臨床特徵（CLINICAL FEATURES）
急性 GVHD（Acute GVHD）
急性 GVHD 在皮膚上表現為麻疹樣疹（morbilliform exanthem；圖 52.1），初期好發於肢端區域（例如手足背、手掌、足底、前臂、耳朵）以及上軀幹。病灶最常於 HSCT 後 4–6 週出現，儘管已接受預防性免疫抑制治療。搔癢程度不一，且可能觀察到以毛囊為中心（folliculocentric）的分布型態。病人可能有血小板低下，這可使疹子呈現出血性外觀。胃腸道（噁心、大量腹瀉、腹痛）與肝臟（膽汁鬱積 > 轉胺酶上升）是 aGVHD 侵犯的另外兩個主要器官系統。這些表現連同皮膚侵犯的體表面積，被用於疾病嚴重度的分期與分級（表 52.2）。第 IV 期急性皮膚疾病包含廣泛侵犯併大疱形成，可導致類似毒性表皮壞死溶解（toxic epidermal necrolysis）的皮膚剝脫，並預示極低的存活可能性。所幸此嚴重程度現今已鮮少見到。
慢性 GVHD（Chronic GVHD）
相對於 aGVHD，cGVHD 可表現於幾乎任何器官系統（圖 52.2）。皮膚與黏膜侵犯極為常見，但在表現與嚴重度上都有顯著的變異性。其他常見的侵犯部位包括眼睛（乾燥性角結膜炎 keratoconjunctivitis sicca、眼瞼炎、角膜糜爛）、唾液腺（乾燥症候群 sicca syndrome）與肺臟（阻塞性細支氣管炎 bronchiolitis obliterans）；較少見者為食道（狹窄、蹼狀構造）、肝臟與胰臟（外分泌功能不全）受影響。
第 I 級 aGVHD 代表第 1 或 2 期皮膚 aGVHD，而第 II 級 aGVHD 代表第 3 期皮膚 aGVHD；第 I 級與第 II 級皆無顯著的肝臟或腸道侵犯。第 III 與 IV 級 aGVHD 需有內臟侵犯。BSA，體表面積。
過去，aGVHD 與 cGVHD 的區分繫於 HSCT 後的發病時間（≤ 或 >100 天）；然而，此區分頗為任意，且較新的 HSCT 療程已改變典型 aGVHD 與 cGVHD 表現的發病時機。因此，急性特徵可能在第 100 天之後才首次出現（延遲性急性 GVHD，delayed acute GVHD）。此外，aGVHD 的特徵可見於同時也符合 cGVHD 診斷標準的病人，此稱為重疊型 cGVHD（overlap cGVHD）。NIH 共識計畫（NIH Consensus Project）提出以器官特異性標準為基礎的 cGVHD 分類。「診斷性（Diagnostic）」標準，即那些足以做出 cGVHD 臨床診斷的皮膚表現，列於表 52.3。「特殊性（Distinctive）」cGVHD 標準（例如丘疹鱗屑性病灶、白斑 vitiligo、落髮）則需排除其他可能病因。
表皮型 cGVHD 侵犯最具特徵的表現是網狀分布的粉紅至紫紅色丘疹與斑塊並覆有鱗屑，在部分病人類似扁平苔癬（lichen planus, LP；圖 52.3A）。病灶起初常侵犯手足背側、前臂與軀幹，但可變得廣泛。過去，「苔癬樣（lichenoid）」一詞被用作一個廣義詞彙，涵蓋此種表現以及所有其他非硬化性
cGVHD 皮膚疹。鑑於對皮膚 cGVHD 臨床表現廣度的更深認識，並為使用更精確的診斷術語，「lichenoid」一詞應保留作為組織學描述，而非作為 GVHD 表型的指稱。除了 LP 樣病灶之外，尚可能出現類乾癬樣斑塊、類毛孔角化症（keratosis pilaris-like）的毛囊性紅斑、類亞急性皮膚型紅斑性狼瘡（subacute cutaneous LE-like）疹，或多形性皮膚萎縮（poikiloderma）（表 52.4）。表皮型 cGVHD 侵犯常留下顯著的圖案化色素沉著，往往呈網狀，並在數月間非常緩慢地消退。
與「lichenoid」的用法類似，單一的「硬皮症樣（sclerodermoid）」cGVHD 名稱不足以描述硬化性皮膚與皮下組織表現的光譜。硬化性侵犯包括表淺的類硬化性苔癬（lichen sclerosus-like）斑塊、局限性或廣泛的類局限性硬皮症（morphea-like）侵犯，以及皮膚的皮下波紋狀變化併關節攣縮，類似嗜酸性球性筋膜炎。類硬化性苔癬的侵犯常表現為上背部有光澤、皺褶的灰白色斑塊（圖 52.3B）；可能伴有毛囊栓塞。類局限性硬皮症（morpheaform）的硬化區域可發生於身體任何部位，但常局限於先前
