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臨床特徵 (Clinical Features)

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tags皮膚科, graft_versus_host_disease, clinical_features, acute_gvhd, chronic_gvhd, sclerotic_gvhd, lichen_planus_like, nih_consensus_criteria
aliases移植物抗宿主病臨床特徵, 急性 GVHD, 慢性 GVHD

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臨床特徵 (Clinical Features)

急性 GVHD (Acute GVHD)

  • 皮膚表現為麻疹樣疹 (morbilliform exanthem)，初期偏好肢端部位（手足背、手掌、足底、前臂、耳）以及上軀幹。
  • 病灶最常在 HSCT 後 4–6 週出現，即使有預防性免疫抑制治療。
  • 搔癢程度不一；可見以毛囊為中心 (folliculocentric) 的型態。
  • 病人可能有血小板減少，使皮疹呈現出血樣外觀。
  • 其他兩個主要受影響器官系統：
    • 胃腸道：噁心、大量腹瀉、腹痛
    • 肝：膽汁滯留 (cholestasis) > 轉胺酶上升
  • 這些表現連同皮膚受累的體表面積，用於疾病嚴重度的分期與分級（見 Table 52.2）。
  • 第 IV 期急性皮膚疾病：泛發受累併大水泡形成，可導致皮膚剝落，類似毒性表皮壞死症 (toxic epidermal necrolysis)，預示存活可能性極低。所幸此嚴重程度現今罕見。
  • 分級要點：
    • Grade I aGVHD = 皮膚 stage 1 或 2
    • Grade II aGVHD = 皮膚 stage 3
    • Grade I 與 II 皆無顯著肝或腸道受累
    • Grade III 與 IV aGVHD 需有內臟受累

慢性 GVHD (Chronic GVHD)

多器官受累

  • 與 aGVHD 不同，cGVHD 幾乎可在任何器官系統表現。
  • 皮膚與黏膜受累極為常見，但表現與嚴重度變異顯著。
  • 其他常見受累部位：
    • 眼（乾性角膜結膜炎、眼瞼炎、角膜糜爛）
    • 唾液腺（乾燥症候群 sicca syndrome）
    • 肺（阻塞性支氣管炎 bronchiolitis obliterans）
  • 較不常見：食道（狹窄、蹼狀 webs）、肝、胰（外分泌不足）。

時序分類的演變

  • 過去以 HSCT 後發作時間區分 aGVHD 與 cGVHD（≤ 或 >100 天）；但這是有些任意的區分，且較新的 HSCT 療程已改變典型 aGVHD 與 cGVHD 表現的發作時序。
  • 延遲性急性 GVHD (delayed acute GVHD)：急性特徵可首次出現於 day 100 之後。
  • 重疊型 cGVHD (overlap cGVHD)：病人同時具 aGVHD 特徵並符合 cGVHD 診斷標準。
  • NIH Consensus Project 提出以器官專一標準的 cGVHD 分類：
    • 「診斷性 (diagnostic)」標準：足以做出 cGVHD 臨床診斷的皮膚表現（見 Table 52.3）。
    • 「特異性 (distinctive)」標準（如乾癬鱗屑樣病灶、白斑、禿髮）：需排除其他可能病因。

表皮型 cGVHD

  • 最具特徵的表現：網狀分布的粉紅至紫紅色丘疹與斑塊併表面鱗屑，在部分病人類似扁平苔癬 (lichen planus, LP)。
  • 病灶常初期侵犯手足背、前臂與軀幹，但可變得廣泛。
  • 術語提醒：過去「lichenoid」被廣泛用來涵蓋此表現以及所有其他非硬化性 cGVHD 皮疹。鑑於對皮膚 cGVHD 臨床表現廣度的更深理解，並為使用更精確的診斷術語，「lichenoid」應保留作為組織學描述，而非作為 GVHD 表現型的指稱。
  • 除 LP 樣病灶外，亦可發生：乾癬樣斑塊、毛孔性角化樣毛囊性紅斑 (keratosis pilaris-like follicular erythema)、亞急性皮膚型 LE 樣疹、異色症 (poikiloderma)（見 Table 52.4）。
  • 表皮型 cGVHD 受累常留下顯著的型態化色素增加，常呈網狀，並在數月間非常緩慢地消退。

硬化型 cGVHD

  • 如同「lichenoid」，單一「sclerodermoid」稱法不足以描述皮膚與皮下組織硬化表現的全譜。
  • 硬化性受累包括：
    1. 表淺的硬化性苔癬樣 (lichen sclerosus-like) 斑塊
    2. 局部或廣泛的局部硬皮症樣 (morphea-like) 受累
    3. 皮膚的皮下波紋狀 (subcutaneous rippling) 併關節收縮，類似嗜伊紅性筋膜炎 (eosinophilic fasciitis)
  • 硬化性苔癬樣：常表現為上背部光亮、皺縮的灰白色斑塊；可伴毛囊阻塞。
  • 局部硬皮症樣 (morpheaform)：硬化區可發生於身體任何處，但常侷限於先前皮膚傷害部位（如導管置放處）以及摩擦區（如腰帶處）。幼童的尿布區可為最初受累部位。
  • 與系統性硬化症的重要對照：cGVHD 罕伴指端硬化 (sclerodactyly)、緊縮面容 (pinched facies) 或 Raynaud 現象。
  • 深部皮下組織與筋膜纖維化：可表現為關節活動度隱晦喪失，或非特異性肌痛與抽筋。上方皮膚可有輕微波紋狀外觀，深部觸診可察覺堅實的結節狀質地。
  • 溝槽徵 (groove sign)：筋膜受累部位內的線狀凹陷，標示血管結構或筋膜束的行進路徑。
  • 長期纖維化可致皮膚潰瘍（特別是腿部與摩擦面），以及良性血管瘤樣結節 (angiomatous nodules) 增生。

