嗜酸性球性肉芽腫性多血管炎（Eosinophilic Granulomatosis With Polyangiitis）
同義詞：Churg–Strauss syndrome ▪ Churg–Strauss vasculitis ▪ Allergic angiitis and granulomatosis
重點特色（Key features）
前驅期的氣喘與過敏性鼻炎，之後接續嗜酸性球期與血管炎期
半數病人有周邊血液嗜酸性球增多與 ANCA 陽性
（通常為 p-ANCA 與 anti-MPO 抗體）
約 50% 的病人有皮膚表現
最常見肺部、神經、腎臟與心臟侵犯
組織學特徵包含嗜酸性球、血管外肉芽腫與血管炎
導論（Introduction）
嗜酸性球性肉芽腫性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA），亦稱為 Churg–Strauss syndrome，其特徵為血管內與血管外肉芽腫、富含嗜酸性球的肺浸潤，以及侵犯多個器官系統內小血管至中型血管的壞死性血管炎。它以與氣喘及嗜酸性球增多相關為其特點。
流行病學（Epidemiology）
雖然因診斷上的不確定性使 EGPA 的真實發生率不明，一般認為它是 ANCA 相關血管炎中最不常見者。EGPA 估計的發生率為每年每百萬人 0.5 至 2.7 例。診斷時的平均年齡為 40 歲，且無性別偏好。氣喘病人中 EGPA 的發生率為每年每百萬人 35 至 65 例。
致病機轉（Pathogenesis）
症狀的發生曾與各種誘發因子有關，包括疫苗接種、減敏療法、白三烯素抑制劑、omalizumab，以及皮質類固醇的快速停用。然而在部分病人，這可能更準確地代表疾病的「揭露 (unmasking)」。T 淋巴球、嗜酸性球與 ANCAs 都在疾病致病機轉中扮演角色。嗜酸性球的組織浸潤與脫顆粒可導致組織傷害，而 T 細胞（Th1 與 Th2 兩者）則被推測分別促成肉芽腫形成與過敏性特徵。ANCA 依賴的嗜中性球活化造成血管炎（見圖 24.1B）。
已辨識出 EGPA 的兩個次群：其中若干風險基因（例如 HLA-DQ）與 ANCA 陽性相關，而 GPA33 與 IL5 的變異則與 ANCA 陰性的 EGPA 相關。前一群病人較可能發展出腎絲球腎炎與神經病變，而後一群則較常有心肌病變與肺浸潤。
臨床特徵（Clinical features）
臨床表現可分為三個接續的期別：(1) 前驅期——過敏性鼻炎、鼻息肉與氣喘的症狀，可能持續數年；(2) 嗜酸性球期——周邊血液嗜酸性球增多與內臟器官（尤其是肺臟與胃腸道）的嗜酸性球浸潤；以及 (3) 血管炎期——全身性壞死性血管炎伴肉芽腫性發炎，可在初始症狀後數年至數十年發生。氣喘（常為重度）幾乎侵犯所有病人，且常比其他全身性表現的發生早十年或更久。中耳炎、過敏性鼻炎、鼻息肉症與鼻竇炎也極為常見。
皮膚表現發生於 40%–75% 的病人，典型上出現在疾病的第三期，但在約 15% 的病人是初始徵象。雖然最常見到瘀點與紫斑，但也常觀察到各種非特異性、非血管炎性的表現。後者包括「皮疹」、搔癢與蕁麻疹。由於這些「過敏性」皮膚表現在 EGPA 比在其他類型 ANCA 相關血管炎更常發生，在適當的臨床情境下認出它們可能符合 EGPA 是很重要的。亦可見皮下結節、分枝狀網狀青斑、網狀紫斑與丘疹壞死性病灶，特別是在伸側面（即 Churg–Strauss 結節、PNGD）（圖 24.20）。除呼吸道之外，EGPA 病人常有神經與心臟侵犯，表現為多發性單神經炎與心肌病變、心包膜炎或心律不整。侵犯多於一個部位的周邊神經病變（多發性單神經炎）見於最多至 75% 的病人，並可能造成疼痛、麻木或無力。心臟表現發生於最多至半數的病人，在周邊血液嗜酸性球數目較高者較常發生，且是死亡的首要原因。壞死性腎絲球腎炎與造成瀰漫性肺泡出血的肺微血管炎，比在其他 AAVs 中較不常見。也可能發生肌肉骨骼、胃腸道與眼部侵犯。
並無特定的實驗室發現，但周邊血液嗜酸性球增多（≥1500 cells/microL 或 ≥10% 的總白血球計數）在適當的臨床情境下應引起懷疑。此外，病人常有血清 IgE 濃度上升。約半數 EGPA 病人有 ANCAs，其中 75% 的抗體為 p-ANCA 與 anti-MPO（見圖 24.16）。ANCA 陽性與較高的血管炎特徵風險相關，包括周邊神經病變、腎絲球腎炎與血管炎的組織學發現，也與較高的疾病復發率相關。另一方面，心臟侵犯較常在 ANCA 陰性病人中被觀察到。
病理學（Pathology）
