大疱性昆蟲叮咬反應 (Bullous Insect Bite Reactions)
- 同義詞（血液惡性腫瘤情境下）：血液惡性腫瘤之嗜酸性皮膚病 (eosinophilic dermatosis of hematologic malignancy)、血液疾病相關嗜酸性皮膚病。
重點一覽
- 大疱性昆蟲叮咬反應相當常見，尤其兒童，但病人常不記得被叮咬。
- 血液惡性腫瘤（特別是慢性淋巴球性白血病 chronic lymphocytic leukemia, CLL）病人可出現嚴重叮咬反應及「類昆蟲叮咬反應 (insect bite-like reactions)」。
疾病概念與歷史
- 多數昆蟲叮咬反應為搔癢性紅色丘疹（見第 85 章），但水疱大疱型反應並不少見。
- 1965 年 Robert Weed 首次描述 CLL 病人對昆蟲叮咬的過度反應，近二十年來日益受重視。
流行病學
- 叮咬發生率不因性別、種族、年齡而異；體溫、體味、使用香水、二氧化碳排出量會影響被叮咬頻率。
- 兒童反應較成人嚴重，因成人反覆暴露後傾向去敏化。
- CLL 及其他血液惡性腫瘤（非何杰金氏淋巴瘤、急性白血病、多發性骨髓瘤）可出現過度反應與類叮咬反應。
- 此疹可先於血液惡性腫瘤診斷出現；一項 CLL 大型回溯研究中，20% 病人的皮疹早於診斷；與疾病活性無關聯。
- 近期改稱「血液疾病相關嗜酸性皮膚病」；「eosinophilic dermatosis of myeloproliferative disease」一詞不正確，因 CLL 並非骨髓增生性疾病（見第 121 章）。
致病機轉 (Pathogenesis)
- 多數病灶為對叮咬帶入之昆蟲抗原的免疫反應，涉及體液性（IgE 媒介）與細胞性免疫（延遲型過敏）。
- 初次叮咬通常不產生明顯病灶，數週後致敏；後續叮咬引發更強反應甚至形成大疱；長期反覆叮咬可去敏化。
- 大疱性床蝨 (bed bug) 反應中，皮膚血管炎可能扮演角色。
- NK/T 細胞淋巴瘤病人對蚊蟲叮咬有嚴重過敏，可能與 EBV 誘發之 NK 細胞單株增生有關。
- ALK 陽性間變性大細胞淋巴瘤：叮咬相關抗原引入帶 t(2;5) 的 T 淋巴球，細胞激素釋放後活化細胞、表現 NPM-ALK 融合蛋白並不受控增生。
- B 細胞惡性腫瘤：IL-4 與 IL-5 產生增加，可解釋組織嗜酸性球增多。
臨床特徵
- 通常為劇癢的紅色丘疹或結節，常成群且呈線狀排列。
- 水疱大疱型反應不少見；水疱可在丘疹中央形成，或呈無炎性水疱大疱。
- 跳蚤 (flea) 叮咬最易起疱（尤其小腿）；床蝨叮咬亦可呈大疱；某些昆蟲（如火蟻 fire ants）產生膿疱。
- 血液惡性腫瘤病人的過度反應：持續性丘疹結節、小疱、大疱，甚至壞死性病灶。
病理
- 典型為淺層與深層血管周圍及附屬器周圍淋巴球浸潤併大量嗜酸性球；楔形 (wedge-shaped) 分布為特徵。
- 初期可見表皮內海綿樣小疱，可伴嗜酸性球海綿樣變化 (eosinophilic spongiosis)。
- 明顯真皮水腫導致表皮下水疱；有時出現表皮壞死。
- 可見火焰徵 (flame figures)，尤其血液惡性腫瘤病人的過度反應。
鑑別診斷
- 劇癢與病灶分布通常提示大疱性叮咬反應。
- 需與類天疱瘡 (bullous pemphigoid)、線狀 IgA 水疱性皮膚病、大疱性多形性紅斑、大疱性膿痂疹 (bullous impetigo)、過敏性接觸性皮膚炎、甚至病毒感染鑑別。
治療
- 多數：引流水疱 + 外用皮質類固醇 + 全身性抗組織胺止癢。
- 最嚴重者可短期使用全身性皮質類固醇。
- 血液惡性腫瘤之嗜酸性皮膚病：全身性皮質類固醇可改善，但減量時易復發；dupilumab 可能是治療選項。
- 預防：防護衣物與昆蟲驅避劑（見第 85 章）。
圖 33-8：B 細胞慢性淋巴球性白血病病人的過度類昆蟲叮咬反應。可見大疱與大疱破裂處的糜爛。