臨床特徵（CLINICAL FEATURES）
身高別體重（weight-for-height）分數與年齡別身高（height-for-age）分數被用來評估營養不良；分數會與參考族群中位值的標準差（standard deviations, SD）作比較。若分數介於第 2 至第 3（較低）SD 之間，該個體被視為中度營養不良；若低於第 3 SD，則為重度營養不良，可伴或不伴對稱性水腫。皮膚表現在某種程度上反映了表皮成熟（從基底細胞層到角質層）需歷時 10–14 天此一事實。營養缺乏，
尤其是巨量營養素的缺乏，可干擾此過程，導致皮膚外觀乾燥而薄，並伴隨表皮萎縮。長期缺乏可同時減少蛋白質生成（包括真皮膠原蛋白與肌肉）以及皮下脂肪的量。因此，病人可能出現真皮萎縮、肌肉消耗及／或皮膚鬆弛。
marasmus 與 kwashiorkor 的其他臨床發現，例如色素異常（dyschromia；色素減少與色素增加）、脫屑與糜爛，於表 51.1 中回顧。病人亦可能因一種或多種微量營養素缺乏而有皮膚表現，這些列於表 51.2。提示營養缺乏可能性的黏膜皮膚線索總結於圖 51.2。
營養性疾患。危險因子與表 51.1 中所列 marasmus 者相似。承蒙 Karynne O. Duncan, MD 提供。
蛋白質–熱量營養不良（Protein–Energy Malnutrition）
在全世界，蛋白質–熱量營養不良（protein–energy malnutrition，或稱營養不足 undernutrition）是最盛行的營養缺乏。嚴重急性營養不良（severe acute malnutrition, SAM）的兩大主要形式為：(1) marasmus，亦稱為消耗（wasting）或無水腫型營養不良（圖 51.3 與 51.4）；以及 (2) kwashiorkor，亦稱為水腫型營養不良。罹患 marasmic kwashiorkor 的病人同時具有消耗與水腫的特徵。根據 WHO 資料，在全球基礎上，SAM 影響近 2000 萬名幼童（<5 歲）。
Marasmus（無水腫的 SAM）可發生於各年齡層的個體，肇因於總熱量（能量）長期攝取不足。
這些病人常因無法產生正常免疫反應而反覆發生感染。
Kwashiorkor（有水腫的 SAM）是兒童與成人蛋白質–熱量營養不良中較急性的形式（見表 51.1）。一項特徵性發現是週邊水腫，甚至全身性水腫（anasarca），並伴隨低白蛋白血症（圖 51.5）。此水腫的後果之一是體重高於 marasmus 所見者，可能為預期體重的 60%–80%（而非 <40%）。部分病人會具有兩種疾患重疊的特徵，此稱為 marasmic kwashiorkor。在高風險族群中，kwashiorkor 可在孩童斷母乳並開始富含碳水化合物但缺乏蛋白質的飲食之後發生。除了週邊水腫外，kwashiorkor 病人亦會出現脫屑與糜爛，其外觀曾被比擬為「琺瑯漆（enamel paint）」與「剝落的漆（flaky paint）」（圖 51.6）。
根據臨床觀察，過去認為 kwashiorkor 肇因於蛋白質攝取的相對缺乏。然而，近來基於數項發現，此一被提出的致病機轉已受到質疑。例如，在一群孩童中，無論其罹患 marasmus 或 kwashiorkor，蛋白質攝取量被發現是相似的。此外，kwashiorkor 可在急性、危及生命的疾病發生後短短數週內發展出來。目前的一項理論認為，kwashiorkor 與急性或慢性疾病（包括感染）
所繼發的生理壓力有關，該壓力導致蛋白質與能量需求增加，而此時攝取往往受限。這將有助於解釋為何 kwashiorkor 常發生在慢性輕度營養不良狀態之上再疊加急性疾病的情境。有一假說認為，急性疾病的壓力阻斷了在飢餓狀態下通常會發揮作用的蛋白質節約（protein-sparing）反應。此外，關於腸道微生物體（gut microbiome）與營養不良（包括 kwashiorkor）發生之間的關聯，證據亦日益增加。在受影響孩童的腸道微生物體中，觀察到抗發炎菌群（anti-inflammatory taxa）的缺乏與促發炎（inflammogenic）細菌的增加。
kwashiorkor 與 marasmus 兩者皆可有次發性原因，例如「米漿（rice milk）」飲食或慢性腹瀉（見表 51.1）。與原發性蛋白質–熱量營養不良相關的皮膚與全身性異常，在營養治療後往往可逆。然而，若營養不良期間過長，則可能妨礙正常的身體及／或心智發育。
嚴重急性營養不良在成人較不常見，但可發生於需住院的重症情境，此時分解代謝超過合成代謝。蛋白質流失與低白蛋白血症亦可能發生於剝脫性紅皮症（exfoliative erythroderma）病人（見第 10 章）。傷口癒合延遲是蛋白質缺乏的重要後果之一。
必需脂肪酸缺乏（Essential Fatty Acid Deficiency）
必需脂肪酸（essential fatty acids, EFAs）是不飽和脂肪酸，因為人體無法自行合成，必須自外源取得。linoleic acid 與 alpha-linolenic acid，
