臨床特徵（CLINICAL FEATURES）
如表 44.1 所述，morphea 有數種分類架構。主要形式包括斑塊型（侷限型）、線狀型、泛發型，以及其他較不常見的變異型（例如結節型或蟹足腫型）。另有一些導致皮膚淺層或深層硬化、類似 morphea 的發炎症候群（即 morphea 樣；見下文）。Morphea 病人沒有雷諾現象或內臟器官侵犯，例外是部分線狀 morphea 病人的下方筋膜、肌肉與骨骼受侵犯，以及偶爾有頭部線狀 morphea 病人出現眼部或神經症狀。在罕見的疑似 morphea 病人中，曾以放射線攝影或閃爍造影偵測到臨床上無意義的肺纖維化或輕微降低的食道蠕動。臨床上具意義的內臟器官侵犯見於某些類型的假性硬皮病 (pseudoscleroderma)（見第 43 章）。
斑塊型（侷限型）Morphea (Plaque-Type [Circumscribed] Morphea)
斑塊型（侷限型）morphea 是最常見的變異型，其特徵為隱匿發生的輕微隆起、紅斑性或紫色、輕微水腫的斑塊，並呈離心性擴展（圖 44.3）。它通常無症狀，因此常不被病人注意到。進展中病灶的中央部分開始轉變為硬化、類似疤痕的組織。依硬化的深度而定，皮膚逐漸變得硬結。在中央，它可呈現發亮的白色；在周邊，則呈紫色或「丁香紫 (lilac)」環（圖 44.4A）。隨著病灶成熟，發炎後色素沉著常較白色硬化更為顯著（圖 44.4B）。
毛髮與汗腺等皮膚結構經常消失。有些病人抱怨搔癢，或許是因為伴隨的皮膚乾燥。一旦「丁香紫」環消失，病灶的進展也隨之停止。雖然此發炎邊緣可能難以辨識，特別是在線狀硬化中，但它是臨床活動性的重要指標。
Morphea 的斑塊最常發生於軀幹，一般直徑介於 2 至 15 cm 之間。它們通常是多發且非對稱的，但變異程度顯著。個別病灶可能顯著擴大或維持大小穩定。
Morphea 的病程也不一。在大多數病人中，morphea 進展 3–5 年，之後停止並最終自行消退。然而，常可觀察到殘餘的萎縮與色素異常。病人很少有超過 5 年的復發性疾病，但可能有皮膚鈣質沉著症等後遺症（見圖 50.2）。
變異型 (Variants)
Morphea 的各種表現已被冠上特定的名稱。它們並非真的代表獨特的疾病實體，而是不同的形態學特徵、分布型態或侵犯深度。在大多數病人中，morphea 似乎呈隨機分布。然而在部分病人中，病灶為單側，並可能沿皮節或 Blaschko 線分布。
● 點滴狀 morphea (Guttate morphea) 主要表現為多發、相當淺表的錢幣狀斑塊。即使相對較小，它們仍可能變得深部硬結。
● Atrophoderma of Pasini and Pierini 被某些人視為斑塊型 morphea 極為淺表的變異型，而另一些人則認為它是「燒盡型 (burnt-out)」morphea 鑑別診斷中的一個獨立疾病實體（見第 99 章）。色素沉著的斑最常見於後軀幹；偶爾，病灶會沿 Blaschko 線分布（linear atrophoderma of Moulin）。
● 深部 morphea (Deep morphea) 指的是主要影響深層真皮與皮下脂肪的發炎與硬化，甚至可能侵犯下方結構（例如筋膜）（圖 44.5A）。病人通常發生少數幾個堅硬的深部斑塊，可能損害皮膚的活動性；最終，病灶可能鈣化，導致營養不良性皮膚鈣質沉著症。由於硬化的位置所在，個別病灶可能類似 eosinophilic fasciitis（圖 44.5B 並見第 43 章）。
● 在結節型或蟹足腫型 morphea (nodular or keloidal morphea) 中，真皮內的發炎導致厚實、類似蟹足腫的結節（圖 44.6）或條帶。它在臨床上可能與硬結的蟹足腫無法區分。
