臨床特徵（CLINICAL FEATURES）
皮膚表現（Cutaneous Findings）
所有型別的遺傳性 EB 其特徵皆為機械性脆弱的皮膚、糜爛，以及（除罕見例外）肉眼可見的水疱（圖 32.2 與 32.3）。疤痕幾乎總是萎縮性的，且可發生於任何 EB 亞型（圖 32.4），包括 localized EBS。然而，疤痕最常見於臨床上以全身性疾病活動為特徵、且超微結構上有基底
膜（特別是緻密板 lamina densa）破壞的亞型（圖 32.5）。相較於 localized EBS 病人中估計僅 15% 會出現疤痕，實質上每一位 RDEB 病人都有疤痕。其他在各主要 EB 型別與亞型間頻率同樣有所差異的皮膚表現，包括指甲失養或缺失（見圖 32.4）、粟粒疹（milia），以及頭皮的瘢痕性禿髮。
某些皮膚表現具有診斷意義（圖 32.6）。網狀色素增生斑（reticulated hyperpigmented macules）可辨識出一種名為 EBS with mottled pigmentation 的罕見 EBS 亞型。成群（「疱疹樣（herpetiform）」）的水疱，常呈弧形（圖 32.7）或多環狀排列，是 severe EBS 的高度特徵；此亞型亦與逐漸發展的瀰漫性掌蹠角化症（palmoplantar keratoderma）相關（圖 32.8）。在因移碼（frameshift）突變導致 keratin 5 蛋白延長的 EBS 病人中，曾描述有游走性環狀紅斑（migratory circinate erythema）合併進展邊緣的水疱形成。過度或旺盛的肉芽組織，通常呈對稱分布，侵犯孔口周圍區域、皮膚皺褶、上背部、頸背與甲周區域，是 severe JEB 的典型表現（圖 32.9）。極度搔癢的丘疹，可在下肢融合成線狀排列，則是 DEB pruriginosa 的特徵（圖 32.10）。
皮膚疾病活動的分布對 EB 的次分類亦有幫助，儘管侵犯的模式在嬰兒身上往往不如成人明顯。具有 JEB 與 RDEB「inversa」亞型的病人，其嚴重的疾病活動主要出現在間擦部位，例如腋窩與腹股溝皺褶。相對地，localized JEB 病人主要侵犯肢端部位。Localized DEB 的個案其病灶可能幾乎只出現在小腿脛前（先前稱為 pretibial DEB）。一種
先前稱為 RDEB centripetalis 的罕見亞型，起初以肢端水疱表現，隨後疾病活動在數年間緩慢朝軀幹進展。
皮膚外表現（Extracutaneous Findings）
EB 病人中影響皮膚的分子缺陷，也可能導致其他具上皮襯裡或上皮表面之組織的表現，包括眼、口腔，以及胃腸道、泌尿生殖道與呼吸道。EB 的主要皮膚外併發症總結於表 32.2。雖然存在例外，皮膚外侵犯最常發生於 RDEB 與 JEB，且可導致水疱、糜爛、潰瘍與疤痕。JEB 與 EBS 的罕見亞型在出生時即以幽門閉鎖以及皮膚脆弱與水疱形成表現。在其他型別的 EB 中，皮膚外疾病可能早在生命最初數個月即顯現。眼球外部反覆水疱形成可導致新生血管形成與失明。食道的慢性侵犯會導致疤痕、狹窄形成，以及罕見的完全阻塞。小腸的侵犯以慢性吸收不良表現，而大腸內的疾病活動則傾向造成便祕與疼痛性肛裂或肛門狹窄。反覆的泌尿生殖道水疱形成可能造成尿道或輸尿管膀胱
狹窄；若持續存在，後者可能演變為輸尿管逆流與水腎。氣管喉部水疱形成及相關的軟組織水腫，最常見於患有 severe JEB 的嬰兒與幼童，可能導致潛在致命的急性呼吸道阻塞。JEB with respiratory and renal involvement 是一種與嚴重間質性肺病相關的罕見亞型。
齒琺瑯質發育不全（dental enamel hypoplasia）僅發生於 JEB，與乳齒及恆齒
EBS, EB simplex; GERD, gastroesophageal reflux disease; intermed, intermediate; sev, severe; ILD, interstitial lung disease; inv, inversa; JEB, junctional EB; MD, muscular dystrophy; PA, pyloric atresia; RDEB, recessive dystrophic EB.