除了臀部與下肢的劇烈水腫外，尚有紅斑區域伴隨糜爛與脫屑。此水腫反映了低白蛋白血症。承蒙 Ramón Ruiz-Maldonado, MD 提供。
分別代表 omega-6 與 omega-3 脂肪酸，是 EFAs 的主要類型。這些脂肪酸存在於植物油（例如 canola、flaxseed、soybean）與魚油中。EFAs 具有多重功能，包含結構性與合成性的功能，包括前列腺素（prostaglandin）生成、磷脂質膜完整性、能量儲存，以及適當的板層顆粒（lamellar granule）形成。人類可將 linoleic acid 轉換為 arachidonic acid。皮膚脂肪酸中有 15% 至 30% 為 EFAs；EFA 缺乏的皮膚與全身性表現列於表 51.1。
雖然孤立性的 EFA 缺乏並不常見，但可能發生於未補充脂質的靜脈營養（parenteral nutrition）之後，以及過度激進的低脂飲食。然而在多數情況下，EFA 缺乏與其他營養缺乏並存。血漿中 linoleic acid 與 linolenic acid 濃度降低，加上 eicosatrienoic acid 濃度上升（正常情況下無法測得），即可確立 EFA 缺乏的診斷（見表 51.1）。
美國心臟協會（American Heart Association）的資料顯示，自 omega-6 脂肪酸（例如 linoleic acid）獲取 5%–10% 的能量可降低心血管疾病風險。然而，關於 EFAs 攝取量的建議上限仍有爭議，因為流行病學研究顯示 linoleic acid 過量可能促成心血管疾病、癌症與發炎。
維生素與微量元素（Vitamins and Trace Elements）
微量營養素代表維持健康所必需的多樣飲食成分。微量營養素的生理角色與其組成一樣多變。數種微量營養素作為酵素的輔因子（cofactors），另有一些則作為生化受質或荷爾蒙；此外，還有一些其功能尚未被明確定義。在正常情況下，每種微量營養素的建議每日平均飲食攝取量以毫克甚至更小的單位計算。這使微量營養素有別於巨量營養素（碳水化合物、脂肪、蛋白質）以及巨量礦物質（calcium、magnesium、phosphorus）。
維生素（Vitamins）
維生素是人類飲食中必要的成分，因為它們對於身體功能的發育與維持不可或缺。然而，它們並不直接作為能量來源。維生素分為脂溶性（A、D、E、K）或水溶性（其餘所有）（見表 51.2）。脂溶性維生素似乎皆不作為酵素的輔因子，而多數水溶性維生素具有此功能。此外，有症狀的維生素過量較容易發生於脂溶性維生素（見下文）。最後，維生素
在皮膚科作為治療性介入的使用，包括用於乾癬的外用 vitamin D 類似物（見第 129 章）、用於自體免疫水疱性疾病與非黑色素瘤皮膚癌預防的口服 nicotinamide、用於治療痤瘡與角化異常疾患的口服或外用 retinoids（見第 126 章），以及試圖逆轉光老化的外用 vitamin C。
表 51.2 與 51.3 回顧了主要的脂溶性與水溶性維生素，包括其功能與建議每日劑量，以及維生素缺乏的危險因子與相關徵象與症狀。
維生素攝取過量最常發生於尋求潛在（且常未經證實）「抗老化」或抗腫瘤效果的個體。高劑量的脂溶性維生素可導致有害的副作用，包括肝毒性、腎結石（nephrolithiasis）與周邊神經病變（表 51.4）。它們在特定族群中於高劑量下亦可能有非預期的效應。例如，在 β-Carotene and Retinol Efficacy Trial（CARET）這項大型癌症預防試驗中，肺癌高風險病人被給予含 β-carotene 與 vitamin A 的補充劑。這些補充劑不僅未能預防肺癌，實際上還與肺癌發生率上升有關。
口服 isotretinoin 與外用 tretinoin 與吸菸者死亡率增加的相關性報告仍具爭議。
高劑量水溶性維生素（即 B 群維生素、vitamin C）所致的毒性鮮少見到，因為這些化合物會迅速經由尿液排出。雖然不屬於過量的問題，但為改善毛髮與指甲而攝取 biotin，可能干擾以 biotin-streptavidin 為基礎的心臟 troponin、β-hCG、副甲狀腺與甲狀腺（TSH、T3、T4）免疫分析。
Vitamin D 在 calcium 與 phosphorus 的吸收中扮演角色，有助於維持這些礦物質的正常血清濃度（圖 51.11）。Vitamin D 亦作為抗增生（antiproliferation）與促分化（prodifferentiation）荷爾蒙，但其確切角色未明。雖然曾有人提出 vitamin D 缺乏可能與圓形禿（alopecia areata）、異位性皮膚炎與乾癬等皮膚疾患有關，但迄今尚無已知的 vitamin D 缺乏皮膚徵象。此外，美國醫學研究所（Institute of Medicine, IOM）並未發現有力證據支持 vitamin D 補充對骨骼健康以外的任何醫療狀況有作用。
