病理學（PATHOLOGY）
就常規組織學而言，最好對早期病灶進行切片。若水疱或水腫性丘疹夠小，可將整個病灶切除。否則，切片檢體應包含新鮮水疱或大疱的邊緣加上發炎邊圈（圖 29.12）。就 DIF 而言，建議檢查病灶周圍而非病灶本身的皮膚，以避免因標的抗原與免疫反應物的續發性退化而導致染色陰性。在只有黏膜病灶的病人，切片檢體應取自剝脫區域的活動性邊緣，因為完整的水疱很少見。細胞學檢查（Tzanck smear）對於快速顯示水疱腔內的棘層鬆解表皮細胞很有用。然而，此床邊檢查僅代表初步的診斷工具，不應取代組織學檢查。這是因為在各種非棘層鬆解性的水疱性或膿疱性疾病中，偶爾也會因續發性棘層鬆解而見到棘層鬆解的角質形成細胞。
Pemphigus Vulgaris
此型天疱瘡的特徵性組織學表現，是因角質形成細胞細胞間黏附喪失（棘層鬆解，acantholysis）而形成的表皮內水疱，且無角質形成細胞壞死（圖 29.13A）。棘層鬆解通常發生於恰在基底細胞層之上（基底上棘層鬆解，suprabasilar acantholysis），但上皮內分離偶爾可能位於更高的棘狀層。水疱腔內常可見到少數變圓的（棘層鬆解的）角質形成細胞以及成簇的表皮細胞。雖然基底細胞失去與鄰近細胞側向的胞橋小體接觸，它們仍透過半胞橋小體維持與基底膜的附著，因而呈現「墓碑排列（row of tombstones）」的外觀（圖 29.13B）。棘層鬆解過程可能侵犯毛囊。
（subcorneal pustular dermatosis, SPD）型。A 紅斑區域內出現多數表淺膿疱；這些膿疱容易破裂。脫屑呈現形狀性（figurate）排列，整體與膿疱性乾癬相似。B 膿疱傾向融合形成環狀或形狀性模式，中央有痂皮。注意膿疱成分積聚於水疱膿疱的下垂部位。A，Courtesy Luis Requena, MD。
真皮乳頭的輪廓通常維持完整，且乳頭常突入水疱腔中。水疱腔內可能含有少數發炎細胞，尤其是嗜酸性球；真皮中則有中度的血管周圍單核細胞浸潤，並伴有顯著的嗜酸性球。在罕見的情況下，最早期的組織學表現為嗜酸性球海綿水腫（eosinophilic spongiosis）（表 29.4），其中嗜酸性球浸潤海綿水腫的表皮，而棘層鬆解的證據極少或全無。
在 pemphigus vegetans 中，除了明顯的乳頭瘤病（papillomatosis）與棘皮症（acanthosis）之外，還可見基底上棘層鬆解。特徵性地會有含大量嗜酸性球的強烈發炎細胞浸潤，且常可見表皮內嗜酸性球微膿瘍。
Pemphigus Foliaceus
pemphigus foliaceus、pemphigus erythematosus 與 fogo selvagem 的組織學變化是相同的。pemphigus foliaceus 的早期水疱在表皮上部、顆粒層之內或鄰近處有棘層鬆解（圖 29.14）。由於水疱表淺而脆弱，往往難以取得完整病灶進行組織學檢查。因此，棘層鬆解有時難以偵測，但通常可在水疱頂部或底部找到少數附著的棘層鬆解角質形成細胞。值得注意的是，這些細胞常呈杏仁狀或紡錘狀而非圓形。當水疱形成於顆粒層內時，「消失的」角質層加上少數棘層鬆解的角質形成細胞
可能是唯一的組織病理表現（角質層因表淺棘層鬆解而脫離）。雖然較深層的表皮通常維持完整，但可能出現續發性裂隙，導致表皮在其中層分離，但很少在恰好基底層之上產生有限範圍的分離。
這些表淺水疱在組織學上與葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群或大疱性膿痂疹所見者無法區分，因為這兩種疾病的標的也都是 Dsg1。有時水疱腔內含有大量急性發炎細胞，特別是嗜中性球。在 pemphigus foliaceus 非常早期的病灶中也可見到嗜酸性球海綿水腫（見表 29.4）。真皮呈現中等數量的發炎細胞，其中常有嗜酸性球。
Paraneoplastic Pemphigus
paraneoplastic pemphigus 皮膚病灶的組織學表現變異相當大，反映了臨床上所見的多形性。病灶呈現 pemphigus vulgaris 樣、多形性紅斑樣與扁平苔癬樣組織學特徵的獨特組合，有時出現在同一個檢體中（圖 29.15）。完整的皮膚水疱顯示基底上棘層鬆解與個別角質形成細胞壞死，以及表皮內的淋巴球。此外，可見到介面性皮膚炎的特徵，包括基底細胞液化退化，或上部真皮內緻密的帶狀淋巴球浸潤。嗜酸性球罕見。嚴重潰瘍性口腔炎的切片檢體通常只呈現非特異性的發炎變化，但病灶周圍的口腔上皮應顯示基底上棘層鬆解。
IgA Pemphigus
IgA pemphigus 的特徵性組織學表現是形成表皮內膿疱或水疱（圖 29.16）。膿疱的內容物主要由嗜中性球組成。通常見不到棘層鬆解。IgA pemphigus 依表皮內膿疱的層次分為兩種亞型；
A 皮膚水疱顯示基底上棘層鬆解，水疱腔內有少數棘層鬆解細胞（插圖）。B 由於口腔內的水疱很少維持完整，口腔切片檢體中常看不到水疱頂部。儘管如此，仍可依上皮內裂隙的位置、棘層鬆解細胞的存在，以及基底細胞的「墓碑」外觀來做出診斷。Courtesy Lorenzo Cerroni, MD。
在 subcorneal pustular dermatosis 型中，膿疱位於表皮上部的角層下；而在 intraepidermal neutrophilic 型中，則出現侵犯表皮下部或整層表皮的基底上膿疱。