表面的凹陷有關。若未治療，受影響的個案會因過度齲齒而在兒童期喪失牙齒。嚴重齲齒與牙齒喪失亦見於 severe RDEB，可能源自口內損傷與疤痕、舌繫帶沾黏（ankyloglossia）與小口症（microstomia）情況下食物自口中清除受損與口腔衛生不良。
手足的假性併指（pseudosyndactyly，「連指手套（mitten）」畸形）主要影響 RDEB 病人，特別是 severe RDEB，儘管在 DDEB 與 JEB 中偶爾也會以較輕微的程度出現（圖 32.11B 與 C）。起初表現為相鄰指（趾）之間近端蹼的形成，最終指（趾）可能完全融合並被疤痕組織包覆。
活動度的缺乏導致漸進性的骨質吸收與肌肉萎縮，手部功能嚴重受損。
骨質疏鬆症（可經由雙能量 X 光吸收儀 dual-emission X-ray absorptiometry, DEXA 掃描偵測）常見於 severe RDEB 與 severe JEB。在嚴重個案中，X 光可能顯示脊椎壓迫性骨折。因 plectin 缺乏所致的 EBS 與輕度至重度的肌肉
失養症相關。雖然部分病人的肌肉疾病在嬰兒期即表現，但在病情較不嚴重者，肌無力常於兒童期後期甚至成年早期才潛隱地出現。
慢性腎衰竭偶爾發生於嚴重型別 EB 的病人，最顯著者為 severe RDEB，其在 35 歲前死於腎衰竭的風險約為 10%。腎臟疾病可能源自未治療的流出道阻塞、腎絲球腎炎、次發性全身性類澱粉沉積症（secondary systemic amyloidosis），或 IgA 腎病變。曾有一名罹患 generalized JEB 的嬰兒被報告出現與腎臟基底膜中 laminin 異構型表現改變相關的腎病症候群；而在 JEB with respiratory and renal involvement 中，腎病症候群則因 integrin α 突變而先天發生。一小部分嚴重型別 EB 的病人，特別是 RDEB，會發展出可能致命的擴張型心肌病變（dilated cardiomyopathy）。雖然尚未證實，selenium 或 carnitine 缺乏可能是促成因子。
儘管在數十年前曾是常見情況，可能致命的細菌性敗血症在遺傳性 EB 中現今已相對罕見，推測是由於傷口照護的改善以及廣效抗生素的可得性與審慎使用。當 EB 確實發生敗血症時，傾向影響病情嚴重的嬰兒。相對地，生長遲滯（failure to thrive）在 severe JEB 的嬰兒中仍屬常見，並可能導致死亡。
皮膚惡性腫瘤（Cutaneous Malignancies）
一項主要併發症（通常見於 RDEB）是多發性皮膚 SCC 的發生。這些腫瘤最常起於慢性不癒合的傷口或角化過度的病灶（圖 32.12）。組織學上，它們通常分化良好。然而病灶的邊界常不清楚，難以完全切除，且傾向局部復發。此外，EB 病人的 SCC 常發生轉移，且對化學治療或放射治療顯著無反應。事實上，它們是青春期中期及其後 EB 死亡的首要原因，大多數病人在其首個 SCC 診斷後 5 年內死於皮膚源性的 SCC。這些腫瘤主要發生於 RDEB，尤其是嚴重型，儘管 SCC 亦可發生於其他型別 DEB、JEB 與 Kindler EB 的成人。Severe RDEB 病人至少發生一個 SCC 的累積風險在 20 歲時為 7.5%，但至 35、45 與 55 歲時分別上升至 68%、80% 與 90%。相對地，其他型別 RDEB 在 45 歲前的 SCC 風險為 <25%。
黑色素瘤發生於少數 severe RDEB 的兒童，至 12 歲的累積風險為 2.5%。雖然這是相對不常見的併發症，兒童期仍應進行仔細的監測追蹤。罹患 EB 的兒童，特別是 intermediate JEB 者，可能發展出大型、形狀不規則、深色素沉著的黑色素細胞痣（「EB nevi」）（圖 32.13），臨床上類似黑色素瘤，但在組織學與生物學上為良性。自發病之初即體積龐大、而非相對緩慢的水平擴張，是診斷這些 EB 相關痣的線索。
圖 32-1：水疱性表皮鬆解症的水疱形成。
Fig. 32.1 Blister formation in epidermolysis bullosa
圖 32-2：Localized epidermolysis bullosa simplex。A、B 於側向或旋轉牽引部位在足趾與蹠面出現大疱。多數水疱發生於肢端部位。
Fig. 32.2 Localized epidermolysis bullosa simplex.A, B Bullae arising on the toes and plantar surfaces at sites of lateral or rotary traction. The majority of blisters occur in acral sites. B, Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 32-3：Intermediate epidermolysis bullosa simplex。一名 2 歲女童臀部的廣泛水疱形成（A），以及足底合併局部角化症的水疱形成（B）。
Fig. 32.3 Intermediate epidermolysis bullosa simplex. Extensive blistering on the buttocks (A) and blistering in association with focal keratoderma on the soles (B) of a 2-year-old girl. Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 32-4：Dominant dystrophic epidermolysis bullosa。A、B 手指的糜爛、疤痕與粟粒疹。注意指甲部分（A）至幾乎完全（B）喪失。C 手肘上一處界限分明的疤痕區域，伴有水疱、結痂與粟粒疹。
Fig. 32.4 Dominant dystrophic epidermolysis bullosa.A, B Erosions, scarring and milia on the fingers. Note the partial (A) to almost complete (B) loss of the nails. C A discrete area of scarring on the elbow with blisters, crusting, and milia. B, Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 32-5：遺傳性水疱性表皮鬆解症（EB）各主要亞型中選定皮膚表現的頻率。注意由 localized EB simplex（EBS）至 recessive dystrophic EB（RDEB）頻率逐漸增加。
