全身性類澱粉沉積症（SYSTEMIC AMYLOIDOSIS）
原發性全身性類澱粉沉積症（Primary Systemic Amyloidosis）
已辨識出多種型式的全身性類澱粉沉積症，但皮膚侵犯程度不一。以下的討論聚焦於皮膚為主要標的者。
AL 類澱粉沉積症（AL amyloidosis）
AL 類澱粉沉積症是潛在漿細胞異生具生命威脅的一種表現，不過病人通常不符合多發性骨髓瘤的標準（例如高血鈣、溶骨性病灶；見第 119 章）。其纖維由 AL 蛋白組成，該蛋白由免疫球蛋白輕鏈構成，通常為 λ 型（75%–80%）。
AL 類澱粉沉積症與廣泛的器官侵犯譜相關。其表現症狀多樣且非特異，如疲倦、體重減輕、感覺異常、呼吸困難，以及因姿勢性低血壓所致的暈厥發作。因此，診斷常有困難與延遲。
在口腔中，類澱粉沉積表現為橡膠樣腫脹或黏膜的浸潤（圖 47.8A）。常可見伴隨的出血性成分。舌頭可呈均勻腫大且堅實（圖 47.8B），或其表面可能有出血性丘疹、斑塊與水疱；後者顏色可從半透明至黃褐色不等。唾液腺的浸潤可造成口乾。
在輕微創傷之後，常可觀察到瘀點、紫斑與瘀斑，特別在眼瞼與頸部以及腋窩與肛門生殖器區域（因血管壁的類澱粉浸潤所致；圖 47.9）。特徵性地，眼周紫斑（「浣熊眼」徵象）可能因咳嗽、Valsalva 動作或直腸切片時的直腸鏡檢查所誘發，也可能在捏或摩擦皮膚之後出現（捏夾性紫斑，pinch purpura）。甚至撕除膠帶都可能導致紫斑。
臨床上明顯的皮膚侵犯發生於約 25% 的 AL 類澱粉沉積症個體。皮膚被類澱粉浸潤表現為蠟樣、半透明或紫斑性的丘疹（圖 47.8D,E 與 47.10）、結節與斑塊，類似結節型類澱粉沉積症。手掌與指尖掌側面可出現平滑、紅斑性、蠟樣的浸潤，並散佈疊加的丘疹（圖 47.8C）。臉部、頸部、頭皮與肛門生殖器區域可見平滑、膚色、直徑數毫米的丘疹。
較少見的情況下，瀰漫性皮膚浸潤可造成浸潤性硬皮樣外觀，或使頭皮皮膚形成類似回狀頭皮（cutis verticis gyrata）的皺褶並伴隨禿髮。水疱性病灶，尤其是類似遲發性皮膚紫質症與後天性表皮鬆解性水疱症的出血性水疱，可能是此疾病的初始徵象。此外，可發生指甲失養，並可能類似扁平苔癬，伴有縱向脊紋與變薄；組織學上，類澱粉沉積可見於甲床與甲母質的血管周圍與真皮內。罕見情況下，病人也有後天性肢端皮膚鬆弛症的證據。巨舌症與腕隧道症候群同時存在是典型的表現，應觸發對類澱粉沉積症的檢查。
AL 類澱粉沉積症的其他徵象與症狀取決於所侵犯的器官。腎臟侵犯表現為蛋白尿（白蛋白尿），導致低白蛋白血症與水腫，即腎病症候群。心臟侵犯最終可能導致限制型心肌病變與鬱血性心衰竭，但射出分率仍保留。這造成呼吸困難、肝腫大，以及雙側下肢與薦骨前水腫。自主神經與感覺神經病變常見。感覺神經侵犯通常為雙側且對稱，而自主神經侵犯可造成姿勢性低血壓、陽痿與胃腸蠕動障礙（例如胃輕癱）。可能有因類澱粉浸潤或鬱血性心衰竭所致的肝腫大。
在高達 80%–90% 的 AL 類澱粉沉積症病人中，可在隨機直腸黏膜切片或腹部皮下脂肪抽吸檢體中證實類澱粉沉積；後者較受青睞，因為前者有潛在的出血風險。也可取得牙齦或舌頭切片以證實類澱粉的存在，但在臨床上無侵犯的情況下，它們的敏感度較低。此外，骨髓切片可檢查類澱粉沉積的存在。根據所有這些類澱粉沉積都含有類澱粉 P（源自血清類澱粉蛋白 [serum amyloid protein, SAP]）的發現，SAP 閃爍造影也被採用，主要在美國以外的地區。它利用放射性碘標記的 SAP，是一種敏感、非侵入性的方法，用於定位類澱粉沉積與監測疾病。評估治療反應更實用的方法是測量血清游離輕鏈。
