臨床特徵（CLINICAL FEATURES）
2002 年，一套分類體系依據主要病灶型態，將酒糟（rosacea）分為四種主要亞型 —— 紅斑微血管擴張型（erythematotelangiectatic）、丘疹膿疱型（papulopustular）、肥厚贅瘤型（phymatous）與眼型（ocular）。然而，該分類並未考慮到一種以上亞型經常並存，也未考慮某一亞型可能進展為另一亞型。有鑑於這些潛在缺點，全球酒糟共識（global ROSacea COnsensus, ROSCO）小組於 2016 年、以及美國國家酒糟學會專家委員會（National Rosacea Society Expert Committee）於 2017 年，建議了修訂版的 rosacea 分類（表 37.1）。
兩個團體皆同意，下列兩種表型中的任一種即可診斷 rosacea：(1) 呈特徵性分布、可能週期性加劇的固定型中臉部紅斑；以及 (2) 肥厚贅瘤性變化。他們亦認為，若不具備上述兩種診斷性表型之一，則出現以下四項主要表型中的兩項或以上即可診斷：(1) 丘疹與膿疱；(2) 潮紅；(3) 微血管擴張；以及 (4) 眼部表現。可能與一項或多項診斷性或主要表型並存的次要徵象與症狀，包括灼熱與刺痛、顏面水腫、皮膚外觀乾燥，以及其他眼部表現。
診斷性表型（Diagnostic Phenotypes）（表 37.2）
呈特徵性分布的固定型中臉部紅斑
中臉部持續性紅斑是膚色光型 I–III 病人中 rosacea 最常見的表現（圖 37.2）。值得注意的是，在較深膚色光型中可能較難察覺。此外，與微血管擴張性光老化（telangiectatic photoaging）之鑑別可能具挑戰性，儘管兩者存在相對差異（見表 37.4）。另外，也應考慮其他可造成持續性顏面紅斑的疾病實體，例如紅斑性狼瘡（lupus erythematosus）、脂漏性皮膚炎（seborrheic dermatitis）。
肥厚贅瘤性變化（Phymatous changes）
這些變化包括皮脂腺肥大、毛孔擴張（patulous follicles）、鼻部遠端呈球狀外觀，以及最終的纖維化。鼻贅瘤（Rhinophyma）是目前為止最常見的臨床表現，主要發生於男性（圖 37.3）。其他解剖部位的侵犯亦有報告，但相當罕見（表 37.3）。鼻贅瘤病人可能具有 rosacea 的其他特徵，通常是輕度至中重度的丘疹與膿疱。然而，肥厚贅瘤性變化可能在無任何先前皮膚變化的情況下重新（de novo）出現，因此不應被視為「末期酒糟（end-stage rosacea）」。
鼻贅瘤最早的臨床徵象是鼻部遠端出現毛孔擴張。有人認為同一部位的微血管擴張血管可能使其易於發生肥厚性變化（圖 37.4）。在嚴重的鼻贅瘤病例中，組織肥厚導致鼻部變形，柔軟肉質的結節狀增生造成顯著的外觀毀損。雖然曾有報告指出基底細胞癌可發生於受鼻贅瘤影響的皮膚，但尚無足夠證據顯示此病況會使人易於發生惡性變化。
主要表型（Major Phenotypes）
丘疹與膿疱（Papules and pustules）
病人典型會出現中臉部的多發性小型（<3 mm）、圓頂狀、紅斑性丘疹及／或膿疱，其
此充血現象可能使其易於發生後續鼻贅瘤的肥厚性變化。注意毛孔擴張（「毛孔變大」）此一早期徵象。由 Frank C. Powell, MD 提供。
單獨出現或成群出現（圖 37.5 與 37.6）。個別病灶持續約兩週，之後由斑駁的發炎後紅斑取代，並逐漸消退。殘留疤痕並非丘疹膿疱型 rosacea 的特徵。較大的發炎性病灶周圍可能環繞一圈紅斑暈，且此環圈內可見細小的微血管擴張血管。偶爾在疾病較嚴重時，可見鱗屑或表淺結痂，此稱為酒糟皮膚炎（rosacea dermatitis）（圖 37.7）。最後，部分病人會有某種程度的兩頰持續性紅斑，可能代表發炎後紅斑、微血管擴張與血管擴張的綜合結果。
潮紅（Flushing）
頻繁的潮紅（flushing）與臉紅（blushing）在 rosacea 病人中相當常見，並發生於對各種誘發因子（例如熱、飲酒、某些社交情境）的神經刺激反應。雖然在膚色光型 I–IV 中相當明顯，潮紅在較深光型中可能較不易看見，而是被感受為顏面溫熱感增加。此外，當病人主訴顯著潮紅時，應考慮表 106.2 與 106.3 所列出的其他潮紅原因。
微血管擴張（Telangiectasia）
在較淺膚色光型的病人中，微血管擴張很常見，主要侵犯中臉部，包括下巴。它們需與微血管擴張性光老化區分（見表 37.4），且在較深膚色光型個體中較不常見，也較不易察覺。
眼部表現（Ocular manifestations）
Rosacea 的眼部表現於下文討論。
次要徵象與症狀（Secondary Signs and Symptoms）
灼熱與刺痛（Burning and stinging）
顏面皮膚的灼熱與刺痛是 rosacea 病人常見的主訴，而搔癢則不常見。這些感覺常發生於紅斑、有時伴有鱗屑的背景之上。病人亦報告對許多塗抹於皮膚的產品有顯著的敏感性與刺激反應。
顏面水腫（Facial edema）