皮膚損傷部位（例如人工血管置放處）以及摩擦區域（例如腰帶處）（圖 52.3C–E）。在幼童，尿布區域可能是最初的侵犯部位。相對於全身性硬皮症，cGVHD 鮮少伴隨指端硬化（sclerodactyly）、面容緊縮（pinched facies）或 Raynaud 現象。皮下組織與筋膜的深部纖維化可表現為關節活動度隱匿性喪失，或表現為非特異性肌痛與抽筋。上覆皮膚可能出現細微波紋，深部觸診可察覺堅實、結節樣的質地（圖 52.4）。筋膜侵犯部位內的線狀凹陷（溝槽徵象，groove sign）標示出血管構造
或筋膜束的走向。長期纖維化可導致皮膚潰瘍，尤其在下肢與摩擦面，並可導致良性血管瘤樣結節的增生（圖 52.3F）。
白斑（Vitiligo）可發生於受 cGVHD 影響的皮膚以及未受侵犯的皮膚。它發生於 1%–2% 曾接受 HSCT 的病人，以及約 5% 的 cGVHD 病人。白斑的存在應提醒臨床醫師檢查是否有 cGVHD 的其他證據（圖 52.5A,B）。
黏膜表面常受 cGVHD 影響（圖 52.6）。口腔侵犯類似 LP，於非附著性黏膜上有蕾絲狀白色斑塊、潰瘍與牙齦炎。唇炎（cheilitis）亦為常見表現（見圖 72.15 與 72.16 F），黏液囊腫（mucoceles）的形成則是另一項臨床發現。生殖器侵犯，範圍從
A 白斑併無黑色素斑塊；注意指甲營養不良。B 廣泛硬化性 cGVHD 情境下的疤痕性禿髮與白斑。C 指甲變薄、劈裂與背側翼狀甲（dorsal pterygium）形成。
紅斑與皸裂到陰唇吸收與融合，可發生於多達 50% 的女性病人。灼熱感、搔癢與性交疼痛的症狀很常見。陰道的疤痕化可導致陰道管縮短與變窄，並使月經期婦女有陰道積血（hematocolpos）的風險。男性生殖器侵犯較不常見，但包括龜頭包皮炎（balanoposthitis）與類扁平苔癬病灶，部分病人可能發生包莖（phimosis）。
cGVHD 的指甲變化範圍從薄、易脆並伴遠端劈裂的指甲，到背側翼狀甲與無甲症（anonychia）（圖 52.5C）。在兒童，指甲營養不良，尤其是背側翼狀甲，已被發現與肺部 cGVHD 相關。其他皮膚發現包括顏面粟粒疹（facial milia）、圓形禿、血管瘤樣結節、疤痕性禿髮與皮膚鈣質沉著症（calcinosis cutis）。後三者見於硬化性疾病的病人，而皮膚鈣質沉著症可能促成活動度下降。
圖 52-1：急性皮膚移植物抗宿主病的臨床光譜。A 第 I 期——一位異體骨髓移植後 6 週的女性，其上胸部與頸部有散在且融合的小型粉紅色丘疹。B、C 第 II 期——異體骨髓移植後 4 週，手背側逐漸融合的粉紅色斑與丘疹；以及一位肝臟移植受贈者腹部廣泛的粉紅–紫色斑與丘疹。D 第 III 期——瀰漫性紅斑併脫屑，但無大疱形成。E 第 IV 期——一位在異體骨髓移植後接受捐贈者淋巴球輸注（DLI）的病人，其廣泛的大疱與表皮壞死；注意其與毒性表皮壞死溶解的相似性。C，承蒙 Julie V. Schaffer, MD 提供。
Fig. 52.1 Clinical spectrum of acute cutaneous graft-versus-host disease.AStage I – discrete and coalescing small pink papules on the upper chest and neck of a woman 6 weeks following allogeneic bone marrow transplant. B, CStage II – pink macules and papules on the dorsal aspect of the hands that are becoming confluent 4 weeks post allogeneic bone marrow transplant, and widespread pink–violet macules and papules on the abdomen in a liver transplant recipient. DStage III – diffuse erythema with desquamation, but without bullae formation. EStage IV – widespread bullae and epidermal necrosis in a patient who had received a donor lymphocyte infusion (DLI) following allogeneic bone marrow transplant; note the resemblance to toxic epidermal necrolysis. C, Courtesy Julie V. Schaffer, MD.
圖 52-2：慢性移植物抗宿主病多變的多器官表現。最常見的表現以粗體標示。
Fig. 52.2 Protean multi-organ manifestations of chronic graft-versus-host disease. The most common manifestations are in bold.
圖 52-3：慢性皮膚移植物抗宿主病的臨床光譜。A 類扁平苔癬：薄的粉紅–紫色丘疹與斑塊並帶鱗屑，混雜發炎後色素沉著。B 類硬化性苔癬：中背部可見多個灰白色薄斑塊並有明顯皺褶。C、D 類局限性硬皮症：有光澤、色素沉著的硬化性斑塊，自乳房延伸至軀幹外側以及腰帶區域；後者是此型 cGVHD 常見的侵犯部位。E 類局限性硬皮症：上臂的硬化性色素沉著斑塊，前臂與手背皮膚呈光澤且緊縛（bound-down）；注意關節攣縮。F 類硬皮症：皮膚呈光澤且緊縛，伴色素異常、毛髮脫落、多處糜爛與潰瘍；亦存在血管瘤樣結節與踝關節活動度明顯降低。
Fig. 52.3 Clinical spectrum of chronic cutaneous graft-versus-host disease.A Lichen planus-like: thin pink–violet papules and plaques with scale, admixed with postinflammatory hyperpigmentation. B Lichen sclerosus-like: multiple gray–white thin plaques with obvious wrinkling are present on the mid back. C, D Morphea-like: shiny, hyperpigmented, sclerotic plaques extending from the breasts to the lateral torso and in the girdle area; the latter is a common site of involvement for this form of cGVHD. E Morphea-like: sclerotic hyperpigmented plaque on the upper arm, with shiny bound-down skin of the forearm and dorsal hand; note the joint contractures. F Scleroderma-like: the skin is shiny and bound-down with dyspigmentation, hair loss, multiple erosions and ulceration; angiomatous nodules and marked reduction in range of motion of the ankles are also present.
圖 52-4：慢性皮膚移植物抗宿主病的類嗜酸性球性筋膜炎表現。皮膚呈波紋狀外觀與不規則結節質地，指示皮下組織的侵犯。尤其在較早期的水腫期，嗜酸性球增多的存在可能是診斷線索。
Fig. 52.4 Eosinophilic fasciitis-like presentation of chronic cutaneous graft-versus- host disease. A rippled appearance and irregular nodular texture to the skin is indicative of involvement of subcutaneous tissues. Especially in the earlier, edematous phase, the presence of hypereosinophilia may be a clue to the diagnosis.
圖 52-5：慢性移植物抗宿主病的其他皮膚發現。
Fig. 52.5 Additional cutaneous findings in chronic graft-versus-host disease.
圖 52-6：慢性皮膚移植物抗宿主病的口腔生殖器侵犯。A、B 類扁平苔癬：陰莖上扁平頂端的紫色丘疹，以及舌上數個潰瘍，並於上唇紅緣與舌背遠端有蕾絲狀白色圖案。C 外陰嚴重的糜爛性疾病，小陰唇幾近完全吸收，陰蒂包皮的兩唇黏合。外陰前庭亦明顯變窄。B，承蒙 Jean L. Bolognia, MD 提供。
Fig. 52.6 Orogenital involvement in chronic cutaneous graft-versus-host disease.A, B Lichen planus-like: flat-topped violet papules on the penis and several ulcers on the tongue with a lacy white pattern on the upper vermilion lip and the distal dorsal tongue. C Severe erosive disease of the vulva, with nearly total resorption of the labia minora and agglutination of the lips of the clitoral hood. The vulvar introitus is also markedly narrowed. B, Courtesy Jean L. Bolognia, MD.
表 52-2：急性移植物抗宿主病（aGVHD）的臨床分期。
Table 52.2 Clinical staging of acute graft-versus-host disease (aGVHD).
表 52-3：慢性移植物抗宿主病的診斷性黏膜皮膚表現（依據 NIH 共識標準）。其他器官的侵犯見圖 52.2。
Table 52.3 Diagnostic mucocutaneous manifestations of chronic graft- versus-host disease (based on NIH Consensus Criteria). For involvement of other organs, see Fig. 52.2.
表 52-4：慢性移植物抗宿主病（cGVHD）的其他皮膚表現。這些臨床發現被視為非診斷性，即在缺乏進一步檢查或其他器官系統侵犯證據的情況下，不足以確立慢性 GVHD 的診斷。SCLE，亞急性皮膚型紅斑性狼瘡。
Table 52.4 Additional cutaneous manifestations of chronic graft-versus-host disease (cGVHD). These clinical findings are considered non-diagnostic, i.e. insufficient to establish a diagnosis of chronic GVHD without further testing or evidence of other organ system involvement. SCLE, subacute cutaneous lupus erythematosus.