對疑似或已確認 AL 類澱粉沉積症病人的處置方式概述於圖 47.11。
在 AL 類澱粉沉積症中，皮膚病灶的特徵為真皮與皮下組織的類澱粉沉積。類澱粉也常見於汗腺周圍與血管壁內（圖 47.12）。罕見情況下，可在類澱粉沉積旁發現產生類澱粉的單株漿細胞浸潤。偶爾可見一種不尋常的類澱粉沉積型態，圍繞彈性纖維分布，其中纖維看似被一層厚厚的類澱粉染色物質所包覆，被稱為類澱粉彈性纖維變性（amyloid elastosis）。後者甚少見於原發性皮膚類澱粉沉積症。
蠟樣丘疹的鑑別診斷包括丘疹性黏液沉積症、結節型類澱粉沉積症與脂質蛋白沉積症（lipoid proteinosis）；當病灶主要位於臉部時，它們可能與附屬器腫瘤混淆（見第 111 章）。當皮膚有瀰漫性浸潤時，需考慮硬皮樣鑑別診斷中的狀況（見表 43.7）。
若無治療，AL 類澱粉沉積症的預後不佳：中位存活期約 13 個月，尤其在有心臟侵犯時。治療策略與多發性骨髓瘤的策略相似，包括 melphalan 與全身性皮質類固醇。目前 FDA 核准的 AL 類澱粉沉積症治療方案為 cyclophosphamide、bortezomib 與 dexamethasone 的組合（CyborD）加上 daratumumab（anti-CD38 抗體）。若病人較年輕且心臟侵犯極輕微，高劑量 melphalan 接續自體造血幹細胞移植是一項具潛在治癒性的治療選項。在一項追蹤期 8 年的研究中，40% 的移植病人被觀察到達成完全血液學反應，並與存活期延長相關。在未達成完全血液學反應者中，也可見存活益處與器官功能的臨床改善。
支持性措施依所侵犯的器官與後續的表現給予。腎病症候群與鬱血性心衰竭需要利尿劑治療與相關心律不整的治療。神經病變與胃腸道侵犯以症狀治療處理。
續發性全身性類澱粉沉積症（AA 類澱粉沉積症）（Secondary Systemic Amyloidosis [AA Amyloidosis]）
續發性全身性類澱粉沉積症作為感染性或非感染性嚴重慢性發炎疾病的併發症而發生，如結核病、瘤型痲瘋、類風濕性關節炎與僵直性脊椎炎。它也曾在患有化膿性汗腺炎、失養型表皮鬆解性水疱症、全身性乾癬、慢性膿疱性乾癬、全身性硬化症、皮肌炎、自體發炎症候群（如家族性地中海熱與 Muckle–Wells syndrome）以及全身性紅斑性狼瘡的病人中被觀察到。續發性全身性類澱粉沉積症的特徵為一種獨特的非免疫球蛋白蛋白質（命名為 AA，amyloid A protein）的沉積。其前驅物是一種由肝臟合成的急性期蛋白，在發炎期間似乎對脂蛋白代謝具有調節功能。AA 類澱粉沉積症通常侵犯腎臟、肝臟、脾臟、腎上腺與心臟。此類型的類澱粉沉積症甚少見到因類澱粉沉積所致的皮膚病灶，不過可在皮下脂肪的抽吸檢體中偵測到類澱粉。
成功治療潛在的感染性或發炎性疾病可能中止反應性類澱粉沉積症的進展。舉例而言，在患有類風濕性關節炎或僵直性脊椎炎併續發性類澱粉沉積症的病人中，使用全身性免疫調節劑（「生物製劑」）如 TNF 抑制劑已被證實具臨床益處，可使急性期反應物與蛋白尿顯著減少。一項對照臨床研究發現