白斑 (Vitiligo)

  • 可發生於受 cGVHD 影響的皮膚，也可在未受累皮膚。
  • 發生於 1%–2% 曾接受 HSCT 的病人，以及約 5% 的 cGVHD 病人。
  • 白斑的出現應提醒臨床醫師檢查是否有其他 cGVHD 的證據。

黏膜受累

  • 口腔：類似 LP，非附著性黏膜上有蕾絲狀白色斑塊、潰瘍、牙齦炎。唇炎 (cheilitis) 亦為常見表現；黏液囊腫 (mucoceles) 的形成為額外的臨床發現。
  • 女性生殖器：自紅斑與裂隙到小陰唇吸收與融合，可發生於高達 50% 的女性病人。燒灼感、搔癢、性交疼痛的症狀常見。陰道疤痕化可致陰道腔縮短與變窄，並使月經中婦女有陰道積血 (hematocolpos) 的風險。
  • 男性生殖器受累較不常見，但包括陰莖頭包皮炎 (balanoposthitis) 與扁平苔癬樣病灶；部分病人可發生包莖 (phimosis)。

指甲與其他皮膚發現

  • 指甲變化：自薄脆的指甲併遠端裂開，到背側翼狀甲 (dorsal pterygium) 與無甲症 (anonychia)。
  • 兒童的指甲失養（特別是背側翼狀甲）已與肺部 cGVHD 相關。
  • 其他皮膚發現：臉部乳突 (facial milia)、圓禿 (alopecia areata)、血管瘤樣結節、疤痕性禿髮、皮膚鈣質沉積症。
  • 後三者見於硬化型疾病病人；皮膚鈣質沉積症可能促成活動度下降。


圖 52-1：急性皮膚移植物抗宿主病的臨床譜。A Stage I——異體骨髓移植後 6 週女性上胸與頸部散在且融合的小型粉紅色丘疹。B、C Stage II——異體骨髓移植後 4 週手背粉紅色斑疹與丘疹正在融合；以及肝移植受者腹部廣泛的粉紫色斑疹與丘疹。D Stage III——瀰漫紅斑併脫屑，但無大水泡形成。E Stage IV——異體骨髓移植後接受捐贈者淋巴球輸注 (DLI) 病人的廣泛大水泡與表皮壞死；注意與毒性表皮壞死症的相似性。


圖 52-3：慢性皮膚移植物抗宿主病的臨床譜。A 扁平苔癬樣：薄的粉紫色丘疹與斑塊併鱗屑，混雜發炎後色素增加。B 硬化性苔癬樣：中背部多發灰白色薄斑塊，有明顯皺縮。C、D 局部硬皮症樣：光亮、色素增加的硬化斑塊自乳房延伸至側軀幹以及腰帶區；後者是此型 cGVHD 常見的受累部位。E 局部硬皮症樣：上臂硬化色素增加斑塊，前臂與手背皮膚光亮緊縛；注意關節收縮。F 硬皮症樣：皮膚光亮緊縛併色素異常、毛髮脫落、多發糜爛與潰瘍；亦有血管瘤樣結節與踝關節活動度明顯下降。


圖 52-4：慢性皮膚移植物抗宿主病的嗜伊紅性筋膜炎樣表現。皮膚呈波紋狀外觀與不規則結節狀質地，表示皮下組織受累。特別在較早的水腫期，高嗜伊紅性白血球症的存在可為診斷線索。


圖 52-6：慢性皮膚移植物抗宿主病的口腔生殖器受累。A、B 扁平苔癬樣：陰莖上平頂紫色丘疹；舌上數個潰瘍，上唇紅唇與遠端舌背呈蕾絲狀白色型態。C 外陰嚴重糜爛性疾病，小陰唇幾近完全吸收，陰莖頭（陰蒂）帽的唇緣沾黏。陰道口亦明顯變窄。


表 52-2：急性移植物抗宿主病 (aGVHD) 的臨床分期。


表 52-3：慢性移植物抗宿主病的診斷性黏膜皮膚表現（依 NIH Consensus Criteria）。


表 52-4：慢性移植物抗宿主病 (cGVHD) 的其他皮膚表現。這些臨床發現被視為非診斷性，即在無進一步檢查或其他器官系統受累證據時，不足以確立慢性 GVHD 的診斷。SCLE：亞急性皮膚型紅斑性狼瘡。