大疱性蟲咬反應（BULLOUS INSECT BITE REACTIONS）
（發生於血液惡性腫瘤情境時的同義詞）：Eosinophilic dermatosis of hematologic malignancy Eosinophilic dermatosis associated with hematological disorders
重點特徵（Key features）
大疱性蟲咬反應相當常見，特別是在兒童，儘管病人常不記得曾被叮咬
嚴重的蟲咬反應以及類蟲咬反應（insect bite-like reactions）可發生於血液惡性腫瘤病人，特別是慢性淋巴球性白血病
導論（Introduction）
雖然大多數蟲咬反應以搔癢性紅斑丘疹表現（見第 85 章），水疱大疱性反應並不少見。
歷史（History）
慢性淋巴球性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）病人對蟲咬的過度反應，最早於 1965 年由 Robert Weed 描述，並在過去二十年間日益受到認識。
流行病學（Epidemiology）
蟲咬的發生率似乎不因性別、種族或年齡而有差異。某些個體可能因其體溫、氣味、香水的使用或二氧化碳排出量而較常被叮咬。兒童傾向出現比成人更嚴重的反應，因為後者傾向隨時間經由反覆暴露而去敏感化。
罹患 CLL 以及其他血液惡性腫瘤（例如非何杰金氏淋巴瘤、急性白血病、多發性骨髓瘤）的病人，可能出現對蟲咬的過度反應以及類蟲咬反應。後者一詞用於描述臨床與組織學上類似蟲咬、但無法確立與蟲咬明確關聯的病灶。這些過度反應可能早於血液惡性腫瘤的診斷；在一項針對 CLL 病人的大型回溯性研究中，此皮疹在 20% 的病人中先於診斷出現。值得注意的是，並未觀察到與疾病活動度的關聯。較近期，這些反應被稱為「eosinophilic dermatosis associated with hematological disorders」或「eosinophilic dermatosis of hematologic malignancy」；而「eosinophilic dermatosis of myeloproliferative disease」一詞並不準確，因為 CLL 並非骨髓增生性疾病（見第 121 章）。
致病機轉（Pathogenesis）
大多數病灶是個體對叮咬所引入之昆蟲抗原免疫反應的結果。體液性（IgE 介導）與細胞性免疫（延遲型過敏反應）皆參與其中。初次叮咬通常不會產生明顯病灶，但致敏化會在數週內發生。其後的叮咬則誘發更強的反應，甚至形成大疱。隨著時間，反覆叮咬可導致去敏感化。在大疱性床蝨（bed bug）反應的情況中，皮膚血管炎可能扮演一定角色。
在罹患 NK/T 細胞淋巴瘤的病人中，對蚊蟲叮咬的嚴重過敏反應已有充分記載，並曾提出 EBV 誘導之 NK 細胞株性增生的可能角色。對於 ALK 陽性間變性大細胞淋巴瘤的病人，曾提出的可能性是：蟲咬相關抗原導致 T 淋巴球湧入，其中部分帶有 t(2;5)。細胞激素的釋放隨後造成這些細胞的活化、NPM-ALK（nucleophosmin–anaplastic lymphoma kinase）融合蛋白的表現，以及後續的不受控增生。在 B 細胞惡性腫瘤病人中，IL-4 與 IL-5 生成的增加可能可解釋伴隨的組織嗜酸性球增多。
臨床特徵（Clinical Features）
蟲咬通常以極度搔癢的紅斑性丘疹或結節表現。它們通常成群出現，且常可見線狀排列。然而，水疱性與大疱性叮咬反應並不少見，水疱可在丘疹中央發生，或以無發炎性的水疱大疱形式出現（圖 33.7）。跳蚤叮咬最可能造成
水疱，特別是在腿部；床蝨叮咬亦可呈大疱性。某些昆蟲（例如火蟻）可產生膿疱性病灶。在血液惡性腫瘤病人中，其過度反應由持續存在的丘疹結節、小水疱、大疱，甚至壞死性病灶所組成（圖 33.8）。
病理（Pathology）
典型的型態是淺層與深層血管周圍及附屬器周圍的淋巴球浸潤，並伴有大量嗜酸性球。楔形（wedge-shaped）型態為其特徵。在初期階段，可能出現表皮內海綿樣小水疱，並可能伴隨嗜酸性球性海綿樣水腫（eosinophilic spongiosis）。顯著的真皮水腫導致表皮下水疱的形成。有時會發生表皮壞死。可觀察到火焰徵象（flame figures，擠出的嗜酸性球顆粒聚集於膠原纖維上，典型與嗜酸性球性蜂窩性組織炎相關），特別是在血液惡性腫瘤病人所見的過度反應中。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
劇烈搔癢的存在與病灶的分布，通常提示大疱性叮咬反應。然而，這些反應可能模擬類天疱瘡（bullous pemphigoid）、線狀 IgA 大疱性皮膚病（linear IgA bullous dermatosis）、大疱性多形性紅斑、大疱性膿痂疹、過敏性接觸性皮膚炎，甚至病毒感染。
治療（Treatment）
大多數大疱性蟲咬病人可經由水疱引流加上外用皮質類固醇與全身性抗組織胺以緩解搔癢來處置。在最嚴重的反應中，可能需要短療程的全身性皮質類固醇。全身性皮質類固醇可使 eosinophilic dermatosis of hematologic malignancy 改善，但劑量減少時病灶傾向復發。Dupilumab 可能是這些病人的一項治療選擇。防護衣物與昆蟲驅避劑是重要的預防措施（見第 85 章）。
圖 33-7：大疱性蟲咬反應。漿液性水疱液為無菌，踝部是常見部位。
Fig. 33.7 Bullous insect bite reactions. The serous blister fluid is sterile and the ankle is a common site. Courtesy Luis Requena, MD.
圖 33-8：一名 B 細胞慢性淋巴球性白血病病人的過度類蟲咬反應。可見大疱以及大疱破裂處的糜爛。
Fig. 33.8 Exaggerated insect bite-like reactions in a patient with B cell chronic lymphocytic leukemia. Both bullae and erosions at sites of ruptured bullae are present. Reprinted with permission from Cerroni L. Skin Lymphomas: The Illustrated Guide, 5ed. Oxford: Wiley- Blackwell, 2020.
表 33-1：大疱性藥物疹。偶爾，濕疹樣藥物反應（例如次發於 warfarin、鈣離子通道阻斷劑、angiotensin converting enzyme［ACE］抑制劑、angiotensin II 受體阻斷劑）與全身性接觸性皮膚炎可呈丘疹水疱性；罹患 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms（DRESS）／drug-induced hypersensitivity syndrome（DIHS）以及藥物誘發 Sweet syndrome 的病人亦可能出現小水疱。昏迷性水疱與大疱性小血管炎於內文中討論。
Table 33.1 Bullous drug eruptions. Occasionally, eczematous drug reactions (e.g. secondary to warfarin, calcium channel blockers, angiotensin converting enzyme [ACE] inhibitors, angiotensin II receptor blockers) and systemic contact dermatitis can be papulovesicular; patients with drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)/drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS) and drug-induced Sweet syndrome can also develop vesicles. Coma blisters and bullous small vessel vasculitis are discussed in the text. EGFR, epidermal growth factor receptor; NSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs.