治療（TREATMENT）
EB 的日常處置圍繞在機械性外傷的預防、傷口照護與感染的避免。保護性包紮、骨突處的襯墊，以及柔軟／寬鬆的衣物均可能有幫助。以約 0.005% 的 sodium hypochlorite（0.5 杯家用漂白水［6%–8.25% sodium hypochlorite］加入一整個標準浴缸）或 0.25% 的 acetic acid（1 份白醋［5% acetic acid］對 19 份水）沐浴或浸泡，可能有助於減少細菌移生。抗生素應審慎使用，避免以外用 mupirocin 或口服抗生素長期治療。EBS 病人棘手的足底多汗症可經由外用 aluminum chloride hexahydrate 來減輕，儘管其對水疱形成的效果較不確定；而注射 botulinum toxin A 可減少部分 EBS 個案的足底水疱形成與相關疼痛。
有多種敷料可用於 EB 病人的皮膚傷口（表 32.4；見第 145 章）。一般原則是，只有非黏著性或「低黏性（low-tack）」的敷料才應施用於 EB 皮膚。柔軟的矽膠敷料被廣泛使用，其中部分結合了吸收性泡棉背襯。含銀敷料對於嚴重移生或感染的傷口可能有幫助，儘管應避免長期使用，以免全身性銀吸收過量與皮膚銀質沉著症（argyria）。較便宜的凡士林（Vaseline®）浸潤紗布是另一種適用於未感染傷口的敷料。研究中的外用療法包括 diacerein 1% cream，其可下調 interleukin-1β 與 keratin 14 的生成，從而穩定 keratinocyte 的中間絲網絡，並減少 EBS 病人的水疱形成。
可能有益的全身性藥物包括用於 EBS 的 tetracycline 或 erythromycin，以及用於 DEB pruriginosa 症狀緩解的 dupilumab、thalidomide 或 cyclosporine。關於
在任何型別 EB 中使用全身性 retinoids 的報告很少，儘管這些藥物在 RDEB 病人中似乎至少在低劑量下可被耐受。長期低劑量全身性 retinoids 治療是否有助於預防 severe RDEB 病人 SCC 的發生，仍有待確定。血管收縮素受體阻斷劑 losartan 會干擾 TGF-β 訊息傳遞，而後者在 RDEB 病人皮膚中呈上調，可能促成發生 SCC 的風險。Losartan 在 EB 的小鼠模式中已被證實可減少皮膚纖維化與指（趾）融合，目前正在 RDEB 病人中進行研究。
儘管尚未進入主流臨床實務，近年來運用細胞、蛋白與基因為基礎方法的 EB 轉譯治療策略已成為關注焦點。在研究異體骨髓來源幹細胞移植對 RDEB 病人價值的臨床試驗中，觀察到顯著的臨床反應，包括真皮–表皮交界處 collagen VII 的生成與傷口癒合的改善。然而，也伴隨相當可觀的併發症與死亡率，儘管使用減低強度的前置處理（conditioning）方案可在某種程度上減輕。另一種策略是對 severe RDEB 病人施以異體間質幹細胞的皮內或靜脈注射，此法已帶來傷口癒合的改善以及發炎與搔癢的減輕。在一項小型臨床試驗中，將異體纖維母細胞注射入 RDEB 傷口亦改善了傷口癒合。此外，重組 collagen VII 的皮內與靜脈輸送已在 RDEB 的動物模式中探討，但尚未進行人體研究。
EB 的基因治療目前正在數項臨床試驗中研究。它首次成功施行於一名 intermediate JEB 男性，透過對自體 keratinocytes 進行體外（ex vivo）基因矯正以恢復 laminin 332。研究者製作出皮膚等效物（skin equivalent）並移植至該病人的腿部，水疱形成獲得改善並於術後持續數年。類似運用體外基因矯正的策略，其後也用於一名 severe JEB 孩童（移植物覆蓋其體表面積的約 80%）以及 RDEB 病人。以 beremagene geperpavec（B-VEC，一種含 COL7A1 的非複製型第 1 型單純疱疹病毒載體）進行的體內（in vivo）外用基因治療，近期在一項隨機安慰劑對照研究中被證實，當施用於 RDEB 病人的傷口時，可誘導 collagen VII 表現並促進癒合。運用 CRISPR/Cas9 與鹼基編輯（base editing）等技術，以恢復 EB 中功能性蛋白表現的基因編輯亦已被探討。另一種有前景的方法，是使用如 aminoglycoside 類抗生素（例如外用或靜脈注射 gentamicin）等藥物，以誘導無義（nonsense）突變的讀通（read-through），並改善 RDEB 與 JEB 病人的傷口癒合。
EB 病人皮膚中的回復性鑲嵌現象（revertant mosaicism）代表一種「天然的基因治療」，可使一群細胞株恢復野生型功能，為潛在的基因操控策略提供模式，並可能解釋某些 EB 亞型隨年齡而改善的傾向。有絲分裂基因轉換（mitotic gene conversion）、真正的回復突變（true back mutations），以及可防止提早終止密碼子或恢復讀框的第二位點突變（second-site mutations），已被證實可逆轉 intermediate JEB 個案中致病的 type XVII collagen 突變，使離散的皮膚區域水疱形成減少。第二位點無義突變亦被證實可藉由靜默（silencing）顯性負向 keratin 14 等位基因，而消除 severe EBS 病人的水疱形成；回復性鑲嵌現象亦曾在 RDEB 病人中被觀察到。此外，intermediate JEB 病人已有以取自回復性皮膚區域的自體移植物成功進行局部治療的案例。
