妊娠類天疱瘡（GESTATIONAL PEMPHIGOID）
同義詞：Pemphigoid gestationis Herpes gestationis
重點特徵（Key features）
罕見的搔癢性水疱大疱疹（vesiculobullous eruption），發生於妊娠晚期或產後即刻期間。
直接 IF 可見沿基底膜區（basement membrane zone, BMZ）的線狀 C3 沉積。
IgG1 自體抗體針對一種穿膜的半橋粒蛋白（BP180；BPAG2；collagen XVII）。
早產與小於妊娠年齡（small-for-gestational age）新生兒的風險增加；此風險與疾病嚴重度相關。
常於後續妊娠中復發。
前言（Introduction）
Gestational pemphigoid 是一種罕見、自限性的自體免疫水疱病。它是特徵描述最為明確的妊娠皮膚病，也是唯一可能同時侵犯新生兒皮膚者。
歷史（History）
Milton 於 1872 年首創「herpes gestationis」一詞，Bulkley（1874）將此術語正式確立，認為它「體現了此疹的臨床特性，同時也標示出其發生時的性別與身體狀態」。此後幾無新的洞見，直到 1973 年 IF 技術揭示沿 BMZ 的補體沉積，此一特徵如今被公認為 gestational pemphigoid 診斷之必要條件。
流行病學（Epidemiology）
Gestational pemphigoid 的發生率估計為每 1700 至 50 000 次妊娠中有 1 例，與不同族群中
HLA-DR3 與 -DR4 的盛行率相關。雖然主要發生於妊娠期間與產後即刻期，gestational pemphigoid 也曾罕見地在與滋養細胞腫瘤（葡萄胎 hydatidiform mole、絨毛膜癌 choriocarcinoma）相關的情況下發生。然而，在罹患絨毛膜癌的男性中——他們的腫瘤在生化上相似卻完全為同基因型（syngenic）——並未有類天疱瘡樣疾病的病例報告；值得注意的是，胎盤組織（因此也包括女性的絨毛膜癌）中的核基因組主要源自父方。有 gestational pemphigoid 病史的病人似乎有較高的風險發展出 Graves disease。
致病機轉（Pathogenesis）
歷史上，gestational pemphigoid 曾被認為由一種抗 BMZ 的「血清因子」（「herpes gestationis [HG] factor」）所致，該因子誘導 C3 沿真皮–表皮交界處沉積。此因子現已知為固定補體的 IgG1 亞類自體抗體，針對一種 180 kDa 的穿膜半橋粒蛋白（BP180；BPAG2；collagen XVII）。如同 bullous pemphigoid (BP) 病人，構成 BP180 免疫優勢區（immunodominant region）的是最接近基底角質細胞質膜的非膠原（non-collagenous, NC）片段 NC16A（見 Fig. 31.9）。如母體或新生兒血清的 ELISA 與免疫墨點研究所示，循環抗體幾乎完全針對此區域。
究竟是什麼啟動自體抗體的產生仍是個謎。由於這些抗體也結合至羊膜基底膜（一種源自胎兒外胚層、在抗原上與皮膚相似的構造），研究焦點便集中於免疫遺傳學以及胎盤組織與皮膚之間潛在的交叉反應性。免疫遺傳學研究顯示 HLA 抗原 DR3 或 DR4 明顯增加，且奇特的是，近 50% 的病人同時具有兩者。有 gestational pemphigoid 病史的病人，抗 HLA 抗體的發生率基本上為完全出現。由於相異 HLA 抗原的唯一來源通常是胎盤（主要源自父方），普遍存在的抗 HLA 抗體發現暗示妊娠期間免疫侵擾的頻率很高。患有 gestational pemphigoid 的婦女，其絨毛膜絨毛的絨毛間質內 MHC class II 抗原（DR、DP、DQ）表現亦增加。因此有人提出，gestational pemphigoid 是一種由 MHC class II 抗原（父方單套型）異常表現所啟動的疾病，此表現引發對胎盤 BMZ 的異體反應（allogeneic response），繼而與皮膚交叉反應。
臨床特徵（Clinical Features）
Gestational pemphigoid 可於任何孕期以及產後即刻發生，但典型表現於妊娠晚期。皮膚病灶於軀幹突然發作，特別是腹部，且常位於臍部之內或緊鄰臍部（Fig. 27.1）。接著迅速進展為全身性的類天疱瘡樣疹，出現搔癢性蕁麻疹丘疹與斑塊，隨後在紅斑基底上出現成簇（herpetiform）的水疱或緊繃大疱。此疹可侵犯全身，僅黏膜倖免。雖然臨床表現與病程可能差異相當大，妊娠晚期的自發性改善相當常見。然而，隨之而來的是 75% 的病人在分娩時發作。此類發作可能相當戲劇化，於數小時內爆發性出現水疱。
