全身型類澱粉沉積症 (Systemic Amyloidosis)
- 已鑑定多種全身型類澱粉沉積症，但皮膚受累程度不一。以下聚焦皮膚為主要標的者。
原發性全身型：AL 類澱粉沉積症 (AL Amyloidosis)
疾病定義與機轉
- 為底層漿細胞異常增生的致命表現，但病人通常不符合多發性骨髓瘤的標準（如高血鈣、骨溶解病灶）。
- 纖維由 AL 蛋白組成，即免疫球蛋白輕鏈，通常為 λ 型（75%–80%）。
臨床特徵
- 器官受累範圍廣泛。初始症狀多樣且非特異：疲倦、體重減輕、感覺異常、呼吸困難、因姿勢性低血壓造成的暈厥發作——因此診斷常困難且延遲。
口腔
- 類澱粉沉積表現為橡膠狀腫脹或黏膜浸潤，常伴出血成分。
- 舌頭可均勻增大且堅實（巨舌 macroglossia），或表面有出血性丘疹、斑塊與水泡；後者顏色可自半透明至黃褐色。
- 唾液腺浸潤可致口乾。
紫斑（血管壁類澱粉浸潤）
- 輕微創傷後常見瘀點、紫斑、瘀青，特別是眼瞼、頸部、腋下與肛門生殖器區。
- 特徵性的**眼周紫斑（「浣熊眼 raccoon eyes」徵）**可由咳嗽、Valsalva 動作、直腸切片的內視鏡檢查誘發，也可在捏或搓揉皮膚後出現（捏壓性紫斑 pinch purpura）。甚至撕除黏性膠帶都可導致紫斑。
皮膚浸潤
- 臨床上明顯的皮膚受累發生於約 25% AL 類澱粉沉積症病人。
- 表現為蠟樣、半透明或紫斑性的丘疹、結節、斑塊，類似結節型類澱粉沉積症。
- 手掌與指尖掌側可出現平滑、紅斑性、蠟樣浸潤併散在疊加丘疹。
- 臉、頸、頭皮與肛門生殖器區可見數毫米直徑的平滑膚色丘疹。
- 較少見：瀰漫皮膚浸潤可造成浸潤性硬皮樣外觀，或使頭皮皮膚形成皺褶如腦回狀頭皮 (cutis verticis gyrata) 併禿髮。
- 水泡病灶（特別是類似遲發性皮膚紫質症與後天性表皮鬆解性水泡症的出血性水泡）可為本病最初徵象。
- 可有指甲失養，可類似扁平苔癬，呈縱向稜脊與變薄；組織學上類澱粉沉積位於甲床與甲母質的血管周圍與真皮。
- 罕見病人亦有後天性肢端鬆皮症 (acquired acral cutis laxa) 的證據。
- 巨舌併腕隧道症候群同時存在是經典表現，應觸發類澱粉沉積症的檢查。
其他器官
- 腎：蛋白尿（白蛋白尿）→ 低白蛋白血症與水腫，即腎病症候群。
- 心：最終可致限制型心肌病與充血性心衰竭，但射出分率保留。造成呼吸困難、肝腫大、雙下肢與薦骨前水腫。
- 神經：自律與感覺神經病變常見。感覺受累通常雙側對稱；自律受累可致姿勢性低血壓、性功能障礙、胃腸蠕動障礙（如胃輕癱）。
- 肝：可因類澱粉浸潤或充血性心衰竭而肝腫大。
診斷
- 高達 80%–90% 病人可在隨機直腸黏膜切片或腹部皮下脂肪抽吸中證實類澱粉沉積；後者較受青睞，因前者有出血風險。
- 亦可取牙齦或舌頭切片；但在臨床無受累時敏感度較低。
- 骨髓切片亦檢查類澱粉沉積。
- SAP 閃爍掃描：基於所有類澱粉沉積皆含類澱粉 P（源自血清類澱粉蛋白 SAP）的發現，主要在美國以外使用。使用放射碘標記 SAP，是定位類澱粉沉積與監測疾病的敏感、非侵入性方法。
- 評估治療反應較實用的方法是測量血清游離輕鏈 (serum free light chains)。
病理
- 皮膚病灶特徵為真皮與皮下的類澱粉沉積；類澱粉亦常見於汗腺周圍與血管壁內。
- 罕見可在類澱粉沉積旁見到產類澱粉的單株漿細胞浸潤。
- 類澱粉彈性纖維症 (amyloid elastosis)：偶見的不尋常沉積型態，類澱粉沉積於彈性纖維周圍，纖維看似被厚層類澱粉染色物質包覆。此型在原發性皮膚類澱粉沉積症罕見。
鑑別診斷
- 蠟樣丘疹：丘疹型黏液沉積症、結節型類澱粉沉積症、脂質蛋白沉積症 (lipoid proteinosis)；病灶主要在臉部時可與附屬器腫瘤混淆。