除了 sarcoidosis 病人以外，評估 vitamin D 狀態的首選方法是測量血清總 25-hydroxyvitamin D 濃度。雖然次發性副甲狀腺機能亢進可影響 1,25-dihydroxyvitamin D 檢驗，但 25-hydroxyvitamin D 檢驗則不受影響。此外，25-hydroxyvitamin D 的半衰期較長（2 週），因此被認為能更好地反映體內儲存量。目前雖尚缺乏共識，多數專家將 vitamin D 缺乏定義為血清 25-hydroxyvitamin D 濃度 <12 ng/ml（30 nmol/l），而 vitamin D 不足（insufficiency）則定義為循環濃度 12–20 ng/ml（30–50 nmol/l）（見表 51.2）。
依據這些濃度，估計全球有十億人的 vitamin D 濃度屬於缺乏或不足。依研究而異，美國約 50%–60% 的養護機構住民、老年人與住院病人有 vitamin D 缺乏。在美國西班牙裔或黑人青少年以及白人青春期前女孩中，也有半數觀察到 25-hydroxyvitamin D 濃度降低（<20 ng/ml）。此外，約 50% 的黑人嬰兒與 55% 的白人嬰兒有 vitamin D 缺乏，而在伊朗、土耳其與印度，超過 90% 的嬰兒有 vitamin D 缺乏。
IOM 建議 vitamin D 的每日攝取量為 400 IU/天（0–12 個月大）、600 IU/天（1–70 歲）與 800 IU/天（>70 歲），但部分專家則主張兒童或青少年 1000 IU/天，成人 1500–2000 IU/天（除非有禁忌症）。所有這些劑量皆低於依年齡而定的每日可耐受上限：嬰幼兒與兒童（至 18 歲）為 1000–4000 IU，成人為 4000 IU；此範圍反映出目前對每日上限仍缺乏共識。Vitamin D（cholecalciferol；動物性飲食來源）被視為在營養上優於 vitamin D（ergocalciferol；植物來源），
因此被視為補充與強化食品的首選形式。雖然僅從飲食來源難以攝取足量的 vitamin D，仍應讓病人知悉富含 vitamin D 的食物，例如多脂魚類、牛肝、乳酪、蛋黃、曾曝曬紫外線的蕈菇，以及強化食品。
亦存在 vitamin D 生成的內生性來源，其起始於皮膚曝曬紫外線 B（UVB）輻射時，7-dehydrocholesterol 轉換為 provitamin D（見圖 51.11）。一般認為，典型上超過 90% 的 vitamin D 是經由 UVB 曝曬而產生；然而，皮膚合成 vitamin D 的能力隨年齡遞減，且在膚色較深的光型（skin phototypes）個體中降低。防曬（以預防光老化與皮膚惡性腫瘤）與 vitamin D 缺乏風險之間的平衡已成為爭論議題。隨著 vitamin D 在 calcium 恆定與骨骼礦化以外的作用日益受到認識，此爭論更形加劇。例如，曾有報告指出其透過先天免疫系統的免疫調節效應，也有報告指出 vitamin D 缺乏與數種內臟惡性腫瘤風險增加之間的關聯。雖然有研究反駁後者，且無直接證據將防曬乳使用與 vitamin D 缺乏連結，但對於正在限制日曬及／或具有發生 vitamin D 缺乏危險因子的病人，建議其攝取每日建議量的 vitamin D 仍屬謹慎之舉（見表 51.2 與 51.3）。
微量元素（Trace elements）
微量元素與礦物質在出生時約占體重的 3%，成人則為 4%。根據動物研究，已辨識出 15 種微量元素為健康所必需：iron、zinc、copper、chromium、selenium、iodine、fluoride、manganese、molybdenum、cobalt、nickel、tin、silicon、vanadium 與 arsenic（極小劑量）。有具說服力的證據顯示，前 10 種（以斜體表示者）在人類為必需營養素。它們發揮多重細胞功能，包括作為酵素的輔因子，以及作為金屬蛋白（metalloproteins）中的輔基（prosthetic groups）。後者的一例是 iron 與 protoporphyrin IX 經由 ferrochelatase 複合形成 heme。除了 iron、zinc、copper、iodine 或 cobalt 之外，與必需微量元素相關的缺乏症候群直到較近期才被辨識。可能的解釋包括這些微量元素的需求量極其微小、它們在食物中普遍存在，以及缺乏常規實驗室檢驗方法。本章僅討論具皮膚科重要性的微量元素。
Zinc 是人體最重要的微量元素之一，在超過 200 種 zinc 依賴性金屬酵素（metalloenzymes）的功能中扮演關鍵角色，這些酵素調節脂質、蛋白質與核酸的合成與降解。Zinc 可見於人類母乳、動物性食品、貝類、豆科植物與綠色葉菜。有證據顯示 zinc 在促進傷口癒合以及免疫功能方面扮演角色，這或可解釋慢性 zinc 缺乏病人所見的傷口癒合不良與
皮膚感染易感性增加。由於其抗氧化特性，zinc 可能保護皮膚免於 UV 誘發的損傷。
Zinc 缺乏的病人可出現紅斑、鱗屑痂（scale-crusts）與糜爛，尤其好發於口周、肢端與肛門生殖器區域（圖 51.12）；偶爾亦可見水疱或大疱，以及類乾癬樣（psoriasiform）斑塊。Zinc 缺乏亦可導致落髮、甲溝炎（paronychia）、甲營養不良（onychodystrophy）、眼瞼炎（blepharitis）、結膜炎、口炎（stomatitis）與口角炎（angular cheilitis）。腹瀉（diarrhea）、憂鬱（depression；淡漠 apathy）與皮膚炎（dermatitis；糜爛性）有時被視為 zinc 缺乏的三聯徵，但完整的三聯徵僅見於 20% 的病人。合併 Candida spp. 與葡萄球菌的續發性皮膚感染非常常見。病人典型上易怒且睡眠不佳；慢性 zinc 缺乏的孩童可能出現生長遲滯及／或性腺功能低下（hypogonadism）。若未開始治療，可能導致死亡。
Zinc 缺乏可為後天性，或以自體隱性遺傳疾患的形式遺傳，後者稱為腸病性肢端皮膚炎（acrodermatitis enteropathica, AE）。後者肇因於編碼跨膜
zinc 轉運蛋白 SLC39A4 的基因突變，該蛋白表現於腸道與腎臟。臨床表現通常在斷母乳後 1 至 2 週內出現，若為瓶餵則於 4 至 10 週大時出現。值得注意的是，當母乳因（母親）乳房中 zinc 轉運蛋白 SLC30A2 功能異常而含低量 zinc 時，母乳哺育的嬰兒可發生暫時性新生兒 zinc 缺乏。此外，罹患囊狀纖維化（cystic fibrosis）的嬰幼兒可發生 zinc 缺乏（圖 51.13）。對於治療抗性的脂漏性皮膚炎或肛門生殖器皮膚炎的孩童，應考慮此一缺乏症。
發生後天性 zinc 缺乏有數項危險因子，包括酒精使用障礙、神經性厭食症、高礦物質結合性 phytate 的飲食（中東飲食），以及純素飲食。值得注意的是，純素飲食亦可導致長鏈 n-3（omega-3）脂肪酸、calcium、vitamin D 與 vitamin B 濃度偏低。腸道吸收不良往往造成多重缺乏，包括 zinc。此外，zinc 缺乏可見於併有懷孕、HIV 疾病、慢性腎衰竭、鐮刀型紅血球疾病（sickle cell disease）與藥物（例如 penicillamine）的情況。特別是當合併其他危險因子時，利尿劑與制酸劑等藥物可導致 zinc 缺乏，而 quinolones 與 tetracyclines 則可降低 zinc 補充劑的吸收。
表皮壞死的組織學發現（見下文）加上低血清鹼性磷酸酶（alkaline phosphatase；一種 zinc 依賴性酵素）與低 zinc 濃度，提示 zinc 缺乏；zinc 的正常參考範圍為 70–150 mcg/dl（10.7–22.9 mcmol/l）。Zinc 濃度的下降偶爾會落後於皮膚表現。部分壞死性肢端紅斑（necrolytic acral erythema）病人亦有 zinc 濃度降低（且經 zinc 補充後改善），而另一些則合併 C 型肝炎病毒感染。同樣地，壞死性遊走性紅斑（necrolytic migratory erythema, NME）以及 EGFR 抑制劑誘發之類 NME 疹的病人，其 zinc 濃度可為正常或降低。
皮膚與全身性表現對元素態 zinc（elemental zinc）補充有顯著反應（後天型為 1–2 mg/kg/day，AE 為 3 mg/kg/day）。市售 zinc 補充劑有數種形式，包括 zinc sulfate、zinc gluconate 與 zinc acetate，其所含元素態 zinc 的量各異，例如 220 mg 的 zinc sulfate 錠含 50 mg 元素態 zinc。持續性吸收不良症候群與 AE 的病人需終身補充 zinc，並定期測定血清 zinc。值得注意的是，攝取過量 zinc 可減少 copper 吸收並導致 copper 缺乏。
Copper 是一種必需微量元素，為多種酵素的功能所必需，例如 tyrosinase、lysyl oxidase。在血流中，90% 的 copper 與 ceruloplasmin 結合，其餘則與其他血漿蛋白結合，主要為 albumin。後天性 copper 缺乏罕見，但曾報告於接受低 copper 乳品的嬰兒、蛋白質–熱量營養不良，以及過量 zinc 攝取的後果。症狀包括貧血、嗜中性球低下（neutropenia）與生長不良（failure to thrive）。皮膚發現僅限於罕見的皮膚與毛髮色素淡化（pigmentary dilution）報告。
Menkes 病（Menkes disease），亦稱為捲髮症（kinky hair disease），是一種 X 性聯隱性疾病，特徵為 copper 吸收缺陷，血液、肝臟與毛髮中 copper 濃度偏低。受影響的嬰兒可能在 2 至 3 個月大前看似正常且發育正常，之後逐漸表現出生長不良、嗜睡、體溫過低與肌張力低下。除了癲癇與發展遲緩外，病人亦可能有貧血與骨骼異常（類似壞血病者）。動脈攝影顯示動脈迂曲與延長，反映了不成熟的 elastin。數種酵素活性下降，包括 cytochrome C oxidase（於腦部）、lysyl oxidase（於結締組織與血管）與 ascorbic acid oxidase（於骨骼），可能解釋了相關的臨床發現。
