病理學（PATHOLOGY）
組織病理學（Histopathology）
皮膚 LE 的組織學發現大部分取決於亞型（圖 41.17；見圖 41.3）。ACLE、SCLE、圓盤狀病灶、LE tumidus 與狼瘡性脂膜炎的特徵性發現列於表 41.7。然而實務上，各種臨床表型之間的組織學發現會出現重疊，特別是 ACLE、SCLE 與圓盤狀病灶。皮膚 LE 較具特色的組織學特徵包括基底細胞損傷（亦稱為空泡變性 vacuolar degeneration、水腫性變化 hydropic change 或介面皮膚炎 interface dermatitis）、混雜 CD123+ 漿細胞樣樹突細胞的淋巴組織球性發炎浸潤，以及主要見於圓盤狀病灶的附屬器周圍發炎、毛囊栓塞與疤痕形成。在 ACLE 的病灶中，真皮變化可能相對細微，儘管基底細胞損傷可能顯著。在 SCLE 中，表皮變化與淺層淋巴球浸潤常見。與圓盤狀病灶相對照，SCLE 病灶傾向於少有或沒有過度角化、基底膜增厚、附屬器周圍浸潤、毛囊栓塞、深層真皮浸潤或疤痕形成。LE tumidus 有顯著的真皮黏液素沉積以及真皮血管周圍與附屬器周圍淋巴球浸潤，並缺乏表皮變化。雖然狼瘡性脂膜炎的變化在皮下組織最為顯著，但其上方可能有 DLE 的變化。偶爾，皮膚 LE 表現為富含嗜中性球的浸潤，模擬嗜中性球皮膚病的表現。
皮膚狼瘡的發炎浸潤典型上含有產生干擾素的漿細胞樣樹突細胞，並可能在病灶的誘發上扮演角色。針對漿細胞樣樹突細胞標記 CD123 的免疫組織化學染色，已被探討作為區分皮膚狼瘡與其他發炎性疾病（例如毛髮扁平苔癬 lichen planopilaris、多形性日光疹 polymorphous light eruption）以及與皮膚淋巴瘤的方法。雖然 CD123 染色陽性對狼瘡並不專一，且其敏感度與專一性仍有待確立，但染色的模式與強度可能有助於將狼瘡與其他狀況區分開來。
病灶皮膚中的抗體沉積（Antibody Deposits in Lesional Skin）
檢查皮膚是否有免疫反應物沉積稱為直接免疫螢光（direct immunofluorescence, DIF）。病灶皮膚的 DIF 並不能取代常規組織學染色作為建立皮膚 LE 診斷的首選方法。然而，在常規組織病理結果模稜兩可的情況下，DIF 可成為建立診斷的寶貴助力。
皮膚 LE 最具特徵性的 DIF 發現是抗體沉積於真皮－表皮交界處與毛囊周圍。
這些沉積典型上為顆粒狀，主要由 IgG 及／或 IgM 組成（圖 41.18），儘管偶爾也可見 IgA。此外，可預期會有補體蛋白的沉積。部分研究者報告，在 SCLE 中，IgG 與 IgM 的顆粒狀沉積主要見於表皮內而非真皮－表皮交界處。有證據顯示表皮的沉積係因 anti-SSA/Ro 自體抗體直接沉積於皮膚內所致。
在 ACLE、SCLE 與 DLE 的活動性病灶中，病灶皮膚的 DIF 在大多數病例呈陽性。整體而言，DIF 陽性支持
（SLE）。plts，血小板 (platelets)。修改自 Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol 2019;71:1400–12.
於 HEp-2 細胞上效價 ≥1:80 的抗核抗體（anti-nuclear antibodies, ANA）或等同的陽性檢驗（曾有過）
• SLE 分類需要至少一項臨床標準與 ≥10 分
皮膚 LE 的診斷，但 DIF 陰性並不排除診斷。已注意到 DIF 在成熟、活動性的病灶中最可能呈陽性。在 LE tumidus 中，DIF 常為陰性或非專一性。在狼瘡性脂膜炎中，DIF 可能顯示真皮血管周圍的免疫反應物，但真皮－表皮交界處的顆粒狀沉積並非一致存在。
外觀正常皮膚內的抗體沉積（Antibody Deposits Within Normal-Appearing Skin）
在外觀正常的皮膚中，真皮－表皮交界處抗體沉積的存在與全身性疾病有相當良好的相關性。這些抗體沉積典型上為顆粒狀，有時被稱為「狼瘡帶 (lupus band)」，而檢查這些沉積則被稱為「狼瘡帶檢驗 (lupus band test)」。此術語令人混淆，因為部分作者使用「狼瘡帶」一詞指稱真皮－表皮交界處的抗體沉積，無論所檢驗的皮膚是外觀正常或為病灶皮膚；而其他作者則將「狼瘡帶」一詞保留用於描述外觀正常皮膚中的抗體沉積。已有人提議，若使用此術語，研究者應在「狼瘡帶」一詞前加上「病灶性 (lesional)」或「非病灶性 (non-lesional)」的形容詞加以修飾，以清楚辨明所討論的主題。
微弱、不連續的沉積可見於未罹患 LE 者，包括健康成人，特別是在檢查長期日曬皮膚時。基於此原因，許多研究者除非免疫反應物的沉積強烈且連續，否則不認為非病灶性狼瘡帶檢驗為陽性。若檢查日光暴露皮膚，真正陽性的非病灶性狼瘡帶檢驗發生於四分之三以上
