嗜酸性球性肉芽腫性多血管炎（Eosinophilic Granulomatosis With Polyangiitis）
- 同義詞：Churg–Strauss syndrome、Churg–Strauss vasculitis、allergic angiitis and granulomatosis。
重點一覽
- 前驅期的氣喘與過敏性鼻炎，之後進入嗜酸性球期與血管炎期。
- 半數病人有周邊嗜酸性球增多與 ANCA 陽性（通常為 p-ANCA 與 anti-MPO 抗體）。
- 約 50% 病人有皮膚表現。
- 最常見侵犯：肺、神經、腎與心臟。
- 組織學特徵：嗜酸性球、血管外肉芽腫與血管炎。
疾病定義
- EGPA 以血管內與血管外肉芽腫、富含嗜酸性球的肺浸潤，以及侵犯多器官系統小至中型血管的壞死性血管炎為特徵。
- 其特色為與氣喘及嗜酸性球增多相關。
流行病學
- 因診斷不確定，真實發生率未知，但被認為是最不常見的 ANCA 相關血管炎。
- 估計發生率每年每百萬 0.5 至 2.7 例。
- 平均診斷年齡 40 歲，無性別偏好。
- 在氣喘病人中，EGPA 發生率為每年每百萬 35 至 65 例。
致病機轉
- 症狀發作與多種觸發因子相關：疫苗接種、減敏治療、白三烯抑制劑、omalizumab、快速停用皮質類固醇；但在部分病人，這可能更準確地代表疾病被「揭露（unmasking）」。
- T 淋巴球、嗜酸性球與 ANCAs 皆參與致病：
- 嗜酸性球的組織浸潤與脫顆粒造成組織損傷。
- Th1 與 Th2 細胞被推測分別促成肉芽腫形成與過敏特徵。
- ANCA 依賴性的嗜中性球活化造成血管炎。
- 已辨識出兩個 EGPA 亞群：
- 數個風險基因（如 HLA-DQ）與 ANCA 陽性相關 → 較易發生腎絲球腎炎與神經病變。
- GPA33 與 IL5 的變異與 ANCA 陰性 EGPA 相關 → 較常有心肌病變與肺浸潤。
臨床表現
三個連續期
- 前驅期：過敏性鼻炎、鼻息肉與氣喘症狀，可持續數年。
- 嗜酸性球期：周邊嗜酸性球增多與內臟器官（尤其肺與胃腸道）的嗜酸性球浸潤。
- 血管炎期：全身性壞死性血管炎伴肉芽腫性發炎，可在初始症狀後數年至數十年才發生。
- 氣喘（常為重度）幾乎影響所有病人，且常比其他全身表現早十年或更久出現。
- 中耳炎、過敏性鼻炎、鼻息肉症與鼻竇炎亦極為常見。
皮膚
- 40%–75% 病人有皮膚表現，典型出現於第三期，但約 15% 病人以此為初始徵象。
- 最常見為瘀點與紫斑；亦常見多種非特異、非血管炎性表現，如「疹子」、搔癢與蕁麻疹。
- 這些「過敏性」皮膚表現在 EGPA 較其他 AAVs 更常見，在適當臨床情境下辨識出它們與 EGPA 的潛在相關性相當重要。
- 其他：皮下結節、livedo racemosa、網狀紫斑，以及好發伸側的丘疹壞死性病灶（即 Churg–Strauss nodules、PNGD）。
其他器官
- 常有神經與心臟侵犯，表現為多發性單神經炎與心肌病變、心包膜炎或心律不整。
- 多發性單神經炎（侵犯一處以上的周邊神經病變）見於高達 75% 病人，可造成疼痛、麻木或無力。
- 心臟表現見於高達半數病人，較常發生於周邊血嗜酸性球數較高者，且為主要死因。
- 壞死性腎絲球腎炎與造成瀰漫性肺泡出血的肺微血管炎，較其他 AAVs 少見。
- 亦可有肌肉骨骼、胃腸道與眼部侵犯。
實驗室
- 無專一性檢驗，但在適當臨床情境下，**周邊嗜酸性球增多（≥1500 cells/microL 或占總白血球 ≥10%）**應引起懷疑。
