臨床特徵（CLINICAL FEATURES）
皮膚疾病（Cutaneous Disease）
典型上被視為皮肌炎特異性徵象 (pathognomonic) 的特徵包括 heliotrope 徵象與 Gottron 丘疹（圖 42.1）。前者的特徵為粉紅－紫色，主要位於眼瞼與眼周皮膚，可能伴隨水腫（圖 42.2）。heliotrope 徵象可能相當細微，僅有眼瞼緣的輕微紅斑，且其強度可能起伏不定。部分病人會有更廣泛的臉部紅斑（見圖 42.2B,C）或傾向侵犯鼻唇溝的臉部中央紅斑（圖 42.3）。
皮肌炎的皮膚病灶在伸側面更為明顯，包括手肘、膝蓋、掌指關節，以及近端與遠端指間關節（指節；圖 42.4A）。當指節上的丘疹發展出次發性苔癬樣特質時，稱為 Gottron 丘疹（圖 42.4B,C）；侵犯手肘及／或膝蓋則稱為 Gottron 徵象（圖 42.5）。
皮肌炎皮膚疹的一項關鍵診斷特徵是多形性皮膚萎縮 (poikiloderma)。此特徵可出現於皮肌炎病人，其中常以粉紅－紫色為特徵；亦可出現於紅斑性狼瘡病人，其多形性皮膚萎縮典型上顏色較紅。然而，在皮膚光型 I 與 II 的病人中，皮肌炎的多形性皮膚萎縮色調可能是粉紅－紅色而非真正的紫色（圖 42.6A）。呈日光暴露分布的多形性皮膚萎縮非常具皮肌炎特徵性，常侵犯上胸部（V 領徵象 V-neck sign）與上背部（披肩徵象 shawl sign）。多形性皮膚萎縮亦可侵犯受日光保護的區域，例如大腿外側，稱為槍套徵象 (holster sign)（圖 42.6B,C）。若臨床醫師忽略了多形性皮膚萎縮，皮肌炎的疹子偶爾可能被誤診為乾癬，尤其當手肘與膝蓋上有界線分明、帶有細銀白色鱗屑的斑塊時。
皮肌炎的皮膚病灶常有劇烈搔癢（圖 42.7），且這可顯著影響病人的生活品質。IL-31 可能扮演角色，如同其在其他搔癢性疾患中一般。值得注意的是，搔癢是一項偶爾有助於區分皮肌炎與 LE 的特徵。
皮肌炎診斷的另一項臨床線索是甲褶變化。甲小皮失養（cuticular dystrophy，即「破爛」的甲小皮與甲小皮肥厚）相當具特徵性，甲褶毛細血管擴張亦然，其中擴張的微血管袢與微血管消失交替出現（圖 42.8）。若忽略了日光暴露分布與甲褶變化，此疹可能被誤診為其他以多形性皮膚萎縮為特徵的狀況，例如皮膚 T 細胞淋巴瘤。皮膚科醫師常正確注意到日光暴露分布，卻考慮光藥物疹或紅斑性狼瘡的診斷而非皮肌炎。
皮膚鈣質沉著症 (calcinosis cutis) 在幼年型皮肌炎中較為盛行，影響 25%–70% 的兒科病人，且通常與
A 上眼瞼的發炎在深色素皮膚中可能較不明顯；注意鼻根外側與臉頰的侵犯。眉毛脫落係因化學治療所致。B 特徵性的粉紅－紫色見於髮際線、下前額、上眼瞼與臉頰的侵犯；水腫相當顯著，尤其是上眼瞼與鼻根。C heliotrope 伴隨明顯的下眼瞼水腫。B，由 Jean L. Bolognia, MD 提供；C，由 Kalman Watsky, MD 提供。
診斷延遲、全身性皮質類固醇開始使用延遲，及／或晚期、治療抗性的疾病有關。除皮膚外，鈣沉積亦可能發生於深層筋膜與肌肉內結締組織。皮膚鈣質沉著症表現為堅硬、不規則的
丘疹、斑塊或結節，偶爾會排出白堊狀物質（圖 42.9A）。病灶好發於外傷部位，例如手肘與膝蓋（圖 42.9B），但可發生於任何部位，並可能疼痛且干擾功能。
其他皮膚表現的範圍，從頭皮的多形性皮膚萎縮與鱗屑（常伴隨非瘢痕性禿髮）、向心性鞭撻樣紅斑 (centripetal flagellate erythema)（圖 42.10A），到糜爛與潰瘍（圖 42.10B；表 42.5）。亦可見「技工手」，較常見於抗合成酶症候群病人（圖 42.10C）。偶爾，尤其在疾病較嚴重的情況下，可能出現四肢水腫甚至全身性水腫 (anasarca)。Wong 型皮肌炎是一種在亞洲人中較常發生的變異型，其皮膚發現模擬毛髮紅糠疹 (pityriasis rubra pilaris)。最後，由於重疊症候群的頻率頗高，在皮肌炎病人身上尋找其他自體免疫結締組織疾病的皮膚徵象相當重要。
病人可能表現出皮肌炎的典型皮膚表現但無肌肉疾病。經仔細的病人評估與縱貫性評估後，其中部分病人將被發現僅有皮膚疾病（無肌病性皮肌炎），而其他人最終演變為典型皮肌炎（伴肌肉疾病），或發展出低肌病性皮肌炎 (hypomyopathic dermatomyositis)，即臨床上無肌肉無力但有特徵性的實驗室或影像學異常。典型與無肌病性皮肌炎病人的臨床特性已被比較，包括檢視惡性腫瘤風險的差異。雖然一般認為在典型皮肌炎的情況下惡性腫瘤風險較高，但已有多項研究在無肌病性皮肌炎病人身上觀察到伴隨的惡性腫瘤。無肌病性皮肌炎病人亦有猛爆性肺部疾病的報告。因此，無論肌肉是否受侵犯，皆建議進行惡性腫瘤篩檢與肺部侵犯評估。
全身性疾病（Systemic Disease）
在皮肌炎中，皮膚表現常先於客觀肌肉疾病的發生；然而，當肌肉疾病存在時，其在臨床上與多發性肌炎所見者無法區分。此肌病以對稱方式侵犯近端肌群，尤其是伸肌群（三頭肌與四頭肌）。在晚期疾病中，所有肌群皆可能受侵犯。病人可能無法完成梳頭或從坐姿站起等簡單任務。肌肉侵犯常伴隨倦怠與疲倦。
肌力應於連續回診時依肌群分級（例如左右三頭肌 3/5、左右四頭肌 4/5
等），儘管亦有其他更正式的量化方法被描述。評估頸屈肌無力亦可用於衡量肌肉侵犯。吞嚥困難的症狀應促使醫師調查是否與全身性硬化症重疊，儘管晚期肌肉疾病的病人可能有環咽肌功能失常，因而難以起始吞嚥動作。遠端食道侵犯可表現為胃食道逆流疾病。
肺部疾病發生於約 15%–30% 的皮肌炎病人，一般表現為瀰漫性間質纖維化，與類風濕性關節炎或全身性硬化症病人所見者相似。症狀包括乾咳與進行性呼吸困難。在一項美國的研究中，將無肌病性皮肌炎與典型型式相比時，間質性肺病的盛行率並無顯著差異。所有成人病人皆應接受篩檢性肺功能檢查（pulmonary function tests, PFTs），包括一氧化碳擴散量（diffusion capacity for carbon monoxide, DLCO）。DLCO 降低者接著應執行高解析度胸部電腦斷層。具有肺部侵犯高風險表型的病人（例如 anti-MDA5 皮肌炎）常在基準點即執行高解析度胸部電腦斷層以及含 DLCO 的 PFTs。
在東亞族群中，具有 anti-MDA5 (CADM) 抗體的病人儘管無肌肉疾病，仍有快速進展性肺部疾病的高風險與不良預後（見表 42.4）。此外，非亞洲族群中已報告一種新的 MDA5 抗體相關皮膚－肺部症候群，病人會發展出觸痛性掌部丘疹與皮膚潰瘍，主要位於手肘、手背與甲周區域（圖 42.11）。anti-MDA5 皮肌炎的其他特徵性表現包括關節炎、口腔潰瘍與嚴重的非瘢痕性禿髮。辨識出這組皮膚發現，可警示臨床醫師注意伴隨且潛在致命之肺部疾病的風險增加。
肺部侵犯亦是抗合成酶症候群的顯著特徵。舉例而言，若 anti-Jo-1 抗體存在，病人發展出肺部疾病的可能性為 70%。由於與皮肌炎相關的肺部疾病對皮質類固醇治療具抗性，其病程獨立於肌肉疾病之外，並可對預後造成不利影響。
心臟疾病通常無症狀。當有症狀時，常表現為心律不整或傳導缺損。皮肌炎
病人常未被徹底評估是否有可能的心臟疾病，而肌肉疾病的迅速治療可能掩蓋心臟侵犯的真實頻率。在一項回溯性回顧中，在無潛在惡性腫瘤的情況下，心臟侵犯被顯示為皮肌炎病人死亡的主要預後因子。其他被報告的不良預後指標（惡性腫瘤以外）包括年齡較大、進行性疾病、於肌肉無力 24 個月後才開始治療、診斷前症狀持續時間較長、肺部疾病、吞嚥困難，以及軀幹廣泛的皮膚侵犯。
對於皮肌炎病人，徹底的系統回顧應包括關節炎、胃腸道疾病、
呈日光暴露分布的多形性皮膚萎縮非常具皮肌炎特徵性，常侵犯上胸部（V 領徵象）。在這位皮膚光型 I 的病人中，顏色為粉紅－紅色。B 大腿上外側破碎的粉紅－紫色斑塊（槍套徵象）。C 一位膚色較深病人的槍套徵象，呈粉紅－棕色。A，由 Edward Cowen, MD 提供；B，由 Jonathan Leventhal, MD 提供；C，由 Sara Perkins, MD 提供。
甲小皮呈「破爛」狀，且在近端甲褶內，擴張的微血管袢與血管消失交替出現（插圖）。手指上有萎縮、毛細血管擴張與色素減退。由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