顏面水腫可能與顏面長時間的紅斑或潮紅同時發生、或因其而產生，一般認為是由發炎導致的微血管後外滲所致。有時見於嚴重發炎性 rosacea 病人的柔軟水腫性變化（圖 37.8），不應與肥厚贅瘤型 rosacea 混淆。此類變化與肥厚贅瘤型 rosacea 者不同，常在發炎性病灶成功處理後改善。實質性顏面水腫（Solid facial edema）於下文討論。
乾燥外觀（Dry appearance）
中臉部皮膚有時可能顯得乾燥並有鱗屑，幾乎類似某種濕疹性皮膚炎。此類表現常伴隨灼熱與刺痛感，以及對局部產品的顯著敏感性。若出現此表現，應考慮並存脂漏性皮膚炎的診斷，兩者常共存（見表 37.4）。
其他眼部表現（Other ocular manifestations）
Rosacea 的眼部表現於下文討論。
其他 Rosacea 的臨床表現（Other Clinical Rosacea Presentations）
眼型酒糟（Ocular rosacea）
此疾病實體可能伴隨、也可能不伴隨 rosacea 的皮膚變化。若無皮膚表現，眼型
rosacea 的診斷可能難以確定（圖 37.9）。症狀常為非特異性，包括乾燥、砂礫感、無法配戴隱形眼鏡、流淚，有時還有搔癢。病人通常不會將這些眼部症狀與其 rosacea 聯想在一起，除非特別詢問，否則可能不會主動提供此類資訊。
強烈提示眼型 rosacea 診斷的徵象包括眼瞼緣微血管擴張、瞼裂間結膜充血，以及裂隙燈檢查下的角膜鏟形浸潤（spade-shaped infiltrates）、鞏膜炎（scleritis）與鞏膜角膜炎（sclerokeratitis）（見表 37.1）。其他常見但較不特異的徵象包括眼瞼緣的蜜黃色結痂與輕微脫屑、睫毛根部的細小凝結物（圓錐狀頭皮屑 conical dandruff；見圖 37.9A），以及眼瞼緣不規則。當疾病較活躍時，會有眼瞼炎（blepharitis）的證據，常伴隨眼瞼腫脹與結膜充血（見圖 37.9C）。源自瞼板腺（meibomian glands）的囊腫（霰粒腫 chalazia）表現為皮膚側瞼板表面堅實、無壓痛的腫脹，而麥粒腫（hordeola, styes）則常會疼痛。嚴重的眼部疾病（例如角膜炎 keratitis、角膜新生血管、葡萄膜炎 uveitis、鞏膜炎、虹膜炎 iritis）在 rosacea 病人中罕見。
肉芽腫性酒糟（Granulomatous rosacea）
在肉芽腫性 rosacea 中，可見單形性、持續性、膚色至暗紅棕色的顏面丘疹，呈圓頂狀，好發於中臉部，直徑通常為 1–3 mm（圖 37.10）。此變異型可發生於兒童與成人，並可能在病灶首次出現後數年自發緩解且不再復發。顏面以外的病灶（例如頭皮、頸部與上軀幹）在肉芽腫性變異型中較常見。組織學上，真皮內可見非乾酪化的上皮樣肉芽腫（見病理學）。
部分作者認為顏面播散性粟粒性狼瘡（lupus miliaris disseminatus faciei, LMDF）是肉芽腫性 rosacea 的一種嚴重型式，好發於眼周區域（以及中臉部），且在玻片壓診（diascopy）下呈「蘋果凍」樣外觀。然而，切片檢體中所見的真皮肉芽腫常具有中央乾酪化壞死，因此解釋了為何此疾患最初被視為結核疹（tuberculid）。近期，具消退性演變的顏面特發性肉芽腫（facial idiopathic granulomas with regressive evolution, FIGURE）被提議作為 LMDF 的替代名稱。不幸的是，顯著的顏面疤痕可能成為永久後遺症。偶爾會有顏面以外的侵犯，可能與其他肉芽腫性
單形性、散在的膚色至棕色丘疹散布於顏面，較丘疹膿疱型 rosacea 的病灶更為持續。組織學上觀察到具中央乾酪化壞死的肉芽腫，因而導向顏面播散性粟粒性狼瘡的診斷。
疾病混淆，例如類肉瘤病（sarcoidosis）、皮膚結核，或環狀肉芽腫（granuloma annulare）的壞死性膠原（necrobiotic）型。
部分作者認為聚合性酒糟（rosacea conglobata，其特徵為發炎性囊腫病灶爆發並癒合留下疤痕）與暴發性酒糟（rosacea fulminans；顏面膿皮症 pyoderma faciale）兩者皆屬於 rosacea 疾病譜之內。在 rosacea fulminans 中，發炎性丘疹與膿疱爆發性出現，疊加於顏面紅斑的背景之上，通常發生於年輕女性，有時發生於懷孕期間。
圖 37-1：酒糟的主要致病機制
圖 37.1 酒糟的主要致病機制。在具遺傳易感性的個體中（例如 HLA-DRB1*03:01、HLA-DQA1*05:01、HLA-DQB1*02:01、SNP rs763035），環境因子可觸發神經血管失調與異常的先天免疫反應，兩者皆可導致皮膚發炎，包括 rosacea 的臨床表現。改編自 Steinhoff M, Buddenkotte J, Aubert J, et al. Clinical, cellular, and molecular aspects in the pathophysiology of rosacea. J Invest Dermatol Symp Proc. 2011;15:2–11.
