ANCA 相關血管炎（ANCA-Associated Vasculitides）
導論（Introduction）
ANCA 相關血管炎（ANCA-associated vasculitides, AAVs）的特徵為小型至中型血管的血管炎、ANCA 的存在，以及器官侵犯上互相重疊的光譜，而各自具有可資區別的臨床與實驗室特徵。針對這些疾病，新的 ACR-EULAR 分類標準已被提出。此處討論的三種 AAV 為肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis, GPA）、顯微性多血管炎（microscopic polyangiitis, MPA），以及嗜酸性球性肉芽腫性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）（表 24.7）。
ANCA 主要是 IgG 自體抗體，針對嗜中性球初級顆粒與單核球溶酶體兩者的成分，並可能透過與致敏 (primed) 嗜中性球及內皮細胞的交互作用，在 AAV 的致病機轉中扮演重要角色。以免疫螢光染色而言，有兩種與血管炎相關的型態：(1) 細胞質型 (cytoplasmic, c)-ANCA——針對抗原 proteinase
3 (PR3)；以及 (2) 核周型 (perinuclear, p)-ANCA——針對抗原 myeloperoxidase (MPO)，而在非特異性發炎的情境下，其他抗原（例如 lactoferrin、cathepsin G、elastase）則作為標的。ANCA 在診斷上以及監測疾病活性上很有用。然而，這些自體抗體也可見於接受某些藥物（例如 propylthiouracil、hydralazine）的病人，以及有潛在慢性感染、風濕性或發炎性疾病與惡性腫瘤的病人（見表 40.6）。
為了提高對 AAV 的特異性，應以間接免疫螢光（indirect immunofluorescence, IIF）檢驗作為篩檢評估以偵測核周型與細胞質型染色，隨後再以 ELISA 專一性偵測 anti-PR3 與 anti-MPO 抗體。然而，高達 5% 的血清檢體僅由 ELISA 呈陽性，因此當對 AAV 有高度懷疑指數時，即使 IIF 篩檢檢驗為陰性，仍應執行 ELISA。由於 anti-PR3 ANCA 與 anti-MPO ANCA 兩者皆非某一特定 AAV 所專有，且 AAV 病人可能為 ANCA 陰性，因此在評估疑似 AAV 的病人時需要臨床病理相關性的對照（圖 24.16）。半定量分析可能有助於疾病監測與治療反應評估，因為緩解後 ANCA 的持續存在已被發現與疾病復發有關。此外，越來越多人認識到 ANCA 類型（anti-PR3 相對於 anti-MPO）在臨床與預後上的意義，或許比疾病類型（GPA 相對於 MPA）更為重要，以致專家與臨床試驗研究者日益以 ANCA 類型來稱呼 AAV，並據此分層安排臨床試驗的收案。
流行病學（Epidemiology）
在一項以族群為基礎、針對切片證實之皮膚小血管血管炎的研究中，潛在 AAV 的年發生率為每百萬人 4 例，亦即約 10% 的病人有 AAV，凸顯了考慮此類疾病的重要性。反過來說，皮膚表現是 AAV 常見的初始表現特徵，發生於三分之一的病人。
其變異性反映了所研究世代、進行檢測時的疾病範圍與嚴重度、診斷標準，以及各種 ANCA 檢測之切點值的差異。ANCA 檢驗陰性並不能排除 ANCA 相關血管炎的存在，因為 ANCA 陽性的整體頻率分別為 90%（廣泛型 GPA）、60%（局限型 GPA）、90%（MPA）與 50%（EGPA）。*MPO-ANCA 在中國籍 GPA 病人中比例偏高；10% 的非中國籍 GPA 病人有 MPO-ANCA。**例子包括 propylthiouracil、minocycline、hydralazine，以及摻有 levamisole 的古柯鹼（見表 24.4 與 40.6）。請注意在藥物誘發性血管炎中可能偵測到其他 ANCA 特異性。ANCA，抗嗜中性球細胞質抗體；EGPA，嗜酸性球性肉芽腫性多血管炎；GPA，肉芽腫性多血管炎；MPA，顯微性多血管炎；MPO，myeloperoxidase；PR3，proteinase 3。改編自 Wiik AS, Rheum Dis Clin NA. 2010;36:479–89。
致病機轉（Pathogenesis）
AAV 的致病機轉（描繪於圖 24.1B）相當複雜，包含遺傳與環境因子。關鍵要素包括：產生 ANCA 的自體反應性 B 淋巴球；異常的 T 調節功能，使 T 細胞（特別是 Th17 細胞）得以持續活化；經由損傷血管上皮而造成組織破壞的嗜中性球；以及替代補體途徑（即 C5a）的活化與驅動血管發炎的嗜中性球胞外捕捉網（neutrophil extracellular traps, NETs）。
自然病程、臨床特徵與治療（Natural history, clinical features, and treatment）
AAV 的罹病率與死亡率相對較高，源自相關的終端器官損害以及免疫抑制治療的併發症。診斷延遲、腎功能損害、復發傾向、ANCA 的存在與年齡較大，都是存活率降低的風險因子。三種主要的 AAV 將在後續各節討論，包括臨床病理特徵（見表 24.7）以及治療選擇（見表 24.10）。
圖 24-16：ANCA 相關血管炎中 ANCA 的頻率範圍。
表 24-4：續發性皮膚血管炎的潛在病因。續。Downloaded for Anonymous User (n/a) at Egyptian Knowledge Bank from ClinicalKey.com by Elsevier on March 10,
表 24-7：抗嗜中性球細胞質抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA）相關血管炎（AAVs）。各疾病中特定 ANCA 的頻率見圖 24.16。如同其他形式的血管炎，病人常有全身性症狀（例如發燒、倦怠、體重減輕）、關節痛與關節炎。各疾病以實證為基礎之分類標準所包含的特徵以斜體標示；2022 年美國風濕病學會／歐洲風濕病學會聯盟的分類標準為加權式標準，已經過驗證可用於研究。GI，腸胃道；MPO，myeloperoxidase；PR3，proteinase 3。
表 24-10：血管炎病人的治療階梯。