- 皮膚瀰漫浸潤時需考慮硬皮樣鑑別診斷。
病程與預後
- 未治療者預後不佳：中位存活期約 13 個月，尤其有心臟受累者。
治療
- 治療策略與多發性骨髓瘤平行，包括 melphalan 與全身性皮質類固醇。
- 目前 FDA 核准的治療組合：cyclophosphamide + bortezomib + dexamethasone (CyborD) 加 daratumumab（抗 CD38 抗體）。
- 若病人較年輕且心臟受累極輕微：高劑量 melphalan 後接自體造血幹細胞移植為潛在可治癒的治療選項。一項 8 年追蹤研究中，40% 移植病人達完全血液學反應，並與存活期延長相關；未達完全血液學反應者亦見存活效益與器官功能的臨床改善。
- 支持性治療依受累器官與後續表現給予：腎病症候群與充血性心衰竭需利尿劑治療及處理相關心律不整；神經病變與胃腸受累以症狀治療。
次發性全身型類澱粉沉積症 (Secondary Systemic Amyloidosis / AA Amyloidosis)
疾病定義與相關疾病
- 為嚴重慢性發炎性疾病（感染性或非感染性）的併發症：結核、麻風型漢生病 (lepromatous leprosy)、類風濕性關節炎、僵直性脊椎炎。
- 亦見於：化膿性汗腺炎、失養型表皮鬆解性水泡症、泛發性乾癬、慢性膿疱性乾癬、系統性硬化症、皮肌炎、自體發炎症候群（家族性地中海熱、Muckle–Wells 症候群）、系統性紅斑性狼瘡。
機轉
- 特徵為沉積一種獨特的非免疫球蛋白蛋白質，稱 AA (amyloid A protein)。
- 前驅物為肝臟合成的急性期蛋白，似在發炎期間對脂蛋白代謝有調節功能。
器官受累
- 通常影響腎、肝、脾、腎上腺、心臟。
- 此型的皮膚病灶罕見，但皮下脂肪抽吸中可偵測到類澱粉。
治療
- 成功治療底層感染或發炎疾病可能中止反應性類澱粉沉積症的進展。
- 例如：類風濕性關節炎或僵直性脊椎炎併次發性類澱粉沉積症的病人使用全身性免疫調節劑（生物製劑）如 TNF 抑制劑，已證實臨床有益，並顯著降低急性期反應物與蛋白尿。
- 一項對照臨床研究發現 eprodisate 可減緩 AA 類澱粉沉積症的腎功能喪失。有趣的是，此口服藥的作用機轉是改變類澱粉蛋白的構型配置，而非影響其產生。
血液透析相關類澱粉沉積症 (Hemodialysis-Associated Amyloidosis / Aβ2M Amyloidosis)
- 源於 β-microglobulin 排除減少，見於因腎衰竭接受長期血液透析的病人。
- 因 β-microglobulin 不易透過透析膜過濾，滯留於循環中並傾向沉積於滑膜。
- 因此主要表現為肌肉骨骼：腕隧道症候群、骨囊腫、破壞性脊椎關節病變。
- 偶可見皮膚病灶，通常為皮下結節。
- 隨透析膜改良，發生率已下降。
圖 47-8：原發性全身型 AL 類澱粉沉積症的黏膜皮膚表現範圍。A 口內橡膠狀腫脹（箭頭）。B 巨舌併舌頭不規則增厚。C 手掌與手指掌側的蠟樣浸潤。D、E 乳房、胸部中央與上腹部多發蠟樣半透明丘疹，其中數個病灶呈紫斑性。
圖 47-9：原發性全身型 AL 類澱粉沉積症。眼周分布的紫斑與黃褐色斑塊。
圖 47-11：疑似原發性全身型 AL 類澱粉沉積症病人的評估。因類澱粉由免疫球蛋白輕鏈形成，診斷需有血中或尿中游離輕鏈的異常（如血中濃度增加或比例異常、尿液免疫固定電泳陽性）。因年長病人在意義未定單株 γ 球蛋白症情境下可能被誤診（心臟的野生型 ATTR 沉積或腎與肝的 ALect2 沉積），質譜分析已較常規化。心臟 pyrophosphate 掃描陽性指向 ATTR 類澱粉沉積症的診斷。
圖 47-12：原發性全身型 AL 類澱粉沉積症的組織病理特徵——類澱粉沉積見於血管周圍位置。