豐圓的雙頰、上唇的邱比特弓（cupid’s bow）與水平眉毛構成 Menkes 病的典型面容。然而，更明顯且具特徵性的發現是伴隨毛幹異常的落髮。毛髮有 180° 的扭轉（pili torti）、毛幹節段性變細（monilethrix），以及毛幹的刷狀膨大（trichorrhexis nodosa）。毛髮顏色偏淡、稀疏（圖 51.14）、脆弱且捲曲。病人亦可能因 copper 依賴性酵素 tyrosinase 活性下降而有瀰漫性皮膚色素淡化。此外，必然帶因（obligate carrier）的女性可能因萊昂化（lyonization）而在 Blaschko 線上出現漩渦狀
色素減少斑或 pili torti。
臨床特徵、血清 copper 與 ceruloplasmin 濃度偏低，以及顯微鏡下的毛幹發現可確立診斷。Menkes 病的嬰兒預後不佳，預期壽命為 3 至
5 年，並會進行性惡化終至死亡。以 copper histidine 治療在多數病人並不成功，但突變導致 copper 轉運減少而非完全缺失者，較可能對早期介入產生反應。ATP7A（編碼一種 copper 轉運 ATPase）的突變導致 Menkes
病（以及枕角症候群 occipital horn syndrome；見第 97 章）；因此，產前診斷是可行的。
Copper 毒性可為後天性或遺傳性。後天型通常肇因於攝取過量 copper（例如在腐蝕的銅鍋中煮沸的牛奶），並導致胃腸道症狀，偶爾（在有體質傾向的個體）導致兒童期肝硬化。遺傳型為 Wilson 病（Wilson disease），一種自體隱性疾患，特徵為 copper 在內臟器官（尤其是肝臟、角膜與腦部）內蓄積。受影響個體帶有 ATP7B 的突變，該基因同樣編碼一種 copper 轉運 P 型 ATPase。此蛋白功能異常導致 copper 的肝內運輸與膽汁排泄同時受損。
由於每日 copper 攝取量超過身體需求，有效排除過量 copper 的機制至關重要。此由 ATP7B 完成，它同時媒介 copper 分泌進入血漿（與 ceruloplasmin 合成偶聯）以及其排入膽汁。當 ATP7B 功能異常時，組織內過量 copper 的存在會誘發自由基反應與脂質過氧化。所導致的肝損傷造成脂肪變性（steatosis）、發炎、肝硬化，最終肝衰竭。
Wilson 病的診斷藉由偵測低血清 ceruloplasmin、尿液 copper 排泄增加、肝臟 copper 含量增加及／或基因檢測來確立。Wilson 病的臨床標誌為肝腫大、肝硬化、Kayser–Fleischer 角膜環，以及神經學症狀（構音障礙 dysarthria、運用不能 dyspraxia、共濟失調 ataxia，以及類巴金森氏的錐體外徑徵象）。
螯合劑 penicillamine 與 trientine 可促進 copper 排泄，已被核准用於 Wilson 病的治療。口服 zinc acetate 可處方給尚未出現症狀的病人或作為維持療法，因為它經由誘導腸細胞內的 copper 結合金屬硫蛋白（metallothionein）而阻斷腸道吸收，從而防止漿膜側轉運。
Selenium 以 selenocysteine 的形式，是數種酵素的必需成分，包括參與甲狀腺荷爾蒙代謝與抗氧化損傷保護者（例如 glutathione peroxidase）。Selenium 缺乏典型上導致心肌病變，以及因肌肉退化所致的肌肉疼痛與無力；亦可能出現甲狀腺功能低下的徵象與症狀。皮膚表現包括皮膚與毛髮的色素減少（被視為早期徵象）、白甲症（leukonychia）與皮膚乾燥（xerosis），這些皆對 selenium 補充有反應。亦曾有報告出現侵犯雙頰、髖部、大腿與膕窩的紅斑性鱗屑丘疹與斑塊，並伴隨尿布區域的糜爛。Selenium 缺乏常亦伴有血清 creatine kinase 與轉胺酶濃度上升。
Selenium 缺乏曾報告於接受全靜脈營養（total parenteral nutrition）的病人，以及居住於土壤 selenium 含量貧乏地區者。血清 selenium 濃度與 glutathione peroxidase 活性偏低可指示 selenium 缺乏。selenium 缺乏病人的建議補充劑量最高為 100–200 mcg/day，而建議膳食攝取量（Recommended Dietary Allowance, RDA）成人為 55 mcg/day，嬰兒為 15 mcg/day。
