持久性隆起性紅斑（Erythema Elevatum Diutinum）
重點一覽
- 對稱分布的紅紫色至紅棕色丘疹與斑塊。
- 持久性病灶發生於伸側。
- 纖維化性白血球碎裂性血管炎（fibrosing leukocytoclastic vasculitis）。
疾病定義
- 持久性隆起性紅斑（EED）為罕見的慢性皮膚病，以好發伸側的紅紫至紅棕色丘疹、斑塊與結節為特徵。
- 組織病理：早期病灶為 LCV，較舊病灶則以纖維化取代真皮。
流行病學
- 罕見，文獻僅數百例。
- 任何年齡皆可發病，但以中老年（30–60 歲）較常見；HIV 感染者發病較早。
- 男女比約相等，未觀察到種族偏好。
致病機轉
- 病因不明，一般認為是循環免疫複合體反覆沉積、伴隨發炎與部分癒合所致。
- 免疫複合體沉積導致補體活化、嗜中性球浸潤與破壞性酵素釋放；後者在疾病後期造成真皮小血管內與周圍的纖維蛋白沉積。
- 相關全身性疾病：
- 感染：β 溶血性鏈球菌、HBV、HIV、結核、梅毒。
- 以鏈球菌抗原皮內注射於 EED 病人的非病灶皮膚，可重現臨床與組織學相同的病灶。
- HIV 感染者的 EED 可能源自 HIV 相關抗原–抗體複合體直接損傷小血管，或 HIV 誘發的免疫抑制使其他感染原成為抗原刺激。
- 自體免疫／發炎性疾病：肉芽腫性多血管炎（舊稱 Wegener granulomatosis）、發炎性腸道疾病、乳糜瀉、復發性多軟骨炎、SLE、類風濕性關節炎。
- 血液疾病：漿細胞失養症（尤其 IgA 單株免疫球蛋白病變）、骨髓化生不良、骨髓增生性疾病、毛細胞白血病。
臨床表現
- 典型為紫紅色、紅棕色或偏黃色的丘疹、斑塊或結節，對稱分布。
- 好發肢端與關節周圍部位，特別是肘、膝、踝、手與手指的伸側；其他部位包括臉部、耳後、軀幹、腋下、臀部與生殖器。
- 初期為紅斑，隨時間轉為紅棕或紫色，並因纖維化而觸感呈麵團樣或堅實。
- 一般無症狀，但可伴灼熱感或搔癢（尤其早期）。
- 亦曾描述邊緣隆起的環狀斑塊，以及足底的疣狀斑塊。
- HIV 感染情境下的 EED 特徵為結節性病灶（主要在掌蹠），可進展為龐大腫塊。
- 下方關節可出現關節痛；除眼部疾病外，皮膚外侵犯極為罕見。曾報告周邊角膜炎、結節性鞏膜炎、全葡萄膜炎與失明。
- 病程慢性、復發緩解交替；多數病例於 5 至 10 年自行緩解，但可長達 40 年。
- 依臨床情境考慮評估相關感染（鏈球菌、病毒性肝炎、HIV、梅毒）、單株免疫球蛋白病變（血清免疫固定電泳）或自體免疫疾病。
病理
- 早期病灶：LCV 變化，上層與中層真皮嗜中性球浸潤，混雜部分嗜酸性球。
- 較成熟病灶：侵犯乳突真皮與毛囊周圍附屬真皮（無 grenz zone）；並見肉芽組織與血管周圍、同心圓狀或輪輻狀（storiform）纖維化，加上以嗜中性球為主的混合性發炎。
- 晚期：微血管壁可有纖維素樣壞死或纖維化；可見垂直走向的微血管，此時血管炎特徵可能難以辨識。
- 細胞內脂質沉積（intracellular lipidosis，舊稱 “extracellular cholesterolosis”）是晚期病灶的典型發現。
鑑別診斷
- 臨床鑑別依病灶分期：
- 早期：嗜中性球皮病（Sweet 症候群、類風濕性嗜中性球皮膚炎）、柵狀嗜中性球性與肉芽腫性皮膚炎。
- 晚期：結節性黃色瘤（tuberous xanthomas）、環狀肉芽腫、類風濕性結節、Borrelia 纖維樣結節、多中心網狀組織球增生症；其他肉芽腫性疾病（類肉瘤病、漢生病、壞死性生物性黃色肉芽腫）；孤立病灶則需鑑別皮膚纖維瘤或隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）。
- 血管成分明顯的病灶（尤其 HIV 感染者）偶可能被誤認為 Kaposi 肉瘤或桿菌性血管瘤病。
- 組織學鑑別：最早期病灶可能與嗜中性球皮病共有特徵，但局部 LCV 有助辨識 EED。
- 亦需考慮顏面肉芽腫（granuloma faciale），但後者以嗜酸性球與漿細胞為主、有 grenz zone，且病灶侷限於臉部，可資區分。
治療
- Dapsone 為治療主力，但停藥後常復發。
- 若有相關感染或潛在全身性疾病，亦建議一併治療。
- 其他療法：NSAIDs、niacinamide、四環黴素類、chloroquine、colchicine、血漿分離術。
- 病灶內注射皮質類固醇對輕症可能有幫助；全身性皮質類固醇則少有適應症。
圖 24-11：持久性隆起性紅斑。A 膝上方紅斑性丘疹結節（急性病灶）與較舊的紅棕色結節混雜；B 前臂伸側與手背對稱分布的暗粉紅至紫棕色結節與斑塊；C HIV 感染病人手背的堅實結節，代表晚期病灶；D 這些黃色結節有時被誤診為黃色瘤，色素沉著斑片為切除部位的皮膚移植。
圖 24-12：持久性隆起性紅斑的組織病理特徵。A 早期病灶：緻密嗜中性球浸潤伴局部白血球碎裂性血管炎；B 晚期病灶：發炎浸潤較稀疏且顯著纖維化。