圖 37-2：酒糟造成的固定型顏面紅斑
圖 37.2 酒糟造成的固定型顏面紅斑。內側頰部侵犯較為明顯。由 Frank C. Powell, MD 提供。
圖 37-3：鼻贅瘤
圖 37.3 鼻贅瘤（Rhinophyma）。可見皮脂腺與結締組織肥大以及毛孔擴張。變化在鼻中段至下段較為顯著。此外，亦有丘疹膿疱型酒糟的證據。由 Kalman Watsky, MD 提供。
圖 37-4：鼻遠端迂曲的微血管擴張血管
圖 37.4 鼻部遠端迂曲的微血管擴張血管，造成其充血外觀。
圖 37-5：前額中度丘疹膿疱型酒糟
圖 37.5 前額中度丘疹膿疱型酒糟。注意發炎性病灶的表淺性質。由 Frank C. Powell, MD 提供。
圖 37-6：丘疹膿疱型酒糟 —— 不同膚色光型中的嚴重度譜
圖 37.6 丘疹膿疱型酒糟 —— 不同膚色光型中的嚴重度譜。A 輕度疾病，頰部散在病灶。B 中度疾病，病灶數目增加並有背景紅斑區域。C 重度疾病，具特徵性的中臉部分布。注意伴隨的乾燥性鱗屑。A、B 由 Kalman Watsky, MD 提供。
圖 37-7：酒糟皮膚炎
圖 37.7 酒糟皮膚炎。當疾病較嚴重時，可見鱗屑與表淺結痂，如這位女性的頰部所示。由 Kalman Watsky, MD 提供。
圖 37-8：伴有水腫性變化的發炎性酒糟
圖 37.8 伴有水腫性變化的發炎性酒糟。頰部內側可見一片強烈紅斑性斑塊。此病灶在潛在發炎獲得適當治療後可能改善。由 Frank C. Powell, MD 提供。
圖 37-9：眼型酒糟
圖 37.9 眼型酒糟。A 下眼瞼部分睫毛根部可見細小的角蛋白凝結物（圓錐狀頭皮屑）。亦有下眼瞼眼瞼炎與結膜充血的證據。B 下眼瞼黏膜部分的紅斑與眼瞼外翻（ectropion）。C 結膜明顯充血，造成紅眼外觀。亦存在眼瞼外翻。A 由 Frank C. Powell, MD 提供。
圖 37-10：肉芽腫性酒糟，顏面播散性粟粒性狼瘡變異型
圖 37.10 肉芽腫性酒糟，顏面播散性粟粒性狼瘡變異型。
表 37-1：酒糟的表型分類（2017）
表 37.1 酒糟的表型分類（2017）。當存在至少一項診斷性表型或兩項主要表型時，可考慮 rosacea 的診斷。次要徵象與症狀可與一項或多項診斷性或主要表型同時出現。改編自 Tan J, Almeida LM, Bewley A, et al. Updating the diagnosis, classification and assessment of rosacea: recommendations from the global ROSacea COnsensus (ROSCO) panel. Br J Dermatol. 2017;176:431–8; 以及 Gallo RL, Granstein RD, Kang S, et al. Standard classification and pathophysiology of rosacea: the 2017 update by the National Rosacea Society Expert Committee. J Am Acad Dermatol 2018;78:148–55.
表 37-2：酒糟的臨床特徵與處置
表 37.2 酒糟的臨床特徵與處置。改編自 Pelle MT, Crawford GH, James WD. Rosacea: II. Therapy. J Am Acad Dermatol 2004;51:499–512.
表 37-3：肥厚贅瘤型酒糟的類型
表 37.3 肥厚贅瘤型酒糟的類型。
表 37-4：酒糟的鑑別診斷
表 37.4 酒糟的鑑別診斷。偶爾，毛髮叢生症（trichostasis spinulosa）會伴隨紅斑，但以皮膚鏡或毛囊內容物的顯微鏡檢查偵測到毛囊開口內多根毛髮即可確立診斷。EGFR，表皮生長因子受體；HER2，人類表皮生長因子受體 2；MEK，絲裂原活化蛋白激酶激酶；SLE，全身性紅斑狼瘡；TB，結核。