EB 長期併發症的內科與外科處置策略概述於表 32.5。多專科聯合門診可為 EB 病人及其家庭廣泛的需求提供照護與支持。家屬亦可從數個支持團體網站獲得有用資訊，特別是 www.debra.org 與 www.debra-international.org。
圖 32-15：水疱性表皮鬆解症的鑑別診斷。A Acral peeling skin syndrome，表現為踝部與足背側的表淺皮膚剝落。B 因 plakophilin 1 缺乏所致的 skin fragility–ectodermal dysplasia syndrome。注意臀部散在的糜爛與結痂。C SAVI（STING-associated vasculopathy with onset in infancy）為一種血管病變性遺傳疾病，可導致類似 recessive dystrophic epidermolysis bullosa 的指（趾）吸收。
Fig. 32.15 Differential diagnosis of epidermolysis bullosa.A Acral peeling skin syndrome presenting with superficial peeling of the skin on the ankle and dorsal aspect of the foot. B Skin fragility–ectodermal dysplasia syndrome due to plakophilin 1 deficiency. Note the scattered erosions and crusts on the buttocks. C SAVI (STING-associated vasculopathy with onset in infancy) represents a vasculopathic genetic disorder that can result in digital resorption resembling that in recessive dystrophic epidermolysis bullosa. A, Courtesy E. Sprecher, MD, PhD; B, Courtesy Antonio Torrelo, MD; C, Courtesy Edward Cowen, MD.
表 32-3：水疱性表皮鬆解症鑑別診斷中，其他與皮膚脆弱或水疱相關的遺傳性皮膚病。其他診斷考量可能包括其他 peeling skin syndromes（見表 57.8）與 pachyonychia congenita（見第 58 與 71 章）。編碼 desmocollin 3 與 desmoglein 3 之基因的雙等位基因突變，分別被認為與 hypotrichosis with recurrent skin vesicles 及 acantholytic oral/laryngeal blisters 有關。
Table 32.3 Additional genodermatoses associated with skin fragility or blisters in the differential diagnosis of epidermolysis bullosa. Additional diagnostic considerations may include other peeling skin syndromes (see Table 57.8) and pachyonychia congenita (see Chs. 58 & 71). Biallelic mutations in the genes encoding desmocollin 3 and desmoglein 3 have been implicated in hypotrichosis with recurrent skin vesicles and acantholytic oral/laryngeal blisters, respectively. AD, autosomal dominant; AR, autosomal recessive; EBS, epidermolysis bullosa simplex; PPK, palmoplantar keratoderma.
表 32-4：水疱性表皮鬆解症（EB）病人常用的敷料。
Table 32.4 Dressings frequently used in patients with epidermolysis bullosa (EB).
表 32-5：水疱性表皮鬆解症（EB）長期併發症的處置。
Table 32.5 Management of long-term complications of epidermolysis bullosa (EB). CBC, complete blood count; CT, computed tomography; EGFR, epidermal growth factor receptor; JEB, junctional EB; MRI, magnetic resonance imaging; NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug; PET, positron emission tomography; RDEB, recessive dystrophic EB.