肺部疾病、心臟疾病，以及 Raynaud 現象等其他表現的討論。額外臨床發現及／或全身性症狀的存在，可能意味著與其他結締組織疾病的重疊——特別是全身性 LE、類風濕性關節炎與全身性硬化症。一項以皮膚科為基礎的病例系列觀察到成人皮肌炎病人有 19% 的重疊率。
惡性腫瘤（Malignancy）
成人皮肌炎伴隨內臟惡性腫瘤的報告頻率從 <10% 至 >50% 不等；然而，最佳的資料指向 15%–25% 的可能風險。惡性腫瘤的關聯出現於成人皮肌炎（典型與無肌病性兩者），但不出現於幼年型或多發性肌炎。泌尿生殖道
惡性腫瘤（尤其是卵巢癌）與大腸癌可能占比偏高；在某些東南亞族群中，鼻咽癌占比偏高。其他常被偵測到的惡性腫瘤包括乳癌、肺癌、胃癌、胰臟癌與淋巴瘤（包括非 Hodgkin 淋巴瘤）。惡性腫瘤的風險可能在 3 年後回到相對基準值。
Callen 曾建議，此情況下病人處置的最佳做法是持續警戒，包括頻繁且徹底的病史詢問、反覆的系統回顧、完整的理學檢查與篩檢性實驗室檢查。他亦主張進行額外的癌症篩檢調查，包括胸部、腹部與骨盆電腦斷層，以及女性的經陰道骨盆超音波（表 42.6）。病人應在建議的篩檢（例如大腸鏡與乳房攝影）方面保持最新狀態。
已描述數種肌炎相關自體抗體（見表 42.4），特別是 anti-TIF1-γ (p155) 自體抗體的存在，已被發現與惡性腫瘤風險增加相關。的確，在一項研究中，至少 80% 的癌症相關皮肌炎病人具有針對 TIF1-γ (transcription intermediary factor 1-γ) 或核基質蛋白 NXP-2 的抗體。在近期一項系統性回顧與統合分析中，年齡較大、男性、吞嚥困難、
皮膚潰瘍、anti-TIF1-γ 抗體，以及典型皮肌炎（即無抗合成酶症候群或臨床上無肌病性皮肌炎），與顯著較高的潛在惡性腫瘤風險相關。該研究亦結論指出，胸部、腹部與骨盆的電腦斷層
在辨識其他方面無症狀的惡性腫瘤上似乎有效，進一步支持此篩檢策略。
就長期存活而言，一如預期，癌症相關皮肌炎病人與幼年型或非癌症相關成人肌病病人相比，其存活曲線較差。
圖 42.1：皮肌炎的皮膚與全身性發現
圖 42.1 皮肌炎的皮膚與全身性發現。A 皮膚。B 全身性。
圖 42.2：皮肌炎——眼瞼水腫與 heliotrope 徵象
圖 42.2 皮肌炎——眼瞼水腫與 heliotrope 徵象。
圖 42.2：皮肌炎——眼瞼水腫與 heliotrope 徵象
圖 42.2 皮肌炎——眼瞼水腫與 heliotrope 徵象。
圖 42.3：皮肌炎——顯著的臉部侵犯
圖 42.3 皮肌炎——顯著的臉部侵犯。注意其紫色色調。誤診包括乾癬、接觸性皮膚炎，以及若如本例病人有顯著臉部侵犯時的急性皮膚紅斑性狼瘡。
圖 42.4：皮肌炎——Gottron 丘疹
圖 42.4 皮肌炎——Gottron 丘疹。A 僅有少數 Gottron 丘疹存在，但掌指關節（metacarpophalangeal, MCP）以及近端與遠端指間關節（PIP、DIP）與近端甲褶之上的粉紅－紫色發炎明顯加劇。注意破爛的甲小皮。B 覆蓋於 DIP、PIP 與 MCP 關節（指節）上的平頂（苔癬樣）丘疹相當細微，在此孩童身上被誤診為尋常疣。C 更明顯的疾病，其中多發的粉紅－紫色苔癬樣丘疹正在融合，且指間皮膚有部分侵犯。A，由 Kalman Watsky, MD 提供；B，由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
圖 42.5：皮肌炎——Gottron 徵象
圖 42.5 皮肌炎——Gottron 徵象。手肘的粉紅－紫色丘疹（A）與薄的粉紅色斑塊（B）以及膝蓋（C）。手肘上部分丘疹為平頂（苔癬樣），其他則帶有白色鱗屑。手肘與膝蓋上斑塊的存在可能導致乾癬的誤診。B, C，由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
圖 42.6：皮肌炎——多形性皮膚萎縮與槍套徵象
圖 42.6 皮肌炎——多形性皮膚萎縮與槍套徵象。A
圖 42.7：皮肌炎——上背部的侵犯