- 病人常有血清 IgE 上升。
- 約半數 EGPA 病人有 ANCAs，其中 75% 為 p-ANCA 與 anti-MPO。
- ANCA 陽性與較高的血管炎特徵風險（周邊神經病變、腎絲球腎炎、血管炎的組織學表現）以及較高的復發率相關。
- 相對地，心臟侵犯在 ANCA 陰性病人更常見。
病理
- 組織病理標誌：嗜酸性球浸潤、血管外肉芽腫形成，以及小至中型血管的壞死性血管炎；動脈與靜脈皆受影響。
- 丘疹壞死性病灶的切片顯示柵狀皮膚炎伴嗜酸性球浸潤、肉芽腫形成與嗜酸性球性壞死性膠原（eosinophilic necrobiosis）。
鑑別診斷
- 依典型臨床發現（氣喘、鼻竇鼻炎、周邊嗜酸性球增多）加上血管炎表現（皮膚、神經、腎）、切片的血管炎發現和／或 ANCA 陽性來懷疑診斷。
- 因疾病可能隨時間演變或缺少上述一項以上特徵，診斷具挑戰性且常延遲。
- 如同 GPA 與 MPA，已發表修訂版 EULAR/ACR 診斷標準。
- 鑑別診斷：其他血管炎（Table 24.9）、其他次發性高嗜酸性球增多的原因（如寄生蟲感染）、高嗜酸性球症候群（HES），以及慢性嗜酸性球性肺炎與過敏性支氣管肺麴菌症。
治療
- 全身性皮質類固醇為治療主力（通常 prednisone equivalent 0.5–1 mg/kg/day），>90% 病人單用類固醇即有反應。
- 但復發常見；有較嚴重內臟侵犯（心、腎、胃腸道、中樞神經）者通常需額外免疫抑制治療，典型於類固醇上加 cyclophosphamide 或 rituximab。
- **五因子評分（five-factors score, FFS）**依與較差預後相關的臨床因子有無，可用於風險分層。
- 指引建議使用 cyclophosphamide 於：有活動性心臟侵犯者，以及 ANCA 陰性且有嚴重神經或胃腸道表現者。
- Rituximab 可能較適合：ANCA 陽性、活動性腎絲球腎炎、曾接受 cyclophosphamide 治療，或有性腺毒性風險者。
- 活動性但非重度 EGPA：建議類固醇合併抗 IL-5 單株抗體 mepolizumab。
- 無器官威脅性疾病者的替代選項：methotrexate 或 azathioprine 加類固醇。
緩解後
- 達緩解後，類固醇應於約 12–18 個月內減量；但許多病人仍需長期使用低劑量類固醇（如 prednisone ≤10 mg/day）。
- Cyclophosphamide 或 rituximab 可換成毒性較低的免疫抑制劑，如 azathioprine、methotrexate 或 mycophenolate mofetil。
- 支持 azathioprine 及其他第二、三線藥物（methotrexate、leflunomide）用於復發或難治型 EGPA 的資料有限。
- Mepolizumab 已獲 FDA 核准用於 EGPA，依據一項隨機試驗——復發或難治的非重度疾病病人緩解率提高且類固醇使用量降低；但僅約半數接受 mepolizumab 者達到緩解。其他抗 IL-5 藥物的臨床試驗仍在進行。
圖 24-20：嗜酸性球性肉芽腫性多血管炎（Churg–Strauss syndrome）。A 臀部因小血管炎（白血球碎裂性血管炎）造成的紫斑性斑疹與丘疹；B 手掌紫斑性真皮斑塊，組織學顯示小肌性動脈的血管炎；C 肘部結痂的堅實丘疹（Churg–Strauss nodules；柵狀嗜中性球性與肉芽腫性皮膚炎）；D 踝部散在紫斑性丘疹，部分中央有針尖狀痂皮。