ANCA 相關血管炎（ANCA-Associated Vasculitides）
疾病定義
- ANCA 相關血管炎（AAVs）特徵為小至中型血管的血管炎、ANCAs 的存在，以及器官侵犯範圍互相重疊，但各自有可資區別的臨床與實驗室特徵。
- 已提出新的 ACR-EULAR 分類標準。
- 本章討論的三種 AAV：肉芽腫性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis, GPA）、顯微多血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）、嗜酸性球性肉芽腫性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）。
ANCA 的本質與檢測
- ANCAs 主要為 IgG 自體抗體，針對嗜中性球初級顆粒與單核球溶酶體的成分；很可能透過與已致敏（primed）嗜中性球及內皮細胞的交互作用，在 AAVs 致病中扮演重要角色。
- 免疫螢光染色有兩種與血管炎相關的型態：
- 細胞質型（c-ANCAs）：針對抗原 proteinase 3（PR3）。
- 核周型（p-ANCAs）：針對抗原 myeloperoxidase（MPO）；在非特異性發炎情境下，其他抗原（lactoferrin、cathepsin G、elastase）亦可成為標的。
- ANCAs 對診斷與監測疾病活動度有用；但也可見於服用特定藥物者（如 propylthiouracil、hydralazine），以及有潛在慢性感染、風濕或發炎性疾病與惡性腫瘤者。
- 建議檢測流程：先以間接免疫螢光（IIF）篩檢核周型或細胞質型染色，再以 ELISA 專一偵測 anti-PR3 與 anti-MPO 抗體。
- 但高達 5% 血清檢體只有 ELISA 陽性，故高度懷疑 AAV 時，即使 IIF 篩檢陰性仍應做 ELISA。
- anti-PR3 與 anti-MPO 皆非特定 AAV 所專一，且 AAV 病人可能 ANCA 陰性，故必須臨床病理對照。
- ANCA 陰性不能排除 AAV；ANCA 陽性的整體頻率為：全身型 GPA 90%、侷限型 GPA 60%、MPA 90%、EGPA 50%。
- 半定量分析可用於監測疾病與治療反應，因緩解後 ANCAs 持續存在與疾病復發相關。
- 越來越多人認為 ANCA 型別（anti-PR3 對 anti-MPO）在臨床與預後上可能比疾病型別（GPA 對 MPA）更有意義，專家與試驗設計者日益依 ANCA 型別指稱 AAV 並據以分層收案。
- 註：MPO-ANCAs 在中國 GPA 病人中比例偏高；非中國籍 GPA 病人僅 10% 帶 MPO-ANCAs。
- 藥物誘發血管炎的例子包括 propylthiouracil、minocycline、hydralazine 與摻 levamisole 的古柯鹼，且可能測到其他 ANCA 專一性。
流行病學
- 一項以族群為基礎、經切片證實的皮膚小血管炎研究中，潛在 AAV 的年發生率為每百萬 4 例，即約 10% 病人有 AAV，突顯考慮此類疾病的重要性。
- 反過來說，皮膚表現是 AAV 常見的初始表現，見於三分之一病人。
致病機轉
- 複雜，涵蓋遺傳與環境因子，關鍵要素包括：
- 產生 ANCAs 的自體反應性 B 淋巴球。
- T 調節細胞功能異常，使 T 細胞（尤其 Th17）持續活化。
- 嗜中性球經損傷血管上皮造成組織破壞。
- 替代補體路徑活化（特別是 C5a）與嗜中性球胞外陷阱（NETs）驅動血管發炎。
自然病程與治療原則
- AAVs 的罹病率與死亡率相對高，源自末期器官損傷以及免疫抑制治療的併發症。
- 存活率降低的危險因子：診斷延遲、腎功能損害、易復發傾向、ANCAs 的存在、年齡較大。
圖 24-16：ANCA 在各種 ANCA 相關血管炎中的出現頻率範圍。
表 24-7：ANCA 相關血管炎（AAVs）。各疾病特定 ANCA 的頻率見圖 24-16。如同其他血管炎，病人常有體質性症狀（發燒、倦怠、體重減輕）、關節痛與關節炎。斜體為各疾病實證分類標準所納入的特徵；2022 年 ACR/EULAR 分類標準為加權式標準，已驗證可用於研究。GI：胃腸道；MPO：myeloperoxidase；PR3：proteinase 3。