圖 29-11：IgA pemphigus——subcorneal pustular dermatosis 型
Fig. 29.11 IgA pemphigus – subcorneal pustular dermatosis
圖 29-12：自體免疫水疱性疾病取得切片檢體的建議部位
Fig. 29.12 Preferred sites for obtaining biopsy specimens in autoimmune bullous diseases. If the lesion is small enough, the entire vesicle can be removed for routine histology. If the lesions are not small, the edge of a fresh vesicle or bulla plus the inflammatory rim is recommended. For direct immunofluorescence (DIF) for various forms of pemphigus and bullous pemphigoid, perilesional skin is preferred, whereas nearby normal skin is recommended in dermatitis herpetiformis.
（圖 29.12 說明：若病灶夠小，可將整個水疱切除做常規組織學。若病灶不小，建議取新鮮水疱或大疱的邊緣加上發炎邊圈。對於各型天疱瘡與 bullous pemphigoid 的直接免疫螢光（DIF），偏好使用病灶周圍皮膚；而在 dermatitis herpetiformis 則建議使用鄰近的正常皮膚。）
圖 29-13：pemphigus vulgaris——組織病理特徵
Fig. 29.13 Pemphigus vulgaris – histopathologic features.
圖 29-14：pemphigus foliaceus——組織病理特徵
Fig. 29.14 Pemphigus foliaceus – histopathologic features. Because of the fragility of the blisters, the blister roof may become detached (right inset). The split is in the upper spinous layer of the epidermis and acantholytic cells are readily apparent (left inset). Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
（圖 29.14 說明：由於水疱脆弱，水疱頂部可能脫落（右插圖）。裂隙位於表皮上部棘狀層，棘層鬆解細胞清晰可見（左插圖）。）
圖 29-15：paraneoplastic pemphigus——組織病理特徵
Fig. 29.15 Paraneoplastic pemphigus – histopathologic features. In the same biopsy specimen, there are areas of suprabasilar acantholysis (left inset) as well as an interface dermatitis with basal cell vacuolar change, necrotic keratinocytes, and lymphocytes within the epidermis (right inset). Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
（圖 29.15 說明：在同一份切片檢體中，既有基底上棘層鬆解的區域（左插圖），也有介面性皮膚炎伴基底細胞空泡變化、壞死角質形成細胞與表皮內淋巴球（右插圖）。）
圖 29-16：IgA pemphigus——組織病理特徵
Fig. 29.16 IgA pemphigus – histopathologic features. Intraepidermal pustule with neutrophils present subcorneally in the subcorneal pustular dermatosis type (A), and within the entire epidermis in the intraepidermal neutrophilic type (B). Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
（圖 29.16 說明：表皮內膿疱含嗜中性球，在 subcorneal pustular dermatosis 型位於角層下（A），在 intraepidermal neutrophilic 型則遍布整層表皮（B）。）
表 29-4：嗜酸性球海綿水腫的原因
Table 29.4 Causes of eosinophilic spongiosis.