妊娠類天疱瘡 (Gestational Pemphigoid)
- 同義詞：pemphigoid gestationis、herpes gestationis。
重點一覽
- 罕見、搔癢的水疱大疱疹，發生於懷孕晚期或產後立即期。
- 直接免疫螢光 (direct IF) 於基底膜區 (BMZ) 呈線狀 C3 沉積。
- IgG1 自體抗體針對跨膜半橋粒蛋白 BP180（BPAG2；collagen XVII）。
- 早產與小於妊娠年齡新生兒風險增加，風險與疾病嚴重度相關。
- 後續懷孕常復發。
疾病定義
- 罕見、自限性的自體免疫水疱病。
- 是妊娠皮膚病中特徵最明確者，也是唯一可能影響新生兒皮膚的一種。
歷史
- 1872 年 Milton 首創「herpes gestationis」一詞，1874 年 Bulkley 確立此名稱。
- 之後進展有限，直到 1973 年免疫螢光技術顯示 BMZ 有補體沉積——此特徵現已被接受為診斷必要條件。
流行病學
- 發生率估計為 1:1700 至 1:50 000 次懷孕，與不同族群中 HLA-DR3 與 -DR4 的盛行率相關。
- 主要發生於懷孕期與產後立即期，罕見情況下與滋養層腫瘤（葡萄胎、絨毛膜癌）相關。
- 男性絨毛膜癌病人（生化上相似但完全同基因的腫瘤）未曾報告類天疱瘡樣疾病；值得注意的是胎盤組織（因而女性的絨毛膜癌）的核基因體主要來自父系。
- 有妊娠類天疱瘡病史者，發生 Graves 病的風險似乎增加。
致病機轉
- 早期認為由抗 BMZ 的「血清因子」（herpes gestationis [HG] factor）誘發真皮–表皮交界處 C3 沉積。
- 現已知該因子為固定補體的 IgG1 亞型自體抗體，針對 180 kDa 跨膜半橋粒蛋白 BP180（BPAG2；collagen XVII）。
- 如同大疱性類天疱瘡 (BP)，免疫優勢區為最靠近基底角質形成細胞細胞膜的非膠原 (NC) 節段——NC16A；ELISA 與免疫墨點顯示母體或新生兒血清的循環抗體幾乎全部針對此區。
- 自體抗體產生的起始原因仍是謎。因抗體亦結合羊膜基底膜（源自胎兒外胚層、抗原性與皮膚相似），研究焦點放在免疫遺傳學與胎盤組織–皮膚間的交叉反應性。
- 免疫遺傳學顯示 HLA-DR3 或 DR4 顯著增加，且近 50% 病人同時具備兩者。
- 有妊娠類天疱瘡病史者，抗 HLA 抗體的發生率實質上為 100%；因不同 HLA 抗原的唯一來源通常是（主要為父系來源的）胎盤，此普遍發現暗示孕期有高頻率的免疫刺激。
- 病人絨毛膜絨毛的絨毛間質中 MHC class II 抗原（DR、DP、DQ）表現增加。
- 因此推論：本病由（父系單倍型的）MHC class II 抗原異常表現所啟動，引發對胎盤 BMZ 的同種異體反應，繼而與皮膚交叉反應。
臨床特徵
- 可在任一孕期或產後立即期發生，但典型出現於懷孕晚期。
- 皮膚病灶突然出現於軀幹，尤其腹部，且常在肚臍內或緊鄰肚臍。
- 迅速進展為全身性類天疱瘡樣皮疹：搔癢性蕁麻疹性丘疹與斑塊，繼而紅斑基底上出現成簇（疱疹樣）水疱或緊繃大疱。
- 可侵犯全身，僅黏膜倖免。
- 臨床表現與病程差異大，懷孕晚期常自發改善，但 75% 病人在分娩時惡化；此惡化可能相當戲劇性，數小時內爆發性起疱。
- 多數疾病活性在產後數週至數月自發緩解，但有零星產後病程遷延的報告。
- 與月經相關的惡化和／或復發常見；25%–50% 病人也可由口服避孕藥誘發。
- 可能第一胎不發病，但一旦發生，後續懷孕極可能復發，且通常發病更早、病程更嚴重；5%–8% 婦女出現「跳過」某次懷孕的情形。
- 約 10% 新生兒因母體抗體被動轉移而出現輕微皮膚侵犯，數天至數週內自行消退。
- 早產與小於妊娠年齡新生兒風險增加（推測因慢性胎盤功能不全）；此風險與疾病嚴重度（是否起疱、發病早晚）相關，而與是否使用全身性類固醇無關。
病理
- 典型的表皮下水疱僅見於少數病人；更常見的是非特異性混合細胞浸潤併數量不等的嗜酸性球。
- 嗜酸性球的存在是最恆定的組織學特徵。
- 診斷必要條件：病灶周圍皮膚直接免疫螢光顯示 BMZ 線狀 C3 沉積，見於 100% 病人；線狀 IgG 沉積見於 30% 病人。
- 以鹽裂皮膚 (salt-split skin) 做傳統間接 IF，30% 病人可見 IgG 沉積於表皮側碎片底部；但加補體的間接 IF 幾乎在所有病人身上都能測到循環抗 BMZ IgG1 自體抗體。
- 以 BP180-NC16A ELISA 測定抗體效價，有助追蹤疾病活性與監測治療。
- 抗甲狀腺抗體發生率增加已被證實，但臨床上明顯的甲狀腺功能異常不常見；常規實驗室檢查正常。
鑑別診斷
- 最常需鑑別者為 PEP（妊娠多形性疹）與藥物疹。
- PEP 特別難排除，因其與妊娠類天疱瘡的蕁麻疹性病灶難以區分。
- 直接與間接 IF，以及近期的 BP180-NC16A ELISA 是鑑別關鍵，對協助病人規劃未來懷孕尤其重要。
治療
- 主要目標為緩解搔癢與抑制水疱形成。
- 輕症：強效外用類固醇合併潤膚劑與全身性抗組織胺可能已足夠。
- 全身性類固醇仍是治療基石：多數病人對 prednisolone 0.5 mg/kg daily 有反應；水疱一被抑制即開始減量。
- 分娩時常見的惡化通常需暫時增加劑量。
- 少數難治病人可在孕期接受血漿置換 (plasmapheresis)。
- 產後持續存在的疾病不常見，處理方式同 BP。
- 軼事性的類固醇替代藥（dapsone、doxycycline 或 minocycline ± nicotinamide、pyridoxine、cyclosporine）或輔助藥（methotrexate、cyclophosphamide、金劑、IVIg）曾被嘗試；除 cyclosporine 與 IVIg 可能例外，其餘在足月前皆不安全，應避免使用。
圖 27-1：妊娠類天疱瘡。A 水腫性紅斑區內出現完整的緊繃大疱，以及大疱破裂造成的糜爛；病灶典型侵犯臍周區。B 融合性結痂紅斑斑塊上散布小水疱，同樣可見肚臍侵犯；大腿另有暗紅色蕁麻疹性病灶。
表 27-2：妊娠皮膚病的胎兒風險、新生兒皮膚侵犯與復發風險。