多數疾病活性於分娩後數週至數月內自發緩解，但有零星報告產後病程延長。與月經相關的發作與／或復發相當常見，而在 25%–50% 的病人中，也可能由口服避孕藥誘發（Table 27.2）。Gestational pemphigoid 可能不在病人的第一次妊娠中發生，但一旦確立，便相當可能於後續妊娠中復發，通常
發作較早且病程較嚴重。在 5%–8% 的婦女中曾觀察到「跳過」的妊娠。
約 10% 的新生兒因母體抗體被動轉移而發生輕微皮膚侵犯，並於數天至數週內自發消退（見 Ch. 34）。似乎有較高的早產與小於妊娠年齡新生兒風險，推測是由於慢性胎盤功能不全。較近期的研究顯示，此風險與疾病嚴重度相關，即水疱的發生與早期發作，而與全身性皮質類固醇的使用無關。
病理（Pathology）
典型的表皮下水疱組織學發現僅見於少數病人。相對地，含有數量不等之嗜伊紅性球的非特異性混合細胞浸潤較為常見。嗜伊紅性球的存在是 gestational pemphigoid 最恆定的組織學特徵（Fig. 27.2）。
診斷 gestational pemphigoid 的必要成分，是以直接 IF 顯微鏡在病灶周圍皮膚的 BMZ 見到線狀 C3 沉積（Fig. 27.3）。此發現見於所有病人，而線狀 IgG 沉積見於 30% 的病人。當使用鹽裂皮膚（salt-split skin）檢體進行傳統的間接 IF 時，可在 30% 的病人中觀察到 IgG 沿表皮片段底部沉積。然而，加入補體的間接 IF 基本上可在所有病人中顯示出循環的抗 BMZ IgG1 自體抗體。透過 BP180-NC16A ELISA 測定抗體效價，可能有助於追蹤疾病活性與監測治療。
顯微鏡檢查。可見沿基底膜區的線狀 C3 沉積。由 Immunofluorescence Department, St John’s Institute of Dermatology, St Thomas’ Hospital, London, UK 提供。
已記錄抗甲狀腺抗體的發生率增加，但臨床上明顯的甲狀腺功能異常並不常見。例行實驗室檢查為正常。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
鑑別診斷中最常考慮的是 PEP 與藥物疹。PEP 是特別具挑戰性的排除項目，因為區分 PEP 與 gestational pemphigoid 的蕁麻疹樣病灶相當困難。直接與間接 IF，以及較近期的 BP180-NC16A ELISA，是鑑別的關鍵，並在協助病人規劃未來妊娠上特別重要。
治療（Treatment）
治療此自限性疾病的主要目標是緩解搔癢並抑制水疱形成。在輕微病例中，使用強效外用皮質類固醇合併潤膚劑與全身性抗組織胺可能已足夠。然而，全身性皮質類固醇仍是治療的基石（Table 27.3）。多數病人對每日 0.5 mg/kg 的 prednisolone 有反應；一旦水疱形成受到抑制便可將劑量遞減。與分娩相關的常見發作通常需要暫時增加劑量。少數難治性疾病的病人，可能受益於妊娠期間的血漿置換術（plasmapheresis）。分娩後持續存在的疾病並不常見，其治療方式與 BP 相同。
已嘗試過作為皮質類固醇替代方案（dapsone、doxycycline 或 minocycline ± nicotinamide、pyridoxine、cyclosporine）或輔助藥物（methotrexate、cyclophosphamide、gold、IVIg）的軼事性用藥。
除了 cyclosporine 與 IVIg 可能例外之外，這些藥物在足月前皆不安全，因此應避免使用。
圖 27-1：Gestational pemphigoid。A 於水腫性紅斑區域內出現完整的緊繃大疱，以及因大疱破裂造成的糜爛；病灶典型侵犯臍部區域。B 融合的結痂紅斑性斑塊，其上散布小水疱；同樣可見臍部侵犯。大腿上亦有暗紫色的蕁麻疹樣病灶。B 由 Luis Requena, MD 提供。
圖 27-2：Gestational pemphigoid — 早期病灶的組織病理特徵。局部表皮下水疱，伴隨淺層與中層真皮的血管周圍與間質性混合發炎浸潤。在水疱腔與表皮內可見嗜伊紅性球（插圖）。由 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
圖 27-3：Gestational pemphigoid — 直接免疫螢光（IF）
表 27-1：妊娠皮膚病的分類。偏好使用的術語以粗體標示。
表 27-2：妊娠皮膚病 — 胎兒風險、新生兒皮膚侵犯，以及復發風險。
表 27-3：妊娠期間使用皮質類固醇與抗組織胺的特殊考量。