 HIV 相關的抗原—抗體複合體直接損傷小血管，或因 HIV 誘發的免疫抑制使其他感染原得以充當抗原刺激所致。
與 EED 相關的自體免疫或發炎性疾病包括肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，舊稱 Wegener granulomatosis）、發炎性腸道疾病、乳糜瀉 (celiac disease)、復發性多軟骨炎、SLE 與類風濕性關節炎。除了漿細胞異常增生病 (plasma cell dyscrasias)（尤其是 IgA 單株免疫球蛋白病）之外，相關的血液疾病還包括骨髓分化不良、骨髓增生性疾病與毛細胞白血病 (hairy cell leukemia)。
臨床特徵（Clinical features）
EED 典型的皮膚病灶為紫紅色、紅褐色或偏黃色的丘疹、斑塊或結節，呈對稱分布。它們好發於肢端與關節周圍部位，特別是肘、膝、踝、手與手指的伸側面（圖 24.11）。其他侵犯部位包括臉部、耳後區域、軀幹、腋窩、臀部與生殖器。病灶最初為紅斑性，但隨時間會轉為紅褐色或紫紅色，且因纖維化而觸診呈麵團樣或堅實。
一般而言，病灶無症狀，但可能伴隨灼熱感或搔癢，尤其在早期。亦曾有邊緣隆起的環狀斑塊與足底疣狀斑塊的描述。以掌蹠為主、進展成大塊腫塊的結節性病灶，是 HIV 感染情境下 EED 的特徵。下方關節可能出現關節痛，但除眼部疾病外，皮膚外侵犯極為罕見。曾有相關周邊角膜炎、結節性鞏膜炎、全葡萄膜炎與失明的報告。此疾病為慢性且病程呈復發與緩解交替；大多數病例在 5 至 10 年的期間內自發緩解，但疾病可持續長達 40 年。
對於表現為 EED 的病人，應依臨床情境考慮評估是否有相關感染（例如鏈球菌、病毒性肝炎、HIV、梅毒）、單株免疫球蛋白病
（血清免疫固定電泳）或自體免疫疾病（見上文）。
病理學（Pathology）
EED 的早期病灶顯示 LCV 的變化，上層與中層真皮內有嗜中性球浸潤（圖 24.12A），並混雜一些嗜酸性球。較成熟的病灶可觀察到乳頭層與毛囊周圍附屬器真皮的侵犯（無 grenz zone）。後者也以肉芽組織以及血管周圍性、同心圓性或席紋狀 (storiform) 纖維化，加上以嗜中性球為主的混合性發炎為特徵。在晚期，微血管壁可能有類纖維蛋白壞死或纖維化（圖 24.12B）；亦可見垂直走向的微血管，此時可能難以辨明血管炎的特徵。細胞內脂質沉積 (intracellular lipidosis)，過去稱為「細胞外膽固醇沉積 (extracellular cholesterolosis)」，是晚期病灶的典型發現。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
臨床鑑別診斷取決於病灶的階段。對於較早期的病灶，可考慮嗜中性球性皮膚病（例如 Sweet syndrome、類風濕性嗜中性球皮膚炎）與柵欄狀嗜中性球肉芽腫性皮膚炎 (palisaded neutrophilic and granulomatous dermatitis)。晚期病灶主要可能與結節性黃色瘤 (tuberous xanthomas)、環狀肉芽腫 (granuloma annulare)、類風濕結節、Borrelia 的類纖維結節 (fibroid nodules of Borrelia) 與多中心網狀組織球增生症 (multicentric reticulohistiocytosis) 混淆。其他肉芽腫性疾病（例如類肉瘤病 sarcoidosis、Hansen 病 [痲瘋]、壞死性生物黃色肉芽腫 necrobiotic xanthogranuloma）有時也在鑑別診斷之列；而對於單一病灶，則有皮膚纖維瘤 (dermatofibroma) 或隆凸性皮膚纖維肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP）。偶爾，具有明顯血管成分的病灶，尤其在 HIV 感染病人身上，可能被誤認為 Kaposi 肉瘤或桿菌性血管瘤病 (bacillary angiomatosis)。
組織學上，最早期的病灶可能與嗜中性球性皮膚病有共同特徵，但 LCV 的病灶有助於區分 EED。也可能考慮顏面肉芽腫 (granuloma faciale)，但以嗜酸性球與漿細胞為主以及 grenz zone 的存在是其區別性特徵，病灶局限於臉部亦然。較晚期病灶的鑑別診斷包括結節性黃色瘤、纖維化性疾病或腫瘤（例如 DFSP；見第 98 與 116 章），偶爾還有 Borrelia 的類纖維結節、Kaposi 肉瘤與桿菌性血管瘤病。
治療（Treatment）
Dapsone 是治療上的主力，但停藥後常發生復發。若存在任何相關感染或潛在全身性疾病，也建議加以治療。其他療法包括 NSAIDs、niacinamide、tetracyclines、chloroquine、colchicine 與血漿置換術 (plasmapheresis)（見表 24.10）。病灶內注射皮質類固醇對輕度病例可能有幫助，但全身性皮質類固醇很少有適應症。
圖 24-11：持久性隆起性紅斑。A 膝上方的紅斑性丘疹結節，代表急性病灶，混雜較陳舊的紅褐色結節。B 對稱分布於前臂伸側與手背的暗粉紅至紫褐色結節與斑塊。C 一位 HIV 感染病人手背上的堅實結節，代表晚期病灶。D 這些黃色結節有時被誤診為黃色瘤。色素沉著的斑塊是切除部位的植皮。A，由 Kenneth Greer, MD 提供；B，由 David A. Wetter, MD 提供；C，由 Rachel Moore, MD 提供；D，由 Kalman Watsky, MD 提供。
圖 24-12：持久性隆起性紅斑——組織病理學特徵。A 早期病灶：緻密的嗜中性球浸潤伴局灶性白血球碎裂性血管炎。B 晚期病灶：較稀疏的發炎浸潤與明顯的纖維化。由 Lawrence E. Gibson, MD 提供。
圖 24-13：顏面肉芽腫。A 外側顴頰部單一淺褐色斑塊。B 鼻部單一紅褐色丘疹。診斷線索包括明顯的毛囊開口以及缺乏鱗屑等次發性變化。C 較不常見的情況是病人表現為多發性病灶。A，由 Medical University of Graz 皮膚科提供；B，由 Cloyce L. Stetson, MD 提供；C，由 Jeffrey P. Callen, MD 提供。
表 24-10：血管炎病人的治療階梯。