● 在罕見的病人中，特別是皮膚硬化伴隨瀰漫、快速進展之水腫者，淋巴液滯留可能造成淋巴囊腫 (lymphoceles)。當後者發展為水疱時，即稱為水疱型 morphea (bullous morphea)。它較常見於泛發型 morphea 與硬皮病樣或 morphea 樣 GVHD，而很少是斑塊型 morphea 的特徵。水疱型 morphea 必須與機械性水疱區分，後者可能發生於斑塊中央，並繼發於真皮—表皮交界處機械穩定性受損。
線狀 Morphea 與 Parry–Romberg 症候群 (Linear Morphea and Parry–Romberg Syndrome)
線狀 morphea 在發病年齡、分布、臨床結果與血清學方面皆不同於斑塊型 morphea。Morphea en coup de sabre（意為單刃劍的劈砍或打擊）一詞用於指前額與頭皮的線狀 morphea。半側顏面萎縮，或稱 Parry–Romberg syndrome，可能是線狀 morphea 極為嚴重的變異型，但它也可能是不只一種疾病實體的表現型。有進行性的皮下脂肪流失，但硬化極少或沒有（圖 44.7）。三叉神經的整個分布區域，包括眼與舌，皆可能受侵犯。
線狀 morphea 起初可能表現為線狀、紅斑性（發炎性）的條紋，但更常以看似無害的斑塊型 morphea 病灶起始，並縱向延伸為一連串斑塊，隨後聯合形成類似疤痕的條帶（圖 44.8）。此條帶可能嚴重損害受侵犯肢體的活動度。線狀 morphea 傾向於侵犯下方的筋膜、肌肉與肌腱。這不僅導致肌肉無力，也導致肌肉與筋膜縮短，進而損害關節活動度。當線狀 morphea 跨越關節時特別麻煩，因為這幾乎必然導致活動範圍減少與功能損害。在部分病人中，侵犯呈環狀而非線狀，並導致肢體進行性萎縮，類似顏面 morphea 的 Parry–Romberg 變異型。線狀變異型可有長期的靜止期，之後再重新活化。
En coup de sabre 型 morphea 代表頭部的線狀 morphea（圖 44.9）。它典型為單側，從前額延伸至額部頭皮。它可能以線狀條紋起始（起初可能模擬葡萄酒色斑胎記），或以一列聚合的小斑塊起始。以旁正中位置最為常見。與斑塊型 morphea 相同，它起初可能被一個明顯的丁香紫環所包圍，並縱向延伸，可能達到眉毛、鼻部，甚至臉頰。隨著發炎減退，會形成一條線狀、無毛的裂隙，在部分病人呈硬化，而在另一些病人則顯得較為萎縮。
En coup de sabre morphea 也可侵犯下方的肌肉與骨骼結構。罕見情況下，發炎與硬化會進展至侵犯腦膜甚至大腦，形成癲癇發作的潛在病灶。已有報告指出眼部侵犯發生於高達 15% 的幼年型病人與 25% 的成人病人。
泛發型 Morphea (Generalized Morphea)
泛發型 morphea 通常在軀幹以斑塊型 morphea 的形式隱匿起始。雖然這兩種形式的個別病灶無法區分，但在泛發型 morphea 中，病灶不會停止擴展。就如同 SSc 的瀰漫型一樣，多個斑塊快速聯合，並可侵犯幾乎整個軀幹，常僅有乳暈與乳頭倖免（圖 44.10）。硬化可能侵犯四肢直至雙手（起初表現為浮腫的水腫）。隨著皮膚硬化進展，可能導致失能性的緊縮，甚至因胸廓活動度受損與肋間肌發炎而造成呼吸困難。雖然建議採取積極的治療方式，但由於此疾病對治療的反應往往有限，通常持續存在。
在前額，硬化與萎縮的線狀條帶通常位於旁正中（而非正中線）。A 同時存在色素沉著與色素減退，以及輕微的凹陷。B 明顯凹陷、硬化、色素減退的線狀條帶。C 當侵犯頭皮時會發生疤痕性禿髮；「孤獨毛髮 (lonely hairs)」在其他形式的疤痕性禿髮中也可見到。D 注意明顯的靜脈與內側眉毛的消失。進展為 Parry–Romberg syndrome 會是一項顧慮。
兒童期的 Morphea (Morphea in Childhood)
約 20% 的 morphea 個體是兒童與青少年。此年齡層中斑塊型 morphea 的女男比約為 2：1，疾病發作的平均年齡為 7 歲。在三分之二的線狀 morphea 病人中，疾病發作於 18 歲之前，這解釋了受侵犯肢體可能發生生長遲滯的原因。因此，若未治療，線狀 morphea 不僅可能導致關節活動範圍減少，也可能因單側發育不全而造成永久性的肢體不對稱（圖 44.11）。