雖仍有爭議，但因 selenium 被報告具有心血管與抗癌益處，可能發生過度補充。若服用補充劑，不應超過 200 mcg/day。過量攝取 selenium（例如補充劑、巴西堅果、富含 selenium 的綠茶）可在人類產生硒中毒（selenosis），導致周邊神經病變、皮膚炎、面部潮紅、落髮、指甲變色或易脆、噁心與嘔吐，以及類似大蒜的口氣。在大面積糜爛或潰瘍皮膚上使用 selenium sulfide 洗髮精，可能導致過度吸收，伴隨食慾不振與顫抖。
神經性厭食症與暴食症（Anorexia Nervosa and Bulimia (Nervosa)）
神經性厭食症（anorexia nervosa）與神經性暴食症（bulimia nervosa）是進食障礙，特徵為飢餓、過度運動、自我誘發嘔吐及／或藥物濫用（例如瀉劑、利尿劑）。兩者皆可導致原發性與次發性營養缺乏。神經性厭食症是持續不願意或無法維持適當體重，而暴食症病人典型上暴食後再清除（purge）或禁食。這些疾患最常發生於青春期女孩與年輕成年女性，但可影響兩性與所有年齡層。皮膚疾患，無論是真實或自覺的，在這些病人中很常見；尤其女性與相似世代的對照相比，回報對自身皮膚外觀有更大的不滿。
與神經性厭食症與暴食症相關的飲食改變與飢餓，可導致休止期落髮（telogen effluvium）、胎毛樣毛髮（lanugo-like hair）、皮膚乾燥、全身性搔癢、胡蘿蔔素沉著症（carotenoderma；見圖 51.10）與色素沉著增加。此外，病人可出現肢端發紺（acrocyanosis）、凍瘡（perniosis）與網狀青斑（livedo reticularis）。可能出現特定營養缺乏的徵象（例如 pellagra、壞血病），以及傷口癒合不良、脂漏性皮膚炎與水腫。其他診斷線索包括瘀點（petechiae）、指間間擦疹（interdigital intertrigo）、甲溝炎，特別是因長期反覆自我誘發嘔吐而在指節或手背表面形成的胼胝或疤痕（Russell 徵象）（圖 51.15）。暴食症病人亦可能有唾液腺腫大與牙釉質侵蝕。由於嚴重營養不良很常見，必須啟動精神科與營養支持。
肥胖（Obesity）
肥胖，無論後天或遺傳，定義為身體質量指數（body mass index, BMI；以 kg/m 測量）>30；後者已被發現與脂肪激素 leptin 的高濃度相關。Prader–Willi、Bardet–Biedl、Alström 與 Wilson–Turner 症候群等遺傳性疾患已被發現與兒童期發病的肥胖有關。此外，Cushing 病、Cushing 症候群與胰島素阻抗等內分泌疾患，其臨床表現中亦包含肥胖。
後天性肥胖在工業化國家的成人與兒童中已達流行程度。雖然看似矛盾，它是一種功能性營養不良，肇因於攝取高熱量但低營養素的食物。肥胖是一種全身性疾病，證據為高血壓、高血糖與高血脂（代謝症候群的組成成分；見表 53.5）以及動脈粥狀硬化性心血管疾病與早發性死亡的發生率增加。皮膚表現為非特異性，但某些較常見的發現，例如黑色棘皮症（acanthosis nigricans），似乎與胰島素阻抗有關（見圖 51.15）。
減重手術與胃腸道吸收不良（Bariatric Surgery and Gastrointestinal Malabsorption）
後天性肥胖的增加已導致所執行減重手術的數量與種類增加。由於後續胃腸道吸收的改變，減重手術後的病人有發生營養缺乏的風險。兩種較常執行的手術為腹腔鏡可調式胃束帶術（laparoscopic adjustable gastric banding）與 Roux-en-Y 胃繞道術。因為前者保留了正常的吸收表面完整，這些病人的營養素缺乏罕見。另一方面，Roux-en-Y 胃繞道術減少胃的大小，結果內在因子（intrinsic factor）、gastrin、鹽酸與 pepsinogen 濃度較低，導致蛋白質消化減少。Roux-en-Y 手術亦減少食物的物理性研磨，而此研磨通常有助於釋出維生素與礦物質。這些病人可能出現微量營養素濃度異常偏低，例如 iron、zinc、copper 與 vitamins A、E、B（folate）與 B，故需長期監測，因為徵象與症狀可能需數月或數年才出現。
在如 Crohn 病等與胃腸道吸收不良相關的疾患中，至少 50% 的病人可能有 vitamin C、copper、niacin 與 zinc 的血漿濃度偏低。
圖 51-2：提示可能存在營養缺乏的黏膜皮膚線索。
Fig. 51.2 Mucocutaneous clues that suggest a possible
圖 51-3：Marasmus。此孩童極度消瘦並有明顯的色素沉著增加。頭皮上同時存在糜爛與脫屑。承蒙 Ramón Ruiz-Maldonado, MD 提供。
Fig. 51.3 Marasmus. This child is emaciated and has obvious hyperpigmentation. Both erosions and desquamation are present on the scalp. Courtesy Ramón Ruiz-Maldonado, MD.
