流行病學（EPIDEMIOLOGY）
pemphigus vulgaris 與 pemphigus foliaceus 在男性與女性的盛行率大致相等。疾病發病的平均年齡為 50 至 60 歲，但範圍很廣，也曾有老年人與兒童發病的描述。天疱瘡在世界各地皆可見。雖然關於天疱瘡發生率的資料有限，一般而言其範圍為每年每百萬人 0.76 至 5 例新病例，在中東、東南歐與印度可觀察到較高的發生率。然而，在猶太血統者、特別是 Ashkenazi 猶太人中，發生率高得多（每年每百萬人 16 至 32 例）。有時這種血統可能不易察覺，例如 conversos（來自伊比利半島、被迫改信天主教的猶太人）的後裔，他們目前居住於美國西南部與拉丁美洲。
在大多數國家，pemphigus vulgaris 比 pemphigus foliaceus 更常見；例外包括芬蘭、突尼西亞與巴西。舉例而言，在日本（天疱瘡發生率：每年每百萬人 3.5 例），pemphigus vulgaris 與 pemphigus foliaceus 的比例為 2:1。在法國（發生率：每年每百萬人 1.7 例），pemphigus vulgaris 佔所有病例的大多數（約 75%），保加利亞亦然。相對地，在芬蘭（發生率低得多，為每年每百萬人 0.76 例）與突尼西亞（發生率：每年每百萬人 6.7 例），pemphigus foliaceus 的常見程度是 pemphigus vulgaris 的兩倍。更有趣的是，突尼西亞的女男比為 4:1，且在 25 至 34 歲的年輕女性中發生率較高（每年每百萬人 15.5 例）。除了巴西之外，突尼西亞可能也有 pemphigus foliaceus 的地方流行病灶，Mt. Kilimanjaro 地區亦可能如此。
Fogo Selvagem
fogo selvagem 的病人在臨床上、組織學上與免疫病理學上都與散發性 pemphigus foliaceus 的病人相似。然而，fogo selvagem 在巴西某些地區以地方流行的方式出現，一般認為是由環境因子所引起。散發性 pemphigus foliaceus 主要是中年與年長病人的疾病，fogo selvagem 則不同，它侵犯暴露於鄉村地區當地生態的年輕成人與兒童，不分性別或種族，且隨著該地區的開發，發生率逐漸下降。大多數病人居住在河流附近、並位於黑蠅（Simulium spp.）10–15 公里飛行範圍之內，黑蠅可能是促發此病的病媒。在 fogo selvagem 病人的住家中，吸血昆蟲（臭蟲與錐鼻蟲）的出現頻率也很高。值得注意的是，來自白蛉 Lutzomyia longipalpis 的一種唾液蛋白已被證實可誘發對 Dsg1 具交叉反應性的抗體。
fogo selvagem 常發生於有血緣關係的家族成員之中，但它並不具傳染性，且迄今尚未有經由血液製品或體液傳播的紀錄。在巴西鄉村，pemphigus foliaceus 與 pemphigus vulgaris 的比例高達驚人的 17:1。在巴西某些鄉村地區，盛行率高達人口的 3.4%。此外，在這些地區，超過 50% 的正常個體具有抗 desmoglein 1（anti-Dsg1）IgG 自體抗體，並且已證實此病的發病之前會有一段持續的抗體反應，由非致病性的 IgG1 與 IgG4 抗體所組成。在某些具基因易感性的個體中，以 IgG4 為主、針對 Dsg1 之 N 端細胞外 EC1 與 EC2 domains 的抗體，是誘發疾病的原因（圖 29.2）。可以確定的是，fogo selvagem 為理解觸發針對皮膚成分之自體免疫反應所涉及的病理生理與免疫學機轉，提供了一個引人入勝的模型。
圖 29-1：以正常人類表皮為受質，對天疱瘡血清進行間接免疫螢光染色
Fig. 29.1 Indirect immunofluorescence of pemphigus sera with normal human epidermis as a substrate. The hallmark of pemphigus is the finding of IgG autoantibodies directed against the cell surface of keratinocytes. A Pemphigus vulgaris sera containing anti-desmoglein 3 (anti- Dsg3) IgG alone stain predominantly the cell surfaces in the lower epidermis. B Pemphigus vulgaris sera containing both anti-Dsg3 IgG and anti-Dsg1 IgG stain the cell surfaces throughout the epidermis. C Pemphigus foliaceus sera, which contain only anti-Dsg1 IgG, stain the cell surfaces throughout the epidermis, but more intensely in the superficial layers.
（圖 29.1 說明：天疱瘡的標誌是發現針對角質形成細胞細胞表面的 IgG 自體抗體。A 僅含抗 Dsg3 IgG 的 pemphigus vulgaris 血清，主要染色表皮下部的細胞表面。B 同時含抗 Dsg3 IgG 與抗 Dsg1 IgG 的 pemphigus vulgaris 血清，染色整層表皮的細胞表面。C 僅含抗 Dsg1 IgG 的 pemphigus foliaceus 血清，染色整層表皮的細胞表面，但在表淺層更為強烈。）
圖 29-2：天疱瘡抗原的分子結構
Fig. 29.2 Molecular structure of the pemphigus antigens. The extracellular (EC) region has four cadherin repeats, which have calcium-binding motifs. The intracellular cadherin-specific (ICS) domain is well conserved among cadherins and it is responsible for interactions with β-catenin or plakoglobin (see Fig. 29.3). Desmogleins have their own unique sequences (repeating unit domain [RUD]) of repeats of 29 ± 1 residues (arrowheads). Each desmocollin isotype has two products (a and b) derived from alternatively spliced transcripts of a single gene.
（圖 29.2 說明：細胞外（EC）區域有四個 cadherin repeats，具有鈣結合模體。細胞內 cadherin 特異性（ICS）domain 在 cadherins 之間高度保守，負責與 β-catenin 或 plakoglobin 交互作用（見圖 29.3）。Desmogleins 具有其獨特序列（repeating unit domain [RUD]），為 29 ± 1 個殘基的重複序列（箭頭）。每一種 desmocollin isotype 都有兩個產物（a 與 b），源自單一基因的替代性剪接轉錄本。）
表 29-1：天疱瘡的分類
Table 29.1 Classification of pemphigus.