泛硬化型 morphea (Pansclerotic morphea)，亦稱為兒童失能性泛硬化型 morphea，類似於成人的泛發型 morphea。它通常在 14 歲之前開始，並因下方肌肉的持續萎縮與受侵犯關節的攣縮而傾向造成終生的嚴重失能。此疾病傾向從軀幹延伸至手與足。可能發生牙周萎縮，但食道與肺臟僅有輕微侵犯。與 SSc 的區分可能具有挑戰性。
重要的是，在一項針對 morphea 兒童的大型多中心研究中，22% 有皮膚外的發現，主要為關節性 (11%)、神經性 (4%) 與眼部 (2%)。後兩項發現主要見於頭部線狀 morphea 或 Parry–Romberg syndrome 的病人，亦即 85% 的受侵犯病人具有這兩種變異型。
圖 44-2：硬皮病的動物模型。經由骨髓細胞將硬皮病表現型從患病動物（TSK 小鼠）轉移至健康的同基因小鼠（C57BL/6）。將 TSK 小鼠與無法對 IL-4 產生反應的小鼠或僅產生極少量 TGF-β 的小鼠回交後，緊皮現象與自體抗體產生皆消失。IL，interleukin；TGF，轉化生長因子；TSK，緊皮品系小鼠。
圖 44-3：軀幹的早期發炎性斑塊型（侷限型）morphea。早期病灶表現為紅斑性水腫斑塊。
圖 44-4：斑塊型（侷限型）morphea。A 硬化斑塊伴隨特徵性的丁香紫色邊緣。組織學發現會因切片檢體取自發炎邊緣或中央硬化區而有所不同（見圖 44.12）。B 主要病灶為一大片界線分明、色素沉著且中央凹陷的斑塊；軀幹是斑塊型 morphea 的常見位置。
圖 44-5：深部 morphea 與 eosinophilic fasciitis 的比較。A 注意深部 morphea 中大腿受侵犯皮膚的「假性橘皮」外觀。B 在 eosinophilic fasciitis 中，纖維化的層次同樣位於深部，導致類似的波紋狀外觀。此病人罹患的是 eosinophilic fasciitis 樣的慢性 GVHD，亦稱為慢性 GVHD 相關筋膜炎。B，由 Edward Cowen, MD 提供。
圖 44-6：結節型或蟹足腫型 morphea。一位 10 歲女孩身上多發、堅實、色素沉著的結節，模擬蟹足腫。由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
圖 44-7：Parry–Romberg syndrome。單側硬化與皮下脂肪流失，導致顏面不對稱。由 Lorenzo Cerroni, MD 提供。
圖 44-8：肢體的線狀 morphea。A 手臂的線狀硬化條帶，伴隨色素沉著與色素減退。大多數線狀 morphea 病人為單側侵犯。B 較具發炎性的階段，除硬結外還有潰瘍。鑑別診斷包括線狀蠟油骨病 (linear melorheostosis)，其常伴隨下方蠟燭油樣的線狀骨質增生。A，由 Julie V. Schaffer, MD 提供。
圖 44-9：Morphea en coup de sabre。
圖 44-10：泛發型 morphea。A 軀幹上多發的色素沉著斑塊，正逐漸融合。B 環狀侵犯並保留乳房中央部分，是典型的分布型態。B，由 Luis Requena, MD 提供。
圖 44-11：右腿廣泛的線狀 morphea 導致發育不全。除了明顯的發育不全之外，還有硬結與膝關節的屈曲攣縮。
表 44-1：四種 morphea 分類架構。一項近期的橫斷面研究納入來自兩個前瞻性世代的 944 位成人與小兒 morphea 病人，比較了三種先前發表的 morphea 分類架構。在將病人分類為具有內聚性人口學與臨床特徵的群組方面，Padua 標準表現最佳 (95%)，優於 Peterson (56%) 與 European Dermatology Forum (52%) 標準。根據他們的發現，制定了一個修訂版的 morphea 分類架構。