組織病理標誌為嗜酸性球浸潤、血管外肉芽腫形成，以及小血管至中型血管的壞死性血管炎；動脈與靜脈皆受侵犯。取自丘疹壞死性病灶的切片檢體顯示柵欄狀皮膚炎伴嗜酸性球浸潤、肉芽腫形成與嗜酸性壞死性膠原變性 (eosinophilic necrobiosis)。
鑑別診斷（Differential diagnosis）
EGPA 的懷疑係基於其典型臨床發現——氣喘、鼻竇鼻炎與周邊血液嗜酸性球增多，加上血管炎的表現（例如皮膚、神經、腎臟）、血管炎的切片發現，與／或 ANCA 陽性（若存在）。由於
因小血管炎（白血球碎裂性血管炎）所致的臀部紫斑性斑疹與丘疹。B 手掌的紫斑性真皮斑塊，組織學上顯示小肌性動脈的血管炎。C 肘部結痂、堅實的丘疹（Churg–Strauss 結節；柵欄狀嗜中性球肉芽腫性皮膚炎）。D 踝部數個散在的紫斑性丘疹，部分有中央針尖狀痂皮。A、B，由 Lindy Fox, MD 與 Kanade Shinkai, MD 提供；C，由 Kalman Watsky, MD 提供。
此疾病傾向隨時間演變或缺少其中一項以上的特徵，診斷可能具挑戰性且延遲。如同 GPA 與 MPA，修訂版的 EULAR/ACR 診斷準則已經發表。
EGPA 的鑑別診斷包括其他血管炎（見表 24.9）、其他造成續發性嗜酸性球過多的原因（例如寄生蟲感染）與嗜酸性球過多症候群（hypereosinophilic syndrome, HES；見第 26 章），以及慢性嗜酸性球性肺炎與過敏性支氣管肺麴菌病。
治療（Treatment）
全身性皮質類固醇（通常相當於 prednisone 0.5–1 mg/kg/day）是治療的主力，且 >90% 的病人單以皮質類固醇治療即有反應。然而復發常見，而內臟器官侵犯較嚴重者（例如心臟、腎臟、胃腸道、CNS）一般需要額外的免疫抑制治療。在這類病人中，典型上會在皮質類固醇之外加上 cyclophosphamide 或 rituximab。五因子評分（five-factors score, FFS）基於與較差預後相關的各種臨床因子之有無，可用於風險分層。指引建議對有活動性心臟侵犯者，以及 ANCA 陰性且有嚴重神經或胃腸道表現者，使用 cyclophosphamide。對下列病人可能偏好 rituximab：ANCA 陽性、活動性腎絲球腎炎、先前曾接受 cyclophosphamide 治療，或有性腺毒性風險者。對於活動性、非嚴重型 EGPA 的病人，建議皮質類固醇合併抗 IL-5 單株抗體 mepolizumab。對於無器官威脅性疾病的病人，替代選項包括 methotrexate 或 azathioprine 加上皮質類固醇。
一旦達成緩解，皮質類固醇應在約 12–18 個月內逐步減量。然而，許多病人將需要長期持續使用低劑量皮質類固醇（例如 prednisone ≤10 mg/day）。此外，cyclophosphamide 或 rituximab 可由毒性較低的免疫抑制藥物取代，例如 azathioprine、methotrexate 或 mycophenolate mofetil。支持以 azathioprine 及其他第二線與第三線藥物（例如 methotrexate、leflunomide）治療復發或難治性 EGPA 的資料有限（見表 24.10）。值得注意的是，mepolizumab 已獲 FDA 核准用於治療 EGPA，係基於一項隨機試驗，其中復發或難治非嚴重型疾病的病人被觀察到緩解率提高且皮質類固醇使用減少。儘管如此，接受 mepolizumab 的病人中僅約半數達到緩解。其他抗 IL-5 藥物的臨床試驗正在進行中。
圖 24-16：ANCA 在 ANCA 相關血管炎中的頻率範圍。
圖 24-19：疑似皮膚血管炎病人的處理方法。AI-CTD，自體免疫結締組織疾病；ANA，抗核抗體；ANCA，抗嗜中性球細胞質抗體；BMZ，基底膜帶；BUN，血中尿素氮；CBC，全血球計數；CT，電腦斷層；DIF，直接免疫螢光；ELISA，酵素連結免疫吸附分析；ENA，可萃取核抗原；ESR，紅血球沉降速率；H&E，蘇木素與伊紅染色；HIV，人類免疫缺乏病毒；Ig，免疫球蛋白；IgAV，IgA 血管炎（Henoch–Schönlein purpura）；SLE，全身性紅斑性狼瘡。改編自 Goeser MR, et al. Am J Clin Dermatol 2014;15:299–306。
圖 24-20：嗜酸性球性肉芽腫性多血管炎（Churg–Strauss syndrome）。A
表 24-9：ANCA 相關血管炎鑑別診斷中的關鍵疾病及其區別性特徵。ANCAs，抗嗜中性球細胞質抗體；ELISA，酵素連結免疫吸附分析；SLE，全身性紅斑性狼瘡。
表 24-10：血管炎病人的治療階梯。