類澱粉沉積見於血管周圍位置。Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
eprodisate 可能減緩 AA 類澱粉沉積症中腎功能的喪失。有趣的是，此口服藥物的作用機轉是改變類澱粉蛋白的構型組態，而非影響其生成。
血液透析相關類澱粉沉積症（Aβ2M 類澱粉沉積症）（Hemodialysis-Associated Amyloidosis [Aβ2M Amyloidosis]）
血液透析相關類澱粉沉積症源自 β-microglobulin 排泄減少，見於因腎衰竭而接受長期血液透析的病人。由於 β-microglobulin 不易通過透析膜過濾，它被滯留於循環中並傾向沉積於滑膜。因此，主要的表現為肌肉骨骼方面，包括腕隧道症候群、骨囊腫與破壞性脊椎關節病變。偶爾可觀察到皮膚病灶，通常為皮下結節。隨著透析膜的改良，其發生率已下降。
圖 47-8：原發性全身性 AL 類澱粉沉積症的黏膜皮膚發現範圍。
Fig. 47.8 原發性全身性 AL 類澱粉沉積症的黏膜皮膚發現範圍。A 口腔內橡膠樣腫脹（箭頭）。B 巨舌症伴舌頭不規則增厚。C 手掌與手指掌側面的蠟樣浸潤。D, E 乳房、胸部中央與上腹部多發性蠟樣、半透明丘疹；其中數個病灶呈紫斑性。Courtesy Lorenzo Cerroni, MD.
圖 47-9：原發性全身性 AL 類澱粉沉積症。
Fig. 47.9 原發性全身性 AL 類澱粉沉積症。呈眼周分布的紫斑與黃褐色斑塊。Courtesy Joyce Rico, MD.
圖 47-10：原發性全身性 AL 類澱粉沉積症。
Fig. 47.10 原發性全身性 AL 類澱粉沉積症。A 眾多蠟樣半透明的臉部丘疹。部分呈黃色至黃褐色。B 部分蠟樣丘疹已變為紫斑性，但由於皮膚的色素沉著，這可能較難察覺（與圖 47.9 比較）。眼周區域是特徵性的受侵犯部位。A, Courtesy Jean L. Bolognia, MD; B, Courtesy Judit Stenn, MD.
圖 47-11：疑似原發性全身性 AL 類澱粉沉積症病人的評估。
Fig. 47.11 疑似原發性全身性 AL 類澱粉沉積症病人的評估。由於類澱粉由免疫球蛋白輕鏈所形成，診斷需要血液或尿液中游離輕鏈的異常（例如血中濃度增加或比例異常、尿液免疫固定電泳 [immunofixation electrophoresis, IFE] 陽性）。鑑於在未定性單株球蛋白病的情境中，年長病人心臟的野生型 ATTR 沉積或腎臟與肝臟的 ALect2 沉積有誤診的可能，質譜分析已變得較為常規。心臟焦磷酸鹽掃描陽性指向 ATTR 類澱粉沉積症的診斷。BUN, blood urea nitrogen（血中尿素氮）；crt, creatinine（肌酸酐）；LFTs, liver function tests（肝功能檢查）；NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide。
圖 47-12：原發性全身性 AL 類澱粉沉積症——組織病理特徵。
Fig. 47.12 原發性全身性 AL 類澱粉沉積症——組織病理特徵。