圖 51-4：Marasmus。可見多處紫斑。承蒙 Ramón Ruiz-Maldonado, MD 提供。
Fig. 51.4 Marasmus. Multiple sites of purpura are seen. Courtesy Ramón Ruiz-Maldonado, MD.
圖 51-5：Kwashiorkor。
Fig. 51.5 Kwashiorkor.
圖 51-6：Kwashiorkor。水腫、潰瘍，以及類似剝落油漆的蟲膠樣（shellac-like）鱗屑。
Fig. 51.6 Kwashiorkor. Edema, ulceration, and shellac-like scale that resembles peeling paint.
圖 51-7：Vitamin A 缺乏的蟾皮症（phrynoderma）。多簇具中央角化栓的毛囊性丘疹。組織學上可見毛囊內角質栓、過度角化與皮脂腺萎縮。必須與毛髮紅糠疹（pityriasis rubra pilaris）及毛孔角化症（keratosis pilaris）鑑別。
Fig. 51.7 Phrynoderma of vitamin A deficiency. Multiple clusters of follicular papules with central keratotic plugs. Histologically, keratinous plugs within follicles, hyperkeratosis, and atrophy of sebaceous glands are seen. It must be differentiated from pityriasis rubra pilaris and keratosis pilaris.
圖 51-8：壞血病（Scurvy）。A 下肢的螺旋狀毛髮（corkscrew hairs）與毛囊周圍出血。B 牙齦炎與牙齦糜爛。B，承蒙 Jeffrey P. Callen, MD 提供。
Fig. 51.8 Scurvy.A Corkscrew hairs and perifollicular hemorrhage on the lower extremities. B Gingivitis and gingival erosions. B, Courtesy Jeffrey P. Callen, MD.
圖 51-9：Pellagra。A 手背與前臂的色素沉著增加與脫屑。蟲膠樣鱗屑在前臂最為明顯。B 一位來自撒哈拉以南非洲男性胸部曝光區域顯著的色素減少並伴周邊脫屑。B，承蒙 Rosemarie Moser, MD 提供。
Fig. 51.9 Pellagra.A Hyper pigmentation and desquamation of the dorsal aspects of the hands and forearms. The shellaclike scale is seen best on the forearms. B Striking hypopigmentation with peripheral desquamation of the sun-exposed area of the chest in a man from sub-Saharan Africa. B, Courtesy Rosemarie Moser, MD.
圖 51-10：胡蘿蔔素沉著症（Carotenoderma）。與攝影者的手相比，病人的雙腿明顯呈橘色。
Fig. 51.10 Carotenoderma. The patient’s legs are noticeably orange when compared to the photographer’s hand.
*圖 51-11：Vitamin D 的皮膚生成及其後續代謝。在曝曬紫外線 B 輻射期間，皮膚中的 7-dehydrocholesterol 轉換為 previtamin D，後者隨即在一項熱依賴性過程中轉換為 vitamin D。值得注意的是，過度日曬的熱可將 previtamin D 與 vitamin D 降解為無活性的光產物。兩種形式的 vitamin D（D 與 D）皆無生物活性，需先在肝臟、繼而在腎臟活化。與載體蛋白結合後，vitamin D 被運送至肝臟，於此經酵素羥化為 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D]，即 vitamin D 的主要循環形式。25-hydroxyvitamin D 隨後在腎臟由酵素 1α-hydroxylase 轉換為其活性形式 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH)D]。有趣的是，此最終羥化步驟亦可發生於角質形成細胞，當酵素 CYP27B1 因應創傷或因微生物衍生配體活化 Toll 樣受體（Toll-like receptor, TLR）而上調時。血清 phosphorus、calcium 與 fibroblast growth factor 23 濃度可增加或減少腎臟對 1,25(OH)D 的生成。1,25(OH)D 經由回饋抑制減少自身合成，並減少副甲狀腺對副甲狀腺素的合成與分泌。1,25(OH)D 亦藉由與 vitamin D 受體–視黃酸 X 受體複合體（VDR-RXR）交互作用，增強上皮鈣通道與 calbindin-D 9 K（一種鈣結合蛋白）的表現，從而增強小腸的腸道鈣吸收。此外，1,25(OH)D 被其在成骨細胞上的受體辨識，引發一連串事件以維持血中 calcium 與 phosphorus 濃度，進而促進骨骼礦化。*最有效波長 = 300 ± 5 nm。*最常用以評估 vitamin D 狀態者為此形式的測量。
**Fig. 51.11 Cutaneous production of vitamin D and its further metabolism. During exposure to ultraviolet B radiation, 7-dehydrocholesterol within the skin is converted to previtamin D, which is then immediately converted to vitamin D in a heatdependent process. Of note, the heat from excessive sunlight exposure can degrade previtamin D and vitamin D into inactive photoproducts. Both forms of vitamin D (D and D) are biologically inactive and they require activation in the liver and then the kidney. After binding to carrier proteins, vitamin D is transported to the liver, where it is enzymatically hydroxylated to 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D], the major circulating form of vitamin D. 25-hydroxyvitamin D is then converted into its active form, 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH)D], within the kidney by the enzyme 1α-hydroxylase. Of interest, this final hydroxylation step can also occur in keratinocytes when the enzyme CYP27B1 is upregulated in response to wounding or by Toll-like receptor (TLR) activation from microbial-derived ligands. Serum levels of phosphorus, calcium, and fibroblast growth factor 23 can either increase or decrease renal production of 1,25(OH)D. 1,25(OH)D decreases its own synthesis via feedback inhibition and decreases the synthesis and secretion of parathyroid hormone by the parathyroid glands. 1,25(OH)D also enhances intestinal calcium absorption in the small intestine by interacting with the vitamin D receptor–retinoic acid X receptor complex (VDR-RXR) to enhance the expression of the epithelial calcium channel and calbindin-D 9 K, a calcium-binding protein. In addition, 1,25(OH)D is recognized by its receptor in osteoblasts, leading to a series of events that maintain calcium and phosphorus levels in the blood which in turn promotes mineralization of the skeleton. *Most effective wavelength = 300 ± 5 nm. Measurement of this form most commonly done to assess vitamin D status.