的 SLE 病人；若檢查受日光保護的皮膚，則發生於約半數的 SLE 病人。非病灶性狼瘡帶檢驗陽性不太可能發生於未罹患 SLE 的病人，但仍有非病灶性狼瘡帶檢驗在患有其他自體免疫疾病之病人中呈陽性的實例。
在大多數情況下，臨床評估與針對特定自體抗體的血清學檢驗可提供所需的資訊，非病灶性狼瘡帶檢驗則屬多餘。在臨床表現或實驗室發現不典型的情況下，非病灶性狼瘡帶檢驗可能具診斷價值。
圖 41.3：皮膚紅斑性狼瘡各亞群中發炎浸潤的主要位置
圖 41.3 皮膚紅斑性狼瘡各亞群中發炎浸潤的主要位置。皮膚紅斑性狼瘡的類型為：急性皮膚紅斑性狼瘡（acute cutaneous lupus erythematosus, ACLE）、亞急性皮膚紅斑性狼瘡（subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE）、圓盤狀紅斑性狼瘡（discoid lupus erythematosus, DLE）、腫脹型紅斑性狼瘡（lupus erythematosus tumidus, LET）與狼瘡性脂膜炎（lupus panniculitis, LEP）；後三者為慢性皮膚紅斑性狼瘡的型式（見圖 41.2）。浸潤的主要位置如下：淺層真皮，ACLE 與 SCLE；淺層與深層真皮之血管周圍與附屬器周圍，DLE；淺層與深層真皮之血管周圍與附屬器周圍，LET；以及皮下脂肪，LEP。最終診斷需要臨床病理相關性。
圖 41.17：皮膚紅斑性狼瘡（LE）的組織病理特徵
圖 41.17 皮膚紅斑性狼瘡（LE）的組織病理特徵。A 急性皮膚 LE，呈現輕度介面皮膚炎伴基底角質細胞空泡化以及稀疏的淺層淋巴樣浸潤。B 亞急性皮膚 LE，具有更明顯的介面皮膚炎與血管周圍發炎。C 圓盤狀 LE，呈現局部介面皮膚炎與遍布整個真皮的緻密血管周圍淋巴樣浸潤。D 以膠體鐵染色 (colloidal iron stain) 凸顯真皮內的黏液素沉積。E 狼瘡性脂膜炎，皮下脂肪小葉內有顯著的發炎浸潤。真皮內亦有血管周圍與附屬器周圍的淋巴球浸潤。F 針對 CD123（漿細胞樣樹突細胞）之免疫組織化學染色的模式與強度，可能有助於將皮膚狼瘡（包括狼瘡性脂膜炎）與其他疾患區分開來。由 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
圖 41.18：皮膚狼瘡的直接免疫螢光
圖 41.18 皮膚狼瘡的直接免疫螢光。病灶皮膚內真皮－表皮交界處出現 IgM 的顆粒狀沉積。真皮－表皮交界處的抗體沉積是皮膚狼瘡病灶以及全身性紅斑性狼瘡病人正常皮膚中最具特徵性的免疫組織學發現。由 Janet Fairley, MD 提供。
表 41.4：全身性狼瘡國際合作臨床中心（SLICC）分類系統——臨床與免疫學標準
表 41.4 全身性狼瘡國際合作臨床中心（Systemic Lupus International Collaborating Clinics, SLICC）分類系統——臨床與免疫學標準。標準為累加性且不需同時存在。全身性狼瘡的診斷係基於符合 17 項標準中的至少 4 項，包括至少 1 項臨床標準與 1 項免疫學標準，或在 ANAs 或 anti-dsDNA 抗體存在下經切片證實的狼瘡腎炎。anti-dsDNA，抗雙股 DNA (anti-double-stranded DNA)；ANA，抗核抗體 (anti-nuclear antibody)；ELISA，酵素連結免疫吸附分析 (enzyme-linked immunosorbent assay)；SLE，全身性紅斑性狼瘡 (systemic lupus erythematosus)。
表 41.5：歐洲抗風濕病聯盟／美國風濕病學會（EULAR/ACR）全身性紅斑性狼瘡分類標準
表 41.5 歐洲抗風濕病聯盟／美國風濕病學會（European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology, EULAR/ACR）全身性紅斑性狼瘡分類標準
表 41.6：提示全身性紅斑性狼瘡診斷的（非專一性）皮膚發現
表 41.6 提示全身性紅斑性狼瘡診斷的（非專一性）皮膚發現。這些是在其他自體免疫結締組織疾病之皮膚徵象之外的發現，後者會提高重疊症候群的可能性。
表 41.7：皮膚紅斑性狼瘡（LE）的特徵性組織學發現
表 41.7 皮膚紅斑性狼瘡（LE）的特徵性組織學發現。本表僅供廣泛概覽之用。並非每個特徵都會出現於每個病灶，某些未被標示為特徵性的特徵也可能出現，且各亞型之間存在重疊。[−]，非界定性特徵；[+/−]，可能出現於部分病灶的特徵；[+]，典型上會出現的特徵；[++]，可能相當顯著的界定性特徵。