顏面肉芽腫（Granuloma Faciale）
重點特色（Key features）
堅實的紅褐色或紫紅色斑塊或結節，常為單發且最常見於臉部
小血管血管炎的組織學特徵，伴有嗜中性球、淋巴球與漿細胞的緻密真皮浸潤，並混雜大量嗜酸性球；發炎會跳過上層乳頭真皮（grenz zone），且可能出現纖維化
導論（Introduction）
顏面肉芽腫（granuloma faciale）是一種慢性發炎性皮膚病，特徵為紅褐色至紫紅色的斑塊或結節。臉部是最常受侵犯的部位，且病灶為單發者多於多發者。由於經常存在血管炎的組織學特徵，此疾病可被歸類為皮膚局限性血管炎 (skin-limited vasculitis) 的一個亞型。
流行病學（Epidemiology）
Granuloma faciale 主要發生於中年白人男性，但也曾在黑人與亞洲男性以及女性身上被觀察到。
致病機轉（Pathogenesis）
雖然確切的致病機轉仍屬未知，一般認為 granuloma faciale 是皮膚局限性小血管血管炎的一種局部型式。直接免疫螢光（direct immunofluorescence, DIF）顯微鏡檢顯示血管壁有 IgG、IgA、IgM 及／或 C3 的顆粒狀沉積，此為一項非特異性發現，暗示免疫複合體媒介的血管損傷可能扮演角色。Interferon-γ 與 IL-5 生成增加已被認為可能是重要的疾病媒介物。曾觀察到循環漿細胞中帶 IgG4 者對帶 IgG 者的比例上升，及／或皮膚病灶中 IgG4 陽性漿細胞相對增加，但病人通常不符合 IgG4 相關疾病 (IgG4-related disease) 的共識標準。
臨床特徵（Clinical features）
Granuloma faciale 通常表現為臉部單一、無症狀的紅褐色或紫紅色斑塊，好發於前額、面頰與耳前區域（圖 24.13A,B）。較少見的情況是可能出現多發性丘疹或斑塊（圖 24.13C）；在一項針對 66 位病人的回溯性分析中，三分之一的病人有一個以上的病灶。Granuloma faciale 不常見的部位包括耳部、頭皮、軀幹與四肢；在前述引用的研究中，7% 的病人有臉部以外的侵犯。個別病灶傾向持續存在，僅偶爾會自發緩解。Granuloma faciale 未曾被發現與全身性疾病相關。
病理學（Pathology）
真皮內可見嗜中性球、淋巴球與漿細胞的血管周圍及間質浸潤，並混雜大量嗜酸性球。其特徵性表現為發炎會跳過上層乳頭真皮，形成所謂的「grenz zone」（圖 24.14）。白血球碎裂性血管炎的特徵在早期最為明顯，較陳舊的病灶則傾向嗜中性球較少、嗜酸性球與漿細胞較多，並出現纖維化。由於存在嗜酸性球、帶 IgG4 的漿細胞與層板狀纖維化，granuloma faciale 在組織學上可能類似 IgG4 相關疾病（見表 26.2）。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
Granuloma faciale 的臨床鑑別診斷包括皮膚淋巴瘤、持續性節肢動物叮咬反應、伴嗜酸性球增多的血管淋巴樣增生 (angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia)、腫脹型紅斑性狼瘡 (tumid lupus erythematosus)，以及數種肉芽腫性疾病（例如類肉瘤病 sarcoidosis、Hansen 病、肉芽腫性酒糟）。Granuloma faciale 的組織病理學可能與類風濕性嗜中性球皮膚炎、與紅斑性狼瘡相關的嗜中性球性皮膚病、上皮樣血管瘤（epithelioid hemangioma；伴嗜酸性球增多的血管淋巴樣增生）或節肢動物叮咬反應有共同特徵。Granuloma faciale 在臨床與組織病理學上也可能類似持久性隆起性紅斑（erythema elevatum diutinum, EED）。然而，EED 表現為多發性紅褐色丘疹、斑塊或結節，呈對稱分布於四肢伸側，好發於覆蓋關節的皮膚。EED 的纖維化也傾向更為顯著，且可見充滿脂質的巨噬細胞，而 granuloma faciale 則無。
治療（Treatment）
由於位於臉部，通常會希望接受治療。可惜的是，granuloma faciale 常對治療具有抗性。外用或病灶內注射皮質類固醇（例如 triamcinolone 懸液 2.5–5 mg/ml）與外用 calcineurin 抑制劑（pimecrolimus、tacrolimus）為第一線治療選擇。可能需要長期治療（例如 3–6 個月）才會改善。如同其他頑固性皮膚病，有數種替代療法曾被報告具有療效，包括外用與口服 dapsone（50–150 mg 每日）、外用 ruxolitinib、hydroxychloroquine、clofazimine（300 mg 每日）、外用 PUVA 與 TNF 抑制劑。
冷凍手術、電燒手術、手術切除、磨皮術，以及 CO 或脈衝染料雷射治療可能有效，但鑑於發炎的深度，每一種都帶有疤痕形成的風險。此外，切除後復發亦曾有報告。針對明顯血管成分的雷射治療（例如 595 nm 脈衝染料雷射、532 nm 磷酸鈦氧鉀雷射）已使多位病人獲得改善。
圖 24-14：顏面肉芽腫——組織病理學特徵。緻密瀰漫性的真皮發炎伴 grenz zone。插圖顯示由淋巴球、嗜酸性球、嗜中性球與漿細胞組成的混合性浸潤。由 Lorenzo Cerroni, MD 提供。