圖 51-12：Zinc 缺乏——遺傳型與後天型。紅斑伴糜爛與常呈蟲膠樣的鱗屑痂，好發於口周（A）、肢端（B–D）與肛門生殖器（E、F）區域。亦可見膿疱性甲溝炎（B）。侵犯程度可從輕微到顯著不等，並可能模仿其他類型的「營養性皮膚炎」（見圖 51.13）、壞死性遊走性紅斑，以及脂漏性皮膚炎與乾癬等較常見的疾患。表淺糜爛反映了表皮上部的壞死（G）。A–C、F，承蒙 Julie V. Schaffer, MD 提供；G，承蒙 Lorenzo Cerrroni, MD 提供。
Fig. 51.12 Zinc deficiency – inherited and acquired forms. Erythema with erosions and scale-crust that is often shellac-like favors the perioral (A), acral (B–D), and anogenital (E, F) regions. Pustular paronychia can also be seen (B). The degree of involvement can vary from subtle to striking and may mimic other types of “nutritional dermatitis” (see Fig. 51.13), necrolytic migratory erythema, and more common disorders such as seborrheic dermatitis and psoriasis. The superficial erosions are a reflection of necrosis of the upper portion of the epidermis (G). A–C,F, Courtesy Julie V. Schaffer, MD; G, Courtesy Lorenzo Cerrroni, MD.
圖 51-13：「營養性皮膚炎」的鑑別診斷（除外源性蛋白質–熱量營養不良之外）。承蒙 Julie V. Schaffer, MD 提供；顯微照片承蒙 Luis Requena, MD 提供。
Fig. 51.13 Differential diagnosis of “nutritional dermatitis” (in addition to exogenous protein–energy malnutrition).Courtesy Julie V. Schaffer, MD; Photomicrograph Courtesy Luis Requena, MD.
圖 51-14：Menkes 病。此孩童具有特徵性的蒼白皮膚與稀疏捲曲的毛髮。承蒙 Ramón Ruiz-Maldonado, MD 提供。
Fig. 51.14 Menkes disease. This child has the characteristic pale skin and sparse kinky hair. Courtesy Ramón Ruiz-Maldonado, MD.
圖 51-15：肥胖個體（A）以及神經性厭食症及／或暴食症病人（B）的皮膚發現。Russell 徵象由指節或手背表面的胼胝或疤痕構成，肇因於長期反覆自我誘發嘔吐。營養缺乏的徵象見圖 51.2。
Fig. 51.15 Cutaneous findings in obese individuals (A) and patients with anorexia nervosa and/or bulimia (B). Russell’s sign consists of calluses or scars on the knuckles or dorsal surface of the hand due to repeated self-induced vomiting over prolonged periods of time. See Fig. 51.2 for signs of nutritional deficiencies.
表 51-1：嚴重急性營養不良（蛋白質–熱量營養不良）與必需脂肪酸缺乏的特徵。
Table 51.1 Characteristics of severe acute malnutrition (protein–energy malnutrition) and essential fatty acid deficiency.
表 51-2：成人與兒童的維生素缺乏症。續。
Table 51.2 Vitamin deficiencies in adults and children. Continued
表 51-3：維生素——來源、功能與建議預防性劑量。
Table 51.3 Vitamins – sources, functions and recommended prophylactic doses.
表 51-4：成人與兒童的維生素過量。GI，胃腸道；SC，皮下；UVR，紫外線輻射。部分改編自參考文獻 5–7。
Table 51.4 Vitamin excess in adults and children. GI, gastrointestinal; SC, subcutaneous; UVR, ultraviolet radiation.Adapted in part from refs 5–7.