Fig. 32.5 Frequency of selected cutaneous findings within each major subtype of inherited epidermolysis bullosa (EB). Note the increasing frequency from localized EB simplex (EBS) to recessive dystrophic EB (RDEB). JEB, junctional EB; DDEB, dominant dystrophic EB.
圖 32-6：水疱性表皮鬆解症（EB）病人中有幫助的皮膚表現。
Fig. 32.6 Helpful cutaneous findings in patients with epidermolysis bullosa (EB). DEB, dystrophic EB; EBS, EB simplex; JEB, junctional EB.
圖 32-7：Severe epidermolysis bullosa simplex。此孩童大腿上呈弧形排列的成簇小水疱。
Fig. 32.7 Severe epidermolysis bullosa simplex. Clustered vesicles in an arcuate array on the thigh of this child. Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 32-8：Severe epidermolysis bullosa simplex。一名成人的瀰漫性手掌角化症。
Fig. 32.8 Severe epidermolysis bullosa simplex. Diffuse palmar keratoderma in an adult.
圖 32-9：Severe junctional epidermolysis bullosa。A 手肘上的水疱與大片脫皮裸露的皮膚；注意腋窩與腹股溝的鮮紅色澤。B 一名嬰兒腹部的水疱與大片糜爛。
Fig. 32.9 Severe junctional epidermolysis bullosa.A Blisters on the elbow and large areas of denuded skin; note the bright red color in the axilla and groin. B Blisters and large erosions on the abdomen of an infant. B, Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 32-10：Dystrophic epidermolysis bullosa pruriginosa。因慢性搔抓所致，脛前類似癢疹的丘疹結節融合為線狀斑塊。
Fig. 32.10 Dystrophic epidermolysis bullosa pruriginosa. Prurigo-like papulonodules coalescing into linear plaques on the shin as a consequence of chronic scratching.
圖 32-11：Severe recessive dystrophic epidermolysis bullosa。A 一名 7 歲孩童頸部具慢性且反覆傷口的區域。B 一名 5 歲女童早期的近端指間蹼形成，伴隨萎縮性疤痕與指甲喪失。C 一名較年長孩童手部的部分「連指手套」畸形。
Fig. 32.11 Severe recessive dystrophic epidermolysis bullosa.A Area on the neck with chronic and recurrent wounds in a 7-year-old child. B Early proximal interdigital web formation together with atrophic scarring and loss of nails in a 5-year-old girl. C Partial “mitten” deformities of the hands in an older child. A, B, Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 32-12：鱗狀細胞癌。一名 21 歲男性 severe recessive dystrophic epidermolysis bullosa 病人踝部的大型鱗狀細胞癌。
Fig. 32.12 Squamous cell carcinoma. Large squamous cell carcinoma on the ankle of a 21-year-old man with severe recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 32-13：一名罹患 junctional epidermolysis bullosa 的青少女，於水疱形成部位出現大型後天性黑色素細胞痣。
Fig. 32.13 Large acquired melanocytic nevus at a site of blistering in a teenage girl with junctional epidermolysis bullosa.Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
表 32-2：水疱性表皮鬆解症（EB）的主要皮膚外併發症。
Table 32.2 Major extracutaneous complications of epidermolysis bullosa (EB).