圖 42.7 皮肌炎——上背部的侵犯。粉紅－紫色斑塊，部分伴有鱗屑，搔癢劇烈，如多處抓痕所示。亦可見線狀紅斑條紋。由 Jean L. Bolognia, MD 提供。
圖 42.8：皮肌炎——甲小皮失養與甲褶毛細血管擴張
圖 42.8 皮肌炎——甲小皮失養與甲褶毛細血管擴張。
圖 42.9：皮膚鈣質沉著症
圖 42.9 皮膚鈣質沉著症。A 一位長期皮肌炎成人病人臀部上如岩石般堅硬的色素增加斑塊，伴有多處排液部位。B 在這位幼年型皮肌炎病人中，結節好發於膝蓋伸側面，導致關節活動度下降。A，由 Edward Cowen, MD 提供。
圖 42.10：皮肌炎——較不常見的表現
圖 42.10 皮肌炎——較不常見的表現。A 後軀幹的鞭撻樣紅斑。B 亦可發生皮膚糜爛與潰瘍。C 一位「技工手」病人手指外側與掌側表面的過度角化與輕微紅斑。
圖 42.11：三位 anti-MDA5 皮肌炎病人
圖 42.11 三位 anti-MDA5 皮肌炎病人。A, B 血管病變性潰瘍好發於手肘、手背與甲周區域；可伴隨 Gottron 徵象與 Gottron 丘疹。C 疼痛性紫色斑與丘疹，輪廓不規則，好發於指褶處。
表 42.3：皮肌炎的致病機轉
表 42.3 皮肌炎的致病機轉。其他環境觸發因子（例如紫外線輻射）可能扮演角色（例如具有 anti-Mi-2 抗體之皮肌炎的比率與接近赤道程度之間的相關性）。BCG，卡介苗 (Bacillus Calmette–Guérin)；BPH，良性前列腺肥大 (benign prostatic hyperplasia)；ICAM，細胞間黏附分子 (intercellular adhesion molecule)；MAP，促分裂原活化蛋白 (mitogen-activated protein)；TNF，腫瘤壞死因子 (tumor necrosis factor)。
表 42.4：成人與幼年型皮肌炎（DM）的血清自體抗體
表 42.4 成人與幼年型皮肌炎（DM）的血清自體抗體。自體抗原 CADM-140 隨後被發現與兩個先前已辨識的基因產物相同，即 interferon induced with helicase C domain protein 1 (IFIH1) 與 melanoma differentiation-associated gene 5 (MDA5)。amyo，無肌病性 (amyopathic)；CADM-140，臨床上無肌病性皮肌炎抗體，140 kD；CK，肌酸激酶 (creatine kinase)；NA，不適用 (not applicable)；NXP-2，nuclear matrix protein-2；SAE，small ubiquitin-like modifier activating enzyme；SRP，signal recognition particle；TIF1-γ (transcription intermediary factor 1-γ)。註：自體抗體的頻率隨研究執行所在的族裔／族群而異。改編自參考文獻 29、39–42。
表 42.5：皮肌炎的黏膜皮膚表現
表 42.5 皮肌炎的黏膜皮膚表現。見圖 42.1。罕見情況下，病人伴隨紅斑性肢痛症 (erythromelalgia)。PRP，毛髮紅糠疹 (pityriasis rubra pilaris)。
表 42.6：皮肌炎病人的評估
表 42.6 皮肌炎病人的評估。CA125 主要篩檢卵巢癌，CA19-9 則篩檢胰臟與膽道癌。顯微性結腸炎 (microscopic colitis) 可見於慢性腹瀉的病人。CO，一氧化碳 (carbon monoxide)；CT，電腦斷層 (computed tomography)；DEXA，雙能量 X 光吸收儀 (dual energy X-ray absorptiometry)；DLCO，一氧化碳擴散量 (diffusion capacity for carbon monoxide)；ENT，耳鼻喉 (ear, nose and throat)；LDH，乳酸脫氫酶 (lactic dehydrogenase)；MRI，磁振造影 (magnetic resonance imaging)；U/S，超音波 (ultrasound)。