病理 (Pathology)
切片原則
- 常規組織學：以早期病灶切片最佳。水疱或水腫性丘疹夠小時可整個切除；否則切片應包含新鮮水疱／大疱的邊緣加上發炎環。
- 直接免疫螢光 (DIF)：建議取病灶周圍而非病灶本身的皮膚，以避免標的抗原與免疫反應物次發性退化而染色陰性。
- 僅有黏膜病灶者：因完整水疱罕見，切片應取剝脫區的活動性邊緣。
- 細胞學檢查 (Tzanck smear)：可快速顯示疱腔內的棘層鬆解表皮細胞，但只是初步診斷工具，不能取代組織學檢查——因為棘層鬆解角質形成細胞偶爾也會因次發性棘層鬆解而出現在各種非棘層鬆解性水疱或膿疱疾病中。
尋常性天疱瘡
- 特徵：因角質形成細胞間黏附喪失（棘層鬆解）造成的表皮內水疱，且無角質形成細胞壞死。
- 棘層鬆解通常發生於基底細胞層正上方（基底上棘層鬆解），偶爾上皮內分離可較高至棘層。
- 疱腔內常見少數圓化（棘層鬆解）的角質形成細胞及表皮細胞團塊。
- 基底細胞雖失去與鄰居的側向橋粒接觸，仍藉半橋粒附著於基底膜，形成**「墓碑排列 (row of tombstones)」**外觀。
- 棘層鬆解過程可侵犯毛囊。
- 真皮乳突輪廓通常保留，乳突常突入疱腔。
- 疱腔可含少量發炎細胞（尤其嗜酸性球）；真皮有中度血管周圍單核細胞浸潤併明顯嗜酸性球。
- 罕見情況下，最早期的組織學表現是嗜酸性球性海綿化 (eosinophilic spongiosis)——嗜酸性球浸潤海綿化的表皮，棘層鬆解極輕微或無。
增殖型天疱瘡
- 除基底上棘層鬆解外，另有明顯的乳突瘤樣增生 (papillomatosis) 與棘皮症。
- 特徵性的強烈發炎細胞浸潤含大量嗜酸性球，常見表皮內嗜酸性球微膿瘍。
落葉型天疱瘡
- 落葉型天疱瘡、紅斑型天疱瘡與 fogo selvagem 的組織學變化完全相同。
- 早期水疱的棘層鬆解位於表皮上部，在顆粒層之內或鄰近處。
- 因水疱表淺脆弱，常難以取得完整病灶做組織學檢查，棘層鬆解有時難以偵測；但通常可在疱頂或疱底找到少數棘層鬆解角質形成細胞。
- 值得注意的是，這些細胞常呈杏仁形或紡錘形而非圓形。
- 水疱形成於顆粒層時，唯一的組織病理發現可能只是「不見了」的角質層加上少數棘層鬆解角質形成細胞（角質層因表淺棘層鬆解而剝離）。
- 深層表皮通常完整，但可能出現次發性裂隙，導致表皮在中層分離，極少造成基底層正上方的局限性分離。
- 這些表淺水疱在組織學上無法與葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群或大疱性膿痂疹區分，因為這些疾病的標的皆為 Dsg1。
- 疱腔有時含大量急性發炎細胞，尤其嗜中性球。
- 極早期病灶亦可見嗜酸性球性海綿化。
- 真皮有中等數量發炎細胞，其中常有嗜酸性球。
副腫瘤性天疱瘡
- 皮膚病灶組織學變異相當大，反映臨床的多形性。
- 呈現尋常性天疱瘡樣、多形性紅斑樣、扁平苔癬樣組織學特徵的獨特組合，有時出現在同一標本中。
- 完整的皮膚水疱顯示基底上棘層鬆解、個別角質形成細胞壞死，以及表皮內淋巴球。
- 另可見介面性皮膚炎的特徵：基底細胞液化變性，或上真皮緻密帶狀淋巴球浸潤。
- 嗜酸性球罕見。
- 嚴重潰瘍性口炎的切片通常只呈非特異性發炎變化，但病灶周圍口腔上皮應可見基底上棘層鬆解。
IgA 天疱瘡
- 特徵為表皮內膿疱或水疱形成；膿疱內容物以嗜中性球為主。
- 通常看不到棘層鬆解。
- 依表皮內膿疱位置分兩亞型：
- SPD 型（角質層下膿疱性皮膚病型）：膿疱位於表皮上部角質層下。
- IEN 型（表皮內嗜中性球型）：基底上膿疱，侵犯表皮下部或整層表皮。
圖 29-12：自體免疫水疱病取切片的建議部位。病灶夠小時可整顆水疱切除送常規組織學；病灶不小時建議取新鮮水疱／大疱的邊緣加發炎環。各型天疱瘡與大疱性類天疱瘡的直接免疫螢光以病灶周圍皮膚為佳，疱疹樣皮膚炎則建議取鄰近正常皮膚。
圖 29-16：IgA 天疱瘡的組織病理特徵。角質層下膿疱性皮膚病型 (A) 的嗜中性球表皮內膿疱位於角質層下；表皮內嗜中性球